肝细胞癌

原发性肝细胞癌的诊断及介入治疗

1．原发性肝细胞癌的CT诊断：

由于肝脏是双重供血器官,肝动脉占20%~

30%,门静脉占70%~80%"而肝细胞癌多主要由肝

动脉供血并且大多为多血供型,因此在增强早期即动脉期,肝细胞癌的CT值迅速上升超过肝实质,而出现高密度增强的表现,随后很快开始下降，在门静脉期肝实质的增强达到峰值,此时肝细胞癌与肝实质的密度差最大,呈低密度。故肝细胞癌多在动脉期表现为显著增强呈高密度或等密度,而门静脉期和延迟期则呈低密度。

2．鉴别诊断

血管瘤:3cm以上的血管瘤CT表现一般很

典型:平扫呈低密度,增强病灶的密度逐步减

退,等密度充填的时间大于3分钟,早期病灶边缘

呈高密度强化,增强区域进行性向病灶中央扩散,

延迟扫描病灶呈等密度充填。个别疑难病例可补

充作核素血池扫描。足量造影剂团注加上/三快一

慢技术,特别是改良法同层动态CT,对小血管瘤的

诊断很有帮助。

转移性肝癌:转移瘤多为乏血供,增强无明

显强化。少数病例为富血供者,但由于其多数为门

脉供血,因此动脉期很少见强化改变。门脉期表现

为周边强化,中心不强化,即牛眼征。

胆管细胞癌:在原发性肝癌中占5%~20%。

术前和肝细胞癌明确区分有一定困难,以下为鉴别

要点:该病为女性多见,AFP阳性率不足20%,且密

度较低,肿瘤少血供,做增强扫描动脉期强化不及肝

细胞癌,常伴有肝内胆管扩张和黄疸,而肝内占位效

应可明显或不明显,很少侵犯门脉系统。

肝脓肿:肝脓肿CT表现为低密度占位,其

中心区域CT值略高,可为等密度,多为椭圆形

或卵圆形,巨大脓肿的腔形态不规则。病灶边缘

多不清楚，脓肿周围往往出现不同密度的环形

带,称/环征或/靶征,可以是单环、双环甚至三环。

多房脓肿显示房内单个或多个隔,部分病灶内可

见气体。脓肿早期表现为肝内实质性占位,如不结

合病史和仔细分析CT表现,可能误诊为肝癌"

肝硬化结节:单个或多个肝硬化结节与肝癌。

结节很难区分肝硬化结节缺乏动脉血供,若团注

动态增强扫描,病灶无强化；如仅轻度强化或血管造影见轻度染色则很难作出判断CT增强扫描对结

节良恶性判断及肝癌结节鉴别有一定帮助在平

扫图上肝硬化再生结节较正常组织密度稍高。注

射造影剂后,结节强化不明显,或不及正常肝组织在

增强图像上反而成为低密度,或两者趋向一致。

门脉内见不到癌栓形成,而在弥漫性肝癌!门脉癌栓

的发生率几乎是百分之百。

CT在HCC中的诊断价值:绝大多数的HCC在

平扫加增强上呈典型CT表现,HCC定性诊断主要

依靠增强后动态变化特点：CT横断面图像具有良

好的密度分辨率,可以准确定性,发现病灶,显示病

变大小、形态、数目及和周围脏器关系。还可测得病

变内CT值衰减系数,是一种无创性的检查。目前

被认为是鉴别肝脏良、恶性肿瘤的最有效方法之一。

3．原发性肝细胞癌的介入治疗

肝脏受肝动脉与门静脉双重血液供应,正常肝脏的血

液供应25%~30%来自肝动脉,70%~75%来自门静脉,

而肝癌的血供90%~99%来自肝动脉,门静脉仅参与肿瘤

周边及包膜等处的少量血供。肝脏具有良好的代偿功能,

肝动脉栓塞后易形成侧支循环,正常肝组织的血液供应不

受多大影响,不会导致明显的肝功能障碍。肝脏的这一生

理学特点及肝癌的血液供应基础为肝癌的放射介入治疗提

供了理论依据。

肝动脉插管栓塞化学治疗研究表明:肝癌患者肝动

肝癌的放射介入肝动脉插管化学治疗的疗效远优于全身化学治疗,这是因为: 抗癌药物杀伤癌细胞的效果取决于药物有效浓度与持续

时间的乘积,药物浓度增加1倍,杀伤癌细胞效价可提高

10~100倍;灌注药物浓度的提高与被灌注动脉的分流

紧密相关,超选择插管化学治疗可提高血药浓度25倍;

动脉用药剂量可大于全身化学治疗的数倍,且毒性明显降

低，但单纯肝动脉灌注化学治疗由于药物与病灶接触的时

间短,疗效差,只适用于肝功能较差!腹水,门静脉腔

静脉癌栓及肿瘤占据正常肝组织超过70%等病情较重的患

者肝动脉插管栓塞化学治疗是肝癌非手术治疗方法的首

选,主要适用于以右叶为主的多发病灶及术后复发病例。

经放射介入治疗后肿瘤明显缩小的肝癌应争取行期手术

切除,使患者获得根治的机会,且期切除的远期疗效远

优于期姑息性切除"肝癌根治性切除术后采用积极的辅

助治疗预防复发是提高肝癌疗效的重要手段,肝动脉插管

栓塞化学治疗可清除肝内残存的癌细胞,降低术后复发率。

对于姑息性切除术后残癌或根治性切除术后复发的病例行

肝动脉插管栓塞化学治疗予以全量化学治疗,并根据肿瘤

的大小和数目予以足量碘油栓塞,必要时加用明胶海绵栓

塞,可明显提高患者生存质量,减轻痛苦和延长生命。肝

动脉插管栓塞化学治疗具有以下作用:阻断肿瘤的血供,

逐渐释放抗癌药物,使肿瘤区药物浓度高,维持时间长,

瘤体因缺血坏死而缩小,以便期手术切除。提高局部

化学治疗药物浓度,增强抗肿瘤效应,减轻毒副反应，

控制肿瘤所致的出血，缓解肿瘤所致的顽固性疼痛。肝动脉插管栓塞化学治疗常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵近年来,不锈钢圈!带药微球，放射性微球等也已应用于临床,但单纯肝动脉插管栓塞化学治疗不能完全阻断肿瘤周边的门静脉的血供,疗效仍不令人满意。