胃癌住院病历模板【推荐】
胃癌伴出血病例模版
1. 实验室检查
血常规：Hb（ ）g/L，PLT（ ）×10^9/L
凝血功能：APTT（ ）s，PT（ ）s
肝肾功能：ALT（ ）U/L，Scr（ ）umol/L
肿瘤标志物：CEA（ ）ng/ml，CA19-9（ ）U/ml
2. 影像学检查
腹部CT：胃窦部占位病变，侵犯邻近器官
胃肠镜：胃窦部溃疡病变，见不规则溃疡面，局部出血
四、诊断评估
1. 临床诊断：胃癌伴溃疡出血
2. 分期：T3N0M0，ⅡA期
五、治疗经过
1. 治疗方案：胃镜下止血术，术后联合化疗
2. 术后并发症：术后感染，经积极处理后好转
3. 化疗方案：奥沙利铂+曲妥珠单抗
4. 化疗不良反应：发热、恶心、腹泻，积极对症处理
六、出院指导
1. 饮食调理：少食多餐，不辛辣刺激食物
以上是患者的出院病历模板，希望能为临床工作提供参考，也希望患者能够在出院后做好自我管理，配合医生的治疗及随访工作，祝患者早日康复！
2. 定期复查：每月定期复查肿瘤标记物及影像学检查
3. 药物使用：定时服用抗生素、胃黏膜保护剂及其他治疗药物
4. 注意事项：避免吸烟饮酒，保持情绪稳定，避免过度劳累
七、随访计划
1. 出院后第一周电话随访
2. 术后1个月门诊随访
3. 术后3个月及6个月复查一次腹部CT
4. 定期随访至术后5年，密切观察病情变化
胃癌伴出血病例模版
患者姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
家庭住址：
入院日期：
出院日期：
一、主诉及病史
患者主诉：腹痛、恶心、呕血
既往史：高血压、胃溃疡
个人史：吸烟史、饮酒史
胃癌术后病例报告模板
胃癌术后病例报告模板
胃癌术后病例报告模板
一、患者基本情况
姓名：XXXX
性别：男/女
年龄：XX岁
住院号：XXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
二、临床资料
1. 主要症状及体征
（根据患者的描述，详细记录患者主要症状和体征）
2. 辅助检查结果
（根据患者的辅助检查结果，包括影像学检查、实验室检查、病理结果等进行详细记录）
三、诊断与手术
1. 临床诊断
（根据患者的临床症状、体征和辅助检查结果得出的临床诊断）
2. 手术方式
（记录患者进行的手术方式，如胃癌根治术、胃大部切除术等）
3. 手术时间及术中并发症
（记录手术的具体时间和术中并发症的发生情况）
四、术后治疗与护理
1. 术后病理结果
（记录患者的病理结果，包括肿瘤病理类型、淋巴结转移情况等）
2. 术后辅助治疗
（记录患者术后是否接受放疗、化疗等辅助治疗，治疗方案和疗效评估）
3. 术后并发症与护理措施
（记录术后并发症的发生情况，如吻合口瘘、胃排空障碍等，并给出相应的护理措施）
五、出院情况
（记录患者出院时的情况，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及患者自觉症状的变化，是否需要继续随访）
六、讨论与结论
（对患者的病情做出讨论和结论，包括手术效果、术后恢复情况、是否需要进一步治疗等）
七、随访计划
（根据患者的病情，制定相应的随访计划，包括复查时间、检查项目等）
以上是胃癌术后病例报告的模板，可以根据具体情况进行具体填写。
胃癌病历书写范文
胃癌病历书写范文1. 胃癌的病历怎样填写患者xx，男，xx岁，于20xx年x月因急剧腹痛，在当地急诊住院诊断为急腹症，胃穿孔即刻行剖腹检查，打开后发觉属于胃癌晚期，已广泛集中无法行根治性切除，仅对穿孔行修复术。
术中预备导管一根通到体外，已预备今后不能由口腔进食时，由此导管注入流食，术后告知家属愈后特别不好，生存期约2个月左右时间。
患者在当地拆线出院后，抱着最终一线盼望辗转来到北京。
在京城各大医院求治，对其诊断均全都认为属于胃癌晚期并胰腺及腹腔淋巴结广泛转移，已不行能再行手术切除，西医均建议其行放化疗，但效果难以确定，毒副作用是确定存在的。
经其本人及家属慎重考虑（因其在公司还有很多未尽事宜）最终打算暂缓放化疗，先选择西医中药做最终一搏初诊：动则气喘汗下，体倦明显，腰不能直面色惨白无血色，舌质淡白苔灰腻，脉沉而无力（关脉尤甚）细数，证属气虚血亏瘀毒互结，脾肾不足。
治则：补气养血，化瘀解毒，健脾和胃，健脾补肾。
方药：抗癌平丸1g/次，3次/日，西黄丸一次3g，一日2次，及富硒灵芝孢子粉胶囊一次5粒，一日2次，汤剂应用四君子汤加减及当归补血汤加减，水煎服连服一个月。
二诊：服上药一个月，患者来诉：便溏消逝，腹部憋胀明显缓解，纳可少汗，体力较前恢复腰可伸直，行如常人，已能自行驾车处理公司事务，面有红色，苔白腻，脉细有力患者信念大增，成药连续巩固医治，汤剂略作调整，连续服用。
三诊：服药两个月后诉：体重添加食欲增加，患病后食之无味犹如嚼蜡的感觉消逝，有饥饿感，身体有了活力，经服药三个月后病情仍稳定，无明显进展现仍在医治中。
2. 慢性胃炎病历填写科别：消化科主诉：有时反胃，盲目畏寒现病史（发病时间。
次要症状。
伴随症状。
诊治经过）：苔薄、脉细、舌淡、纳少、夜寐不佳既往史：体格检查（阳性体征和必要的阴性体征）：帮助检查结果：胃镜诊断慢性胃炎伴胆汁反流初步诊断：慢性胃炎伴胆汁反流医治看法：疏肝养胃兼以养血当归10g 白芍15g 柴胡5g 法半夏6g 茯苓12g 薄荷5g合欢皮10g 炒谷麦芽15g 金钱草15g 炒楂曲12g3. 女孩19岁慢性胃炎写病历报告要怎样写病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
胃癌护理病历
护理病历床号：41 姓名:谢荣仙住院号：1465107 诊断：胃印戒细胞癌简要病史：患者自诉今年4月份在我院行胃镜和病检确诊“胃角印戒细胞癌”，当时在我科住院期间行腹部CT检查提示“腹腔多出淋巴结转移”。
考虑印戒细胞癌恶性程度高，已有腹腔转移，估计不能行根治性切除。
与患者及家属沟通后，予“氟尿嘧啶(d1-d4)+顺铂(d1)方案”化疗一次后出院。
现为化疗后一月，为行复查及再次治疗，于今日到我院门诊就诊，门诊以“胃印戒细胞癌”收住院。
近期进食过多后感腹胀，有阵发性左上腹疼痛，夜间明显，伴腰背部牵涉痛，可耐受，无明显恶心、呕吐、便秘、黑便，无发热、黄疸等伴随症状，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
实验室检查：1.X线2.CT3.内镜检查4.B超病因病理及发病机制：1.地域环境2.饮食因素是胃癌发生的最主要原因。
3.幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素之一。
4.癌前疾病和癌前病变胃的癌前疾病包括胃息肉尤其是多发性息肉、胃溃疡，慢性萎缩性胃炎等。
5.遗传因素胃癌有明显的家族倾向。
护理诊断：1.疼痛：腹痛与癌肿浸润脏器牵拉神经引发疼痛有关。
2.营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关。
3.焦虑/恐惧与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。
护理措施：1.疼痛：腹痛（1）观察疼痛特点：注意评估疼痛的性质、部位，是否伴有严重的恶心和呕吐、吞咽困难、呕血及黑便等症状。
如出现剧烈腹痛和腹膜刺激征，应考虑发生穿孔的可能性，及时协助医师进行有关检查或手术治疗。
（2）止痛治疗的护理1）药物止痛：遵医嘱给予相应的止痛药。
①非麻醉镇痛药（阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等）②弱麻醉性镇痛药（可待因、布桂嗪等）③强麻醉性镇痛药（吗啡、哌替啶等）④辅助性镇痛药（地西泮、异丙嗪、氯丙嗪等）2）病人自控镇痛（PCA）（3）使用化疗药物的护理：遵医嘱进行化学治疗，以抑制杀伤癌细胞，使疼痛减轻，病情缓解。
胃癌出院记录)
出 院 记 录科别：内科 姓 名：吴金龙 入院诊断： 手术名称： 出院 诊 断 ： 病区：内科 III 病区 性 别：男 1. 胃癌贲门肿瘤 ----------1. 胃癌贲门肿瘤 床号：02 床 住院号：0782854 职业：农民 年龄：77 岁 婚姻：已婚入院日期：2014 年03 月16 日 手术日期：------------出 院 日 期 ： 2014 年 04 月 01 日入院时情况： （简要病史，阳性体征，有关实验室及器械检查结果） 患者有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，上消化道症状，上腹不适、进后饱胀，随着病情进 展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力，上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲不振，嗳气和消瘦等;为 进 一 步治疗入我科.1.通过胃镜检查发现内有阴影肿大，有溃疡 2.淋巴细胞比例减低，形态正常。
3.阅全片见巨核细胞 46 只，分类 25 只，其中颗粒巨 20 只，裸巨 5 只，血小板小簇可见。
4.浆细胞系统异常增生，原幼浆占 33.2％，该细胞较大，中 等大小，胞浆丰富，呈兰色，有泡沫感，幼浆可见紫红色颗粒，核大，呈圆椭圆，核染色质较细，可见双核，三 核，多核浆细胞。
5.组化：NAP：患者阳性率 85％，积 195 分。
对照阳性率 91％，积 301 分。
雪片：白细胞总数 减低， 分类杆状核比例升高， 形态正常， 成熟红细胞同血片。
血小板小簇可见。
血清游离轻链： kappa FLC 5.6mg/L， Lambda FLC 194.8mg’/L K/λ 0.03。
免疫球蛋白 G 9.42g/L，免役球蛋白 A0.40g/L，免疫球蛋白 M0.20g/L，白蛋白 39.60mg/L，球蛋白 22.3mg/L。
肌酐 54uno1/L，C 反应蛋白 3.45mg/L，β 2 微球蛋白（血）4.09mg/L，2014-07-15 血常规：白细胞计数 4.2*10 9/L,中性粒细胞计数 3.62*10 9/L 血红蛋白 91g/L,血小板计数 97*10 9/L，生化：钾 3.50mmo1/L 钠 136.60mmo1/L 氯 100.30mmo1/L 钙 1.94mmo1/L 磷 1.01mmo1/L 镁 1.11mmo1/L 血糖 5.56mmo1/L 肌酐 55.3uno1/L 尿素 4.33mmo1/L 尿酸 163umo1/L 总蛋白 62.80g/L 白蛋白 40.30g/L 甘油三酯 1.27mmo1/L 谷丙转 氨酶 14.3U/L 谷草转氨酶 60.4U/L 乳酸脱氢酶 449U/Lγ -谷氨酰转肽酶 42.3U/L 碱性磷酸酶 78.3U/L 总胆红素 5.80umo1/L 直接胆红素 2.20umo1/L 总胆固醇 4.53mmo1/L，诊断胃癌贲门肿瘤λ 轻链型 D-S 分期 III 期 A 组 ISS 分期 II 期。
胃癌大病历
科别：普2 病区：7 床号：32 住院病历号：560929姓名：沈发平性别：男年龄：70 岁民族：汉族诞生地：竹山县婚姻状况：已婚工作单位及电话：无职业：无家庭住址：十堰市竹山县擂鼓镇电话：联系人地址及电话：十堰市竹山县擂鼓镇联系人(与患者的关系)：沈贤沛（父子）入院日期：2008-02-15 记录日期：2007-02-15病史陈述者(姓名)：沈发平与患者关系：本人主诉：吞咽困难半年现病史：患者于半年前无明显诱因出现吞咽困难，进食明显，无胸骨后烧灼痛，无嗳气，无反酸及恶心、呕吐。
不伴发烧、畏寒、寒战、厌油、黄疸，无咳嗽、咳痰、胸痛，无心悸、心慌、活动后呼吸困难。
病后未行特殊诊治，为求进一步诊治来我院行胃镜检查考虑胃贲门癌(待病检）门诊以"胃底贲门癌"收住院。
起病以来，患者精神、食欲、睡眠正常，大便正常，小便正常，体力稍下降，体重下降10余斤。
既往史：平素健康状况：良好疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时刻及目前状况）呼吸系统疾病：无循环系统疾病：高血压病史2年余消化系统疾病：无泌尿系统疾病：无血液系统疾病：无内分泌代谢疾病：无神经精神疾病：无生殖系统疾病：无运动系统疾病：无传染病史：无预防接种史：不祥手术外伤史：手术：无外伤：无输血史：无药物过敏史：无个人史：常常居留地：十堰地方病地域居住史：无抽烟史：有5-6支/每日30余年戒烟无饮酒史：有1-2量/每日30余年戒酒无毒品接触史：无其他:无婚育史：男性已婚成婚年龄21 岁家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：已故死因不详母：已故死因不详其他：无以上病史记录已经陈述者认同陈述者签名：时刻：年月日体格检查生命体征：体温36.5 ℃脉搏70 次/分（规则）呼吸20 次/分（规则）血压130 / 80 mm Hg 一般情形：发育：正常营养：中等表情：自如检查合作：是体型：正力型步态：正常体位：自动体位神志：清楚皮肤、粘膜：色泽：正常皮疹类型及散布：无皮下出血类型及散布：无水肿部位及程度：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：无淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头部：头发散布：正常其他无眼：突眼无眼睑无浮肿结膜无充血巩膜无黄染角膜透明瞳孔对光反射：正常瞳孔：等圆等大耳：外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无鼻：鼻翼扇动：无副鼻窦压痛无口腔：唇无紫绀粘膜无溃疡舌居中扁桃体无肿大咽无充血齿整齐颈部：颈项强直：无下颌距胸骨0 横指颈动脉:搏动正常肝颈静脉回流征：阴性气管：正中甲状腺：正常血管杂音: 无胸部：胸廓：正常乳房：正常胸骨叩痛: 无肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜磨擦感:正常皮下捻发感:无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：正常心：视诊：心尖搏动：正常心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心相对浊音界：正常听诊：心率70 次/分心律：整齐心音：正常杂音：无周围血管征及其他：无腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无手术疤痕：无触诊：全腹柔软压痛：无反跳痛：无肝：肋下未触及胆囊：未触及Murphy征：阴性脾：肋下未触及腹部包块：未触及其他：无叩诊：肝浊音界：存在肝上界：右锁骨中线 5 肋间移动性浊音：阴性腹水0 度肾：无叩击痛听诊：肠鸣音：正常气过水声：无血管杂音：无：直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常神经系统：正常专科情形（体检）：这次未行特殊检查。
仁济医院大外科胃癌标准病史1
住院病历姓名：张XX 出生地:上海市性别：女民族：汉族年龄：30岁入院日期：2013年3月28日婚姻:已婚记录日期：2013年3月28日职业：公司职员病史陈述者：患者本人现住址：浦东新区XX路XX弄XX 可靠程度：可靠工作单位：电话主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下出现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并出现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就诊，给予常规护胃治疗（具体药物不详），症状无明显改变。
于2013年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全梗阻。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门梗阻”为进一步手术治疗，收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。
既往史：平素健康状况：一般否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守治疗愈合手术史：无输血史：否认输血史系统回顾：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
胃癌病历一则
胃癌病历一则蔡师跟诊日记：2014年6月27日到7月2日，蔡长福老师应邀到上海；百草箱机构讲学两天，医馆教学一天半；本来安排7月1日下午半天游玩一下上海滩，东方明珠；但因一患者紧急求助，7月1日下午，我们应邀去解放军某大医院外诊一名危重病人。
该病人是胃癌转移，连骨头都被验出癌细胞，近几天一直高烧不退夜不安寐，医院为了给病人退烧持续使用冰袋，医院判断此病人至多还能活十天。
我们到了病床前，病人神志已不清，双目紧闭、双手乱舞，就是寻衣摸床的烦躁，我还闻到一股我称为死气的怪味……师父眉头紧皱问症状，知道多日二便不解腹胀如鼓；师父把过脉，摸了他烫热的额头，按了他敞开的腹部后，一声长叹，带着我们离开了病房。
在住院部大院，在树下，师父神色凝重，沉思了一根烟的功夫，开出如下药方：生麻黄20 连翘20 赤小豆60 泽泻30 桑白皮20 生甘草20 白术20 杏仁20 大黄40（后下）厚朴60 枳实30 槟郎20 茵陈60 茯苓20 猪苓30 赤芍30 丹皮30 野葛根60 桂枝20 柴胡苗40 黄芩30 芒硝15（一次冲服）。
天气很热，我们陪同师父步行了300米左右，到了一个小公园，找一处安静的小道，在长椅坐定，弟子们围拢身边，看师父怎样说。
师父生气危重病人怎么就是不到最后关头不会找中医，都愿意先目前普遍的开膛破肚，后无数次放化疗、过度且无效的治疗，叹息目前医疗状况，也深为病家对医疗的无知担忧。
师父开了两个方，上述第一方用的是麻黄连翘赤小豆汤、大柴胡、大承气、桂枝茯苓丸。
我们都佩服但是还不明白。
师父说：我们不能只知道西医说的名称，光看西医的检查报告；疾病的早期，只是不发烧的感冒给耽误了。
刚才摸到病人的肝部有拳头大一块硬结，那是热；头部身上都无汗，连续不停使用了冰袋，房间空调昼夜不停，显而易见是表闭解不开；神情躁扰、夜不安寐，就知道内热极盛，本能败了。
所以选麻黄连翘赤小豆为主方；其他方面因二便不通故用茵陈五苓散、大承气汤以清泄大肠、膀胱之热结；烦躁不安亦是少阳症状故加柴胡黄芩，再加一味桂枝以通阳利尿；久病必瘀，且肝主血也亦明显硬化，胃癌转移到骨也为瘀热所致，故再合桂枝茯苓丸以化淤血，本方即已完善。
胃癌病程记录范文模板
胃癌病程记录范文模板英文回答：Background:I was diagnosed with gastric cancer a year ago and since then, I have been undergoing treatment and keeping track of my journey. It has been a challenging and emotional experience, but I have learned a lot along the way. In this article, I will share my gastric cancer course record and provide a template that can be used by others who are going through a similar situation.Diagnosis and Initial Treatment:When I was first diagnosed with gastric cancer, I felt a mix of shock, fear, and uncertainty. However, I quickly realized that I needed to take charge of my health and make informed decisions. I consulted with a team of doctors who recommended surgery as the primary treatment option. Iunderwent a gastrectomy, which involved the removal of a portion of my stomach. The surgery was successful, and I started my recovery process.英文回答：Recovery and Follow-up Care:After the surgery, I had to adjust to a new way of life.I had to make changes to my diet and eating habits, as my stomach's capacity was reduced. I also experienced someside effects, such as nausea and fatigue. However, with the support of my medical team and loved ones, I was able to manage these challenges.In addition to the physical recovery, I also had to go for regular check-ups and follow-up appointments. This involved blood tests, imaging scans, and consultations with my oncologist. These visits were crucial in monitoring my progress and detecting any signs of recurrence. It was important for me to have open and honest communication with my doctors, as they played a vital role in my ongoing care.英文回答：Emotional Support and Coping Strategies:Dealing with a cancer diagnosis can take a toll onone's emotional well-being. Throughout my journey, I found it helpful to seek support from others who were going through similar experiences. I joined support groups and online communities where I could connect with fellow patients and share my feelings. This not only provided me with a sense of belonging but also allowed me to gain valuable insights and coping strategies.I also found solace in engaging in activities that brought me joy and relaxation. Whether it was spending time with loved ones, pursuing hobbies, or practicing mindfulness techniques, these activities helped me maintain a positive mindset and reduce stress.中文回答：背景：一年前，我被诊断出患有胃癌，从那时起，我一直在接受治疗并记录我的经历。
胃癌 首次病程记录
2019年09月20日08时19分首次病程记录患者胡xx，男，67岁，农民，住院号xx；于2019年09月20日08时19分因"胃癌术后1年余"门诊入院。
病例特点：1年前因进食较干硬食物后胸骨后哽噎感，下咽困难，伴反酸、腹痛、腹胀，无腹泻、便血、黑便，无恶心、呕吐，于武汉医院就诊，诊断为胃癌，行手术治疗，病理回示腺癌，于该院及我院给予"奥沙利铂+替吉奥"方案化疗共4周期，化疗后恶心、纳差明显，遂终止治疗。
今为继续治疗来我院，遂以"胃癌"收入病房。
发病来，神志清，精神差，饮食睡眠一般，大小便尚正常，体重无明显下降。
既往"冠心病"5年余。
查体：T 36.2℃ P 69次/分 R 19次/分 BP 114/65mmHg，发育正常，营养中等，精神可，慢性病容，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，全身表浅淋巴结未触及肿大，头颅发育正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，大小正常，对光及调节反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无苍白，咽无红肿，双侧扁桃体无化脓肿大。
颈软，无抵抗,气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。
心率69次/分，律齐，心各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，平坦，可见手术瘢痕，腹壁未见静脉曲张，全腹无压痛，肾区无叩击痛，肝浊音界无缩小，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性。
双侧肾区及输尿管无压痛及叩击痛，脊柱四肢发育正常，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：暂无。
病情评估：一般。
拟诊讨论：初步诊断：1、胃癌；2、冠心病。
诊断依据：老年男性，因"胃癌术后1年余"入院，病史明确，腹部可见手术瘢痕。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：1、完善血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质测定、肿瘤标志物等相关检查；2、给予抑酸、营养支持、调节免疫力等药物治疗；3、请示上级医师指导诊治。
胃癌病历书写范文
胃癌病历书写范文# 胃癌病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子老是疼，吃啥都不香，还老是恶心、吐，都有好一阵子了，感觉自己都瘦了一圈儿呢。
”三、现病史。
患者大概在[X]个月前开始出现上腹部隐痛，最初以为是吃坏了肚子或者着凉了，就没太在意。
可是这疼痛啊，就像个小恶魔似的，时不时就来捣捣乱，而且越来越频繁。
开始是偶尔疼一下，现在呢，几乎每天都要疼上几回。
疼痛的程度也慢慢加重了，就像有个小爪子在肚子里挠似的，隐隐作痛变成了比较明显的疼痛。
吃东西也变得越来越费劲。
以前喜欢吃的红烧肉啊，现在看到就觉得恶心。
吃一点点就觉得肚子胀得难受，好像食物都堆在胃里下不去似的。
而且啊，经常吃着吃着就突然感觉胃里一阵翻江倒海，然后就吐了出来，吐出来的东西有时候是刚吃进去的食物，有时候还带着一些酸水儿。
患者感觉自己身体越来越没劲儿，就像个泄了气的皮球。
以前能轻松抱起小孙子到处跑，现在抱一会儿就累得气喘吁吁的。
体重也像坐滑梯一样，直线下降，这几个月下来瘦了大概[X]斤呢。
这期间也自己在家吃了些胃药，像什么健胃消食片之类的，以为能把这小毛病给打发走，可是根本就不管用。
这才觉得事情有点严重了，就来咱们医院看看了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候因为工作忙，经常饥一顿饱一顿的。
有时候忙起来，一天就吃一顿饭，而且还经常吃那些路边摊的油炸食品。
大概在[X]年前得过一次胃溃疡，当时也是肚子疼、恶心，去医院看了之后吃了药就好了。
患者回忆说，当时好了之后就没太在意，还是继续之前那种不太规律的饮食习惯。
也没有什么药物过敏史，平常感冒了吃点感冒药也都没啥问题。
五、家族史。
患者的父亲是因为胃癌去世的，那时候患者还年轻。
患者说当时也不太清楚到底是怎么回事，只知道父亲也是肚子疼，吃不下东西，后来就越来越严重，没几年就走了。
母亲健在，身体还不错。
外科护理胃癌病历范文
外科护理胃癌病历范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。
在记录中应注意： 1.反映客观，不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
阆中鹤峰医院向能先科室胃癌病历
科别：外科住院号:入院记录姓名李九贤性别：男民族：汉族年龄：75岁婚姻状况：已婚职业：农民出生地：鹤峰住址：鹤冯9------病史叙述者：患者家属可靠程度：可靠入院时间：2016-4-17 记录时间：2016-4-17主诉：反复上腹疼痛2+年。
现病史：患者2+年前无明显诱因出现上腹隐痛，疼痛无明显规律，时有返酸，无放射痛及牵涉痛，无恶心呕吐、呕血、腹胀腹泻及黑便，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。
自服药物（具体不详）后稍好转。
此后上述腹痛反复发作，近半年来出现呕吐咖啡渣样胃液，就诊于我院内科，行胃镜后诊断为“胃溃疡、慢性浅表性胃炎”，予“奥美拉唑”治疗后好转，后家属于“省人民医院”做病理检查提示“胃（角溃疡周边组织）低分化腺癌。
为求系统治疗求诊于我院，门诊以“胃癌？”收入我科，患者病来精神、饮食、睡眠差，二便如常，体重明显减轻。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤及手术史，否认输血及血制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍无外地久居史，未呈到过疫区，吸烟30+年，每日10支，戒烟1年；饮酒35+年，每日1斤，戒酒6+年。
生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：18岁结婚，配偶体健。
现有3子2女，均体健。
家族史：父母已故（具体不详）。
否认类似病史及家族遗传倾向的病史。
科别：外科住院号:体格检查T：37℃P：74次/分R：20次/分Bp：160/70mmHg一般情况：发育正常，营养差，自动体位，扶入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性稍差。
全身浅表淋巴结：左锁骨上窝可扪及一枚花生米大小肿大淋巴结，质软，无压痛，不活动。
头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。
胃癌病历模板(推荐)
胃癌模板主诉：辅助治疗：胃癌术后n周余，第m疗程化疗后第x天姑息治疗：胃镜发现胃癌n月，化疗m程后x天（首次应写上腹不适*天；或原发灶、转移灶等的症状+持续时间）现病史：按时间顺序，原则上篇幅不超过首页1.起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况（主要症状包括上腹不适，疼痛，呕血，黑便）2.以往检查和治疗情况：在何时、何处进行过何种检查及治疗（如胃镜、影像检查、淋巴结穿刺术、手术、化疗、放疗、介入包括支架植入等），胃镜，淋巴结穿刺等：简明扼要的描述胃镜，胃镜病理及淋巴结穿刺结果，详细结果应当在辅助检查中一一列举CT等影像检查：忌罗列，应简明扼要，详细结果列于辅助检查中手术：姑息术/根治术，病理类型，淋巴结情况（详细病理列于辅助检查中）化疗：记录何种方案、何种剂量，多少疗程、疗效、重要毒性放疗：记录照射部位、何种剂量，疗效、重要毒性介入治疗情况：次数、药物，疗效，不良反应3.目前治疗情况：记录目前治疗方案，剂量，疗程数、历次疗效（含影像学评估及症状改善情况）、重要毒性（含骨髓抑制情况及消化道反应，神经毒性，肝肾毒性）4.一般情况：记录饮食，睡眠，大小便，体重下降等首次病程录：现病史的概括，原则上篇幅不超过半页1.起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况2.以往治疗情况：只需记录治疗的时间、方案、疗效、转归，不必记录剂量和毒性（特别是有多线治疗病史的，精炼的概括性描述）3.本次治疗情况：只需记录本次治疗的时间、方案、疗效，不必记录剂量和毒性4.病理和影像学检查：需高度概括记录与本次治疗有关的结果本科检查：重点为有无贫血，颈部、锁骨上淋巴结、腹部包块，肝脏，可增加其他阳性体检结果一般情况：贫血与否，皮肤粘膜黄染全身浅表淋巴结：颈部、锁骨上腹部：腹块、肝脾大小，腹水征实验室检查：病理结果：记录编号、部位、类型、所有免疫组化结果影像学检查：记录日期、内容，应详细记录与目前治疗有关的，禁止简单拷贝（避免出现只有多线治疗前的影像资料，而无本线治疗相关评价影像资料）PET/CT：记录FDG异常代谢的部位（必要时SUV值）诊断：记录病理类型和分期，如胃癌术后T4N1M0，或胃癌肝转移（T X N X M1）诊疗计划：首次病程录：完善检查，决定后续治疗主治查房：接受何种方案治疗或参加何种临床研究主任查房：目前可选的治疗包括那些，该患者接受何种方案治疗或参加何种临床研究注意事项：主治查房：注意治疗后的不良反应主任查房：注意化疗后的不良反应，特别是该方案的那些特异性毒性注：上述内容均为提示，指导病史记录鉴别诊断：主治查房写2项，主任查房写3项（应包括第4项）胃部病灶的鉴别1.慢性胃炎：可以有上腹不适，嗳气，无规律性的腹痛，呕吐等非特异性的症状，自身免疫性的胃炎还可以因维生素B12吸收障碍出现恶性贫血。
胃癌病史采集
主诉体检发现胃体占位2周。
现病史病情描述患者2周前体检查胃镜提示胃体占位，合并慢性浅表-萎缩性胃炎，当时无明显腹胀、腹部隐痛，无恶心，呕吐，无明显血便，无大便不成形，稀便，无腹泻，无黄疸、发热。
患者胃镜病理提示胃体印戒细胞癌。
为进一步治疗，今日由门诊收住入院。
发病以来，患者精神可，饮食、睡眠可，小便正常，大便如前所述，体重无明显变化。
首发症状体检发现胃体占位上腹疼痛无有2个月性状隐痛性质进食后加重其他无上腹胀满无有月性质其他进食障碍无有月性质其他呕吐无有程度偶发内容血性胃内容物其他无呕血无有次数偶发性状鲜血其他无黑便无有月频度性状其他贫血无有月程度血红蛋白(g/L)其他食欲减退无有月程度其他消瘦无有2个月体重下降（kg）2KG乏力无有月其他反酸无有月其他嗳气无有月其他腹泻无有月性状平均次数(次/天)其他腹部肿块无有月性状部位其他其它腹部疼痛无有月性状部位其他其它部位肿块无有月性状部位其他其他症状无症状,体检或普查发现睡眠及小便情况症状出现至就医时间自行服药情况外院就诊情况无有时间2012-5-09首诊医院外院诊断胃癌诊断方法胃镜病理治疗无本院首次就诊时间2012-5-25门诊诊断胃癌诊断方法细胞学检查是否辅助治疗病例无有辅助治疗医院术前化疗术前放疗胃部手术无有时间2012.3.24手术医院外院术后诊断胃窦小弯增生性息肉，（胃体中部前壁）中低分化腺癌手术方式胃镜息肉切除术后其它治疗发病来一般情况精神状态佳,食欲可,睡眠良好,无乏力，大小便正常。
既往史传染病史无预防接种史不详手术外伤史否认手术外伤史药物过敏史无系统回顾呼吸系统无特殊有异常循环系统无特殊有异常消化系统无特殊有异常胃部疾病(恶性疾病详见现病史)胃溃疡无十二指肠溃疡无胃息肉无浅表性胃炎无胃窦炎无其它良性疾病无胃部疾病治疗情况无既往胃部疾病服药史无其它消化系统疾病幽门梗阻病史数年，外院治疗不详。
长期使用消化道刺激性药物否泌尿生殖系统无特殊有异常血液系统无特殊有异常内分泌系统无特殊有异常神经精神系统无特殊有异常运动骨骼系统无特殊有异常个人史疫水毒物接触史无喜吃吸烟否是年每日(支)烟种饮酒否是年每日(两)品种月经史初潮年龄13经期(天)5周期(天)28末次月经停经年龄50月经规律是婚育史结婚年龄25共怀孕(胎)1足月产(次)1流产(次)家族成员重大疾病史肿瘤史否认肿瘤史及遗传病史其他体格检查T36.6°CP80次/分R20次/分BP130/80mm Hg身高155cm体重60kgKPS一般情况神志清醒，精神安静，营养良好，发育正常，自动体位，检查合作。
胃低分化腺癌 病程记录
2019年01月18日10时07分首次病程记录患者xx，男，63岁，农民，住院号；于2019年01月18日10时07分因"确诊胃癌2月余，双下肢疼痛2天"门诊入院。
病例特点：2月余前因"吞咽困难"于我院就诊行内镜检查提示胃窦胃癌，后进一步就诊于武汉协和医院，确诊胃窦低分化腺癌，行PET-CT示：1、胃窦幽门区胃壁增厚，代谢局限性增高，结合胃镜活检考虑恶性肿瘤病变；右肺多发结节，代谢异常增高；右锁骨下、右肺门及纵膈4L、7区肿大淋巴结，代谢异常增高，其中纵膈7区淋巴结与邻近食管关系密切。
上述考虑转移性病变，食管受累可能。
3、左侧髂外淋巴结及左侧腹股沟淋巴结代谢增高；胃小弯侧小淋巴结，代谢不高；左肺上叶下舌段胸膜下小结节，代谢不高；以上不除外转移性病变。
失去手术机会，未经任何治疗。
2018.11.15-2018.12.05于我院"阿帕替尼片联合SOX"方案化疗2周期，过程顺利，轻度胃肠道反应。
2018.12.29于我院"阿帕替尼片联合多西他赛+洛铂+替吉奥"方案化疗1周期，过程顺利。
2天前无明显诱因出现双下肢疼痛，呈持续性钝痛，无麻木，无活动功能障碍，无腰痛等，未经任何治疗，今日为明确诊治，来我院就诊，遂以"胃低分化腺癌Ⅳ期"收入病房。
发病来，神志清，精神差，饮食睡眠尚可，大小便尚正常，体重无明显变化。
查体：T 36.2℃ P 79次/分 R 20次/分 BP135/81mmHg，一般状态可，意识清楚，言语流利，营养欠佳，自主体位，步入病室，查体合作，皮肤无黄染，肝掌（-）、蜘蛛痣（-），浅表淋巴结未触及，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，Murphy's征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。
胃癌住院病历模板
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载胃癌住院病历模板地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容机构代码：06008106-4 哈尔滨市第四医院住院病历首页医疗付费方式：全自费健康卡号：第1次住院病案号：000186809姓名：刘X 性别：男年龄：36岁 .职业：无业民族：汉族婚姻：离异出生地：哈尔滨市住址：哈尔滨市XXX114号入院日期：1998-09-16 记录日期：1998-11-99病史叙述者：患者本人 .可靠程度：可靠主诉左上腹痛十余天现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。
无恶心、呕吐。
于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
胃腺癌化疗 病程记录
2019年06月24日09时59分首次病程记录患者刘xx，男，67岁，农民，住院号；于2019年06月24日08时12分因"胃癌术后4月余，行第3次化疗"门诊入院。
4月前患者因上腹部隐痛于我院胃镜检查并活检，确诊为胃癌，于河南省肿瘤医院手术治疗，术后病理提示：残胃隆起型中分化腺癌，侵犯浅肌层，神经侵犯（-），脉管癌栓（-），切缘干净。
幽门侧手术切缘及大网膜切片上均未见癌累及；小侧弯淋巴结（0/5枚）。
于该院行"替吉奥"单药化疗2周期，今为第3次化疗来诊，门诊以"胃腺癌（T2N0M0),遂收入我科，发病以来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重较前减轻。
既往体健，查体： T:36.8℃ P:85次/分 R:20次/分 BP:135/89mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。
全身未触及肿大的浅表淋巴结。
头颅无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口腔无异味，口唇无紫绀，扁桃体不肿大，咽部无充血，伸舌居中。
双侧颈静脉无充盈或怒张，气管居中，双侧甲状腺对称，未触及肿大。
胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，动度一致。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起或凹陷，心尖搏动不能明视，无震颤及抬举感。
心界正常。
心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
无周围血管症。
腹部平坦，质软，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，无包块、无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未触及，肾区无压痛及叩击痛，输尿管各压痛点无压痛。
移动性浊音(-)，肠鸣音4次/分。
肛门与外生殖器未见明显异常。
脊柱生理性弯曲，各棘突无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节无红肿、变形，无杵状指(趾)，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
胃癌病程
首次病程记录2008－1-25 13:30患者王兆云,女,50岁间断上腹痛伴消瘦1月患者于1月前无明显诱因出现上腹疼痛，主要为隐痛及胀痛，进食后加重，疼痛无放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为进食食物，无呕血、黑便，病后自觉体重有下降。
不伴发热、畏寒、寒战、厌油、黄疸，无咳嗽、咳痰、胸痛，无心悸、心慌、活动后呼吸困难。
病后曾自服三九胃泰等药物治疗效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊查胃镜考虑为胃癌，后以 "胃癌"收住院。
起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲下降，大、小便正常，体力正常，体重下降5公斤。
既往有乙肝病史。
体格检查T36.8℃ P80次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作。
贫血貌，皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
颈软，双侧甲状腺未扪及肿大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝右肋下未扪及，脾左肋下未扪及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
门诊资料：我院08-1-25日胃镜提示胃癌；初步诊断：胃癌诊断分析及鉴别诊断：中老年女性患者，上腹痛伴有消瘦、贫血，胃镜检查见广泛隆起病变，考虑为胃癌。
鉴别诊断：淋巴瘤，同样可出现胃粘膜广泛隆起病变。
诊疗计划：1.完善血尿分析、肝肾功能、血糖、心电图、B超、超声胃镜、14C-UBT等检查。
2.暂给予奥美拉唑抑酸、达喜保护胃粘膜治疗。
医师签名：_____________2008－1-26 9:00 王强副主任医师查房记录一病史特点1.患者王兆云,女,50岁2.间断恶心、呕吐1年，加重伴有上腹痛、消瘦3月，病初患者多为上午10时及下午4时左右呕吐，多为呕吐食物及清水，无呕血，未行特殊诊治，近3月出现上腹痛，进食后及夜间明显。