安徽2015版病历书写规范培训ppt

１ 、首次病程记录是指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第１次病程记录。
２ 、书写首次病程记录应在患者入院后８小时内完成，急 诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后６小时内据实补记， 并注明抢救完成时间及补记时间。 ３ 、首次病程记录需另页书写，书写时首先注明书写记录 日期和时间，同行居中位置标明“首次病程记录”。 ４ 、首次病程记录包括以下内容： （１）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程， 阐述诊断依据；对诊断不明的需写出鉴别疾病名 称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治 疗中的难点进行分析讨论。 （ 3 ）诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检 查及治疗措施。
请注意！ 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步 诊治措施进行分析。对临床医师提出了新要求，而且必需 在患者入院8小时内完成是对接诊医师的考验。 再就是第三项诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排， 使少数接诊医师不能在诊疗计划中再像过去那样写出“完 善相关检查……等”了。
第三节
上级医师查房记录
一、上级医师查房记录书写要求 上级医师查房记录是指上级医师在查房时对 患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效 的分析及下一步诊疗意见的记录，应在查房后及 时完成。 上级医师查房记录应该遵循以下基本原则和要求： １、书写上级医师查房记录时，应在记录日 期和时间后注明哪一级医师查房。电子病历直接 注明并打印。
安徽省《病历书写规范》解读
第三章 各种记录书写要求与格式
2015年7月
第一节
各种记录书写、修改的基本要求：
１、记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应 注明至分钟。
２ 、各种记录开始皆应顶格书写，书写结束时应在 下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。 ３ 、书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、 重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通 顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超 过格线。在书写过程中，若出现错字、错句，应 在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、 胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
二、交（接）班记录书写格式 （一）交班记录书写格式 年 月 日 时 分 交班记录 入院时间： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 交班注意事项： 医师签名：
（二）接班记录书写格式 年 月 日 时 分 入院时间： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 目前情况： 接班诊疗计划：
第六节
交（接）班记录
一、交（接）班记录书写要求 １ 、交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更 之际，交班医师和接班医师分别对患者的病情及 诊疗情况进行简要总结的记录。 ２ 、交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交 班记录书写，但需在横行中位置标明“交班记录” 或“接班记录”字样。
３ 、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成， 内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过， 目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名 等。交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情 及诊疗经过，以供接班医师了解情况，便于诊疗 工作的连续进行。
２、主治医师首次查房记录应于患者入院４８小时 内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对 病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析 和诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗 情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、对病情的分析和诊疗意见等。 ３ 、科主任或具有副主任医师以上专业技术任 职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对 疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任医师 以上专业技术任职资格医师应加强查房。

注：与卫生部2010年版<病历书写规范>有二点不同：

1、新版规定，紧接病程记录书写，不另立专页。 而2010年版没有明确。

2、 2010年版明确交（接）班记录、转科记录可 代替阶段小结。新版没有规定。
二、阶段小结记录书写格式 年 月 日 时 阶段小结 入院日期： 小结日期： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 目前情况： 诊疗计划： 医师签名：
二、转科记录书写格式 （一）转出记录书写格式 年 月 日 时 分 入院日期： 入院诊断： 入院情况： 诊疗经过： 目前情况： 转科目的及注意事项：
转科记录 转科日期： 转科诊断：
医师签名：
（二）转入记录的书写格式 年 月 日 时 分 入科记录 转入日期： 入院日期：
入院诊断：
入院及目前情况：
入科诊断：
５、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简 单重复入院记录内容？抓住要点，有分析、有见 解，充分反映经治医师临床思维活动的情况。 （二）首次病程记录书写格式 年 月 日 时 分 首次病程记录 病例特点：
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：
诊疗计划： 医师签名：
二、日常病程记录 （一）日常病程记录内容要求 １、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经 常性、连续性记录。
的患者，至少３天记录１次病程记录。会诊当天、输 血当天、出院前１天或当天应有病程记录。 ５、日常病程记录内容： （１）包括患者自觉症状、情绪、心理状态，饮食、睡 眠、大小便等情况。 （２）病情变化，症状、体征的变化，分析发生变化的 原因。 （３）对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依 据。 （４）重要的辅助检查结果及临床意义。 （５）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。 （６）记录各种诊疗操作的详细过程，详见第九节。 （７）记录使用抗生素的指征、种类及用量。
４ 、接班记录应当由接班医师于接班后２４小时 内完成，内容包括入院日期、接班日期、患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过，目前情况，目前诊断、接班诊疗计划、 医师签名等。接班记录在复习病史和有关资料的 基础上，重点询问相关病史和体格检查，着重书 写病情变化及后续的诊断、治疗的具体计划和注 意事项，内容力求简明扼要，避免过多重复。
２、由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、 试用期医师及执业助理医师书写，但必须有上级医 师及时做必要的修改、补充并签名。 ３、书写时，首先标明记录日期和时间，另起１行记 录具体内容。
４、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少１次，记录时间应具体到分钟。对
病重患者，至少２天记录１次病程记录。对病情稳定
接班记录
医师签名：
第七节
转科记录
一、转科记录书写要求
１ 、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转 入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转 入记录。 ２ 、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书 写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室 医师于患者转入后２４小时内完成。 ３ 、转科记录不需另页书写，仅需在横行居中位置 标明“转出记录”或“转入记录”字样。
抢救记录 医师签名：
第五节
阶段小Байду номын сангаас记录
一、阶段小结记录书写要求
１ 、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师 每个月所做的病情及诊疗情况总结。
２ 、阶段小结紧接病程记录，不另立专页，在横行 居中位置标明“阶段小结”。 ３ 、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊治经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、 医师签名等。
（８）重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医师 姓名及职称。 （９）输血或使用血液制品情况，包括输血指征、 输血种类、输血量、有无输血反应等。 （１０）医师查房意见、会诊意见及执行情况等。 （１１）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。 ６、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自 特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。 应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情 有预见，诊疗有计划。电子病历避免复制粘贴， 重复记录相同内容。
４ 、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽 量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继 观病情”等无实质性内容的记录。上级医师的查 房记录必须由查房医师本人审阅签名。
二、上级医师查房记录书写格式 年 月 日 时 分 随 主任／副主任／ 主治医师查房 上级医师查房内容记录： 医师签名：查房医师／记录 医师
４ 、实习、进修、试用期医师及执业助理医师书写 的各项记录，应由在本医疗机构合法执业的执业 医师审阅、修改并签名。修改签名一律用红墨水 笔，审查修改应保持原记录清晰可辨，并在签名 的右下角注明修改时间。修改时间应在72小时内 完成。
５ 、因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应 在抢救结束后６小时内据实补记，并注明抢救完 成时间及补记时间。 ６ 、经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的 各级医师。
第四节
抢救记录
一、抢救记录书写要求 １ 、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值 班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢 救危重患者应报告上级医师。 抢救现场由上级医师或年资较高的医师负责组织 及指挥工作。 ２ 、抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时医 师书写的记录。 ３ 、抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。抢 救记录标题居中，左边注明年、月、日、时、分。
第二节
病程记录
病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。内容包括患者病情变化、重要的辅 助检查及临床意义、上级医师查房意见、会诊意 见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效 果、医嘱更改及理由、向患者或其近亲属告知的 重要事项等。 一、首次病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录书写要求
４ 、转科记录内容包括患者姓名、性别、年龄、 入院日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊 断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转 科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 ５ 、转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病 情和治疗及转科时需注意事项。患者转科后尚需 继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防止 转科之际发生病情突变或治疗脱节。