病案基础管理

• 有些特殊的字，容易导致重码的，比如“国字框” 和“冂”等，有些字典作了调整，规定下两角取 号时取将外框剔除后的笔画，比如： 国：60103 • 口诀：
– 横一垂二三点捺，叉四插五方框六，七角八八九是小， 点下有横变零头。
汉语拼音与四角号码法合用的编制 方法
• (1)编制方法
– 1)对汉语拼音的要求；只编姓名中每个字汉语 拼音的第1个字母。 – 2)对四角号码的要求：只编姓名中每个字上方 两角的码或下方两角的码。 – 3)在姓名每个字的上方，同时标出汉语拼音字 母和四角号码中的两个码。
– (2)在尾号归档中， 每一级号都有100个 号码。范围从00～ 99。 – (3)归档时将尾号一 样的放在一起，再 将中间号一样的挑 出来，按查找号顺 序大小排列(图3-1)。
• 尾号归档的优点：
– (1)新建的病案可均匀地分布在100个尾号内。 – (2)每100个新病案号只有一个病案排列归档在同一个一 级号(尾号)中。 – (3)免除归档区域内工作人员拥挤的状况。 – (4)负责病案归档的工作人员分工明确、责任心强。 – (5)工作人员的工作量分配较均匀。 – (6)当加入新病案后排列拥挤时，可以将非活动性病案 从每一尾号组内取出，避免大面积倒架、挪动病案。 – (7)使用尾号归档法减少了病案错放的机会。 – (8)使用尾号归档法提高了归档速度。
• (2)排列方法
– 1)姓的排列：①首先按姓的第1个拼音字母排列，将拼 写相同的字母排在一起，字母相同姓不同时按四号码 由小到大的顺序排列；②拼写字母不同的姓，接字母 的顺序排列。 – 2)名字的排列：①在拼写字母相同的姓后面，按第2个 字的拼音字母顺序排列；②如果名字的第2个字母也相 同，再按第3个字母顺序排列；③如果名字得字母均相 同，按第2个字的四角号码顺序排列，若仍相同再接第 3个字的四角号码顺序排列。 – 3)汉语拼音的声调排列：如果姓名3个字的汉语拼音及 四角号码均相同，可再按汉语拼音的声调符号排列姓 名的前后顺序。
• 1.取角顺序：每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4）右下角的次 序取四个角的号码。
– 举例：端先取左上角0，其次取右上角2再取左下角1，最后取右下角2，端=0212。
• 2.取角方法： • （1）、一笔可以分角取号。
• 例：“以”左边是一笔，上取为2，下取为7。
– （2）、一笔的上下两段和别笔构成两种笔形的，分两角取号。
五、病人姓名索引卡的一般排列规 则
• 1．使用规定
– 只有被授权的工作人员可以排列和使用病人姓名索引卡。
• 2．连续编排
– 不要将其按年度分开。
• 3．规范检索
– 在使用病人姓名索引时，最好不要将其从索引存储器中取出。如 果必须取出，应有一个不同颜色的替代卡插到原来的位置上，以 便快速、准确地归档原卡片。
• 4、支持某些统计研究
– 可为某一目的的统计提供数据，如人口统计、流行病 学统计等。
三、建立病人姓名索引的流程
• 1、病人信息的采集
– 审核
• 2、核对病人身份证明资料
– 查重
• 3、填写病人姓名索引卡
– 建立索引卡(手工操作)，并录入数据库中。
• 4、病人姓名索引的保存
– 编排储存
四、病人姓名索引的排列方法
• 3.附号：
– （1）、四角号码字较多时，再取靠近右下角（第四角）上方一个笔形作“附号”， 如果这一笔形已被右上角用过，则作0。 – （2）、四角和“附号”相同的字，照各字所含横笔数目，顺序排列。
• 如：
– “如“：左上为叉=4，右上为口=6，左下为叉=4，右下为口但已被右上所用=0， 所以“如”的四角号码为4640
• 例：“水”左边，上取1，下取9。
– （3）、下角笔形偏在一角的，按实际位置取号，缺角作0。
• 例：“妒”右下角缺，取为0。
– （4）、凡外围是“口、门（门）”的三类字，左右两下角改取里面的笔形。
• 例：田=6040。
– （5）、一个笔形，前角已经用过，后角作0。
• 例：“王”左上角为一横，取1，右上角因为前面已经用过，所以取0。
• 3、Leabharlann Baidu号切口病案排列归档法
– 不少地区和单位的门诊医疗记录采用门诊病案 卡片，在归档排列方法上使用了尾号的排列归 档管理方法。 – 此种方法适用于门诊病人较多的医院和采用两 号分开归档的病案管理，突出优点在于较其他 归档方法快速、简便。
• 4．核对检查病人姓名索引的初次编排
– 索引初次编排时，排列人员应将一个不同颜色或稍大于索引卡的 卡片作为检查卡放在每张索引卡片的后面，或将索引卡片竖着排 放；待检查员或审查员在核查完每张姓名索引卡片的正确排列后， 再将检查卡取出或将竖着排放的病人姓名索引卡放好。
• 5．索引卡信息的变更
– 再次就诊或住院的病人姓名发生变化时，应将 病人更改姓名的有效文件归人病案内存档，同 时在原病人姓名索引卡上注明更改的姓名并用 括号标记；还应按更改后的姓名建立一个新的 姓名索引卡并用括号表明其原名；与原索引卡 相互参照，将原卡片记录的内容填人新卡片内； 找出病案将原用名括起，写上更改后的姓名， 切忌将原用名涂抹掉。
(三)按号码排列归档(straight numberical filing system)
• 1 、数字顺序归档
– 以数字顺序号排列归档的方法是：直接将病案按数字 自然顺序排列归档。采用此方法归档可反映痛案建立 的时间顺序。 – 顺序归档法的优点：易于掌握、简单易行，易于从储 存架上检索号码连续的病案。 – 顺序归挡法的缺点：
这个排列系统是将26个英文字母除元音字母a，e，i，o，u 和辅音字母w，h，Y不编码外，其余的字母中，将b、e、d、 l、m、r等6个字母分别编号为1、2、3、4、5、6，其他字 母作为这6个字母的相等字母，然后将病人姓名接照一定的 编码规则给予编码后，再进行排列。 语音索引系统适宜于计算机识别。
– 在建立医院信息系统时，它将是最基础，也是 应当首先考虑建立的索引。 – 应当尽量使用计算机管理病人姓名索引。
一、病入姓名索引的内容
• • • • • • • (1)病人的姓名(包括曾用名)。 (2)病人的联系地址(包括工作及家庭住址)。 (3)病案号。 (4)病人的身份证号。 (5)病人的出生日期(年、月、日) 。 (6)国籍、民族、籍贯、职业。 (7)其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未 成年人父母亲的姓名等。 • (8)可附加的资料
• 国外病人姓名索引的排列方法
– 1、字母顺序排列法
• 病人姓名索引的排列方式与一般词典中的字母排列顺序相同。
– 2．语音顺序排列法
• 语音顺序排列法即接语音发音的顺序排列。采用这一方法排列 病人姓名索引，关键在于正确的发音。
– 3．语音索引系统
• 语音索引系统适宜于计算机操作系统运用。
– 上述3种方法适合于有外宾医疗任务的医院使用。
• (三)计算机系统病案号码的控制 • (四)号码的分派时间 • (五)号码类型的影响
五、病案管理系统
• (一)病案集中管理
– 1．一号集中制 – 2．两号集中制 – 3．一号分开制 – 4．两号分开制
• (二)病案分散管理 • (三)特殊病案的管理
第三节病案的归档
• 病案的归挡就是根据病案的标志(号码)，将病案接一定的 顺序收集、系统排列、上架，以便能快速、容易地查阅和 检索病案。 • 病案归档系统是病案排列归档的系统性管理方法。 • 归档方法如下：
一、病案编号系统
• 系列编号(serial numbering)
– 一次一号
• 单一编号(unit numbering}
– 一人一号
• 系列单一编号(serial unit numbering)
– 多次多号，但归于一上位号
二、病案编号的类型
• （一）直接数字顺序编号 • （二） 其他编号类型
– 字母数字编号 – 关系编号 – 社会安全编号 – 家庭编号 – 冠年编号
• 6．掌握索引建立流程
– 要保证每位病人都有一张姓名索引卡。
• 7．查重处理
– 在排放病人姓名索引时，要注意发现有无重复 者，处理重复者的方法是去新留旧，并立即合 并(注意将重复的病案合并)。
第二节病案的编号
• 病案号是病案的唯一标志。 • ID AND MRN
– ID是英文identity的缩写，是身份标志号码的意 思，在医疗信息管理中就是一个序列号，也叫 账号。 – 病案号(medical record number ,MRN)是根据 病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规 则的病人身份识别码。 – 病案号也是一种ID。
– 住院和初诊科别、出院日期、治疗结果(出院或死亡) – 有些国家还要记录负责医师的姓名及病人母亲的未婚 姓名。
二、病人姓名索引的应用
• 1、查找病案
• 2、支持医院信息系统主索引
– 识别病案 – 识别病人 – 联系病人所有的资料
• 3、支持病人随诊
– 病人的个人信息和住址使医师可以与病人保持联系， 获得病人出院后的信息。
• (1)容易出现归档错误。 • (2)容易照抄已写错或读错的号码，如将1写成7。 • (3)容易将号码上的数字换位，如病案号码是l94383，但按 193483归档。 • (4)由于最大的号码代表的是最新发展的病案，因此就会使大 部分近期使用频繁的病案集中在病案库房某一区段归档。 • (5)不利于病案人员的归档工作分派。
• 国内曾使用过的索引方法有：
– 偏旁部首法、笔画法、五笔检字法、四角号码 法、罗马拼音法、注音字母法、汉语拼音法、 四角号码与汉语拼音合用的编编排等。 – 汉语拼音法 – 四角号码法 – 四角号码与汉语拼音合用的编编排
– 四角号码，汉语词典常用检字方法之一，用最多5个 阿拉伯数字来对汉字进行归类。 – 四角号码检字法由王云五发明，他在1925年5月著 《号码检字法》并由商务印书馆出版。 – 四角号码把每个字分成四个角，每个角确定一个号码， 再把所有的字按着四个号码组成的四位数的大小顺序 排列。 – 把汉字笔形分为十类——头、横、垂、点、叉、插、 方、角、八、小，再分别用数字0～9表示。 – 每个字四个角的笔形按其位置左上、右上、左下、右 下的顺序取号。 – 查字时，按四位号码大小查找该字。
– – – – (一)按姓名排列归档(name Chinese characters filing system) (二)按户口集中存放归档(family numberical filing system) (三)按号码排列归档(straight numberical filing system) (四)病案号的色标编码归档
• 2 、尾号归档
– 为了改进检索和归档的效率，用其他方法取代 了直接顺序归档法。 – 尾号归档有两种：
• 尾号归档法 • 中间号归档法
• 尾号归档方法(terminal digit filing system)：
– (1)将6位数的号码分为3部分，第一部分位于号 码的右边的最后2个数字，称为一级号(也称为 尾号)；第二部分位于号码的中间2个数字，称 为二级号(也称为中间号)；第三部分位于号码 的最左边2个数字，称为三级号(也称为查找号)。
病案基础管理
第一节病人姓名索引
• 索引是加速资料检索的方法。 • 通常索引需要将资料归纳成类、列成目录， 并按特定的标记和一定顺序排列。 • 病案哪些信息可以制成索引？
• 病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的 索引，通过它可以链接所有的医疗信息， 因此被称为病人主索引(Patient master index，PMI)。
• 4.取角时应注意几点：（1）、角形有两单笔或 一单笔一复笔的，不论高低，一律取最左或最右 的笔形。（2）、有两复笔可取的，在上角取较 高的的复笔，在下取较低的复笔。（3）、当中 起笔的撇，下角有他笔的，取他笔作下角，但左 边起笔的撇，取撇笔作角。
– 例子：“ 如”：左上为叉=4，右上为口=6，左下为 叉=4，右下为口但已被右上所用=0，所以“如”的 四角号码为4640
三、病案编号的分派
• (一)集中分派
– 病案科集中分派
• (二)分散分派
– 若干个登记处同时发放
四、号码分派的控制
• (一)门诊病案号码的控制
– 1．专人掌握 – 2．查重制度 – 3．核对制度
• (二)住院病案号码的控制
– – – – 1．病案科专人掌控 2．逐一核对病案号 3．填写病案号码 4．科室密切合作