老年人精神障碍的识别与诊治-陈琦(北京天坛医院)

谵妄的危险因素和干预措施
认知损害 再定向，认知活动刺激每天3次（谈论时事，有结构的回忆，文字游戏）
睡眠剥夺
活动减少 视力障碍 听力损害 脱水，血BUN/Cr>17
睡觉前温水，舒缓的音乐，背部按摩，降低噪音，为睡眠调整治疗时间
离床活动或全关节活动3次/天，尽可能少地使用固定仪器 视觉设备（眼镜或放大镜），适当的仪器 助听器 尽量补充，鼓励多饮水
第六章：老年抑郁症的特点
六、老年抑郁症的特点
• 不会自发的表述抑郁 • 体重减轻（也有部分体重增加） • 失眠（也有部分睡眠增加） • 注意力不集中、记忆力下降 • 抑郁评定量表分值高于分界值 • 愉快感缺乏 • 比中年患者有更多的精神病性症状
老年抑郁症除具备一般抑郁症的典型症状外，还具有疑病性、激越性、隐匿性即躯 体症状化、抑郁症性假性痴呆等特征。
精神病学教科书第5版（the american psychiatric publishing lextook of psychiatry）.2011
老年人精神问题的挑战
• 老年患者精神疾病的诊断和治疗比青壮年复杂； • 大部分老年精神障碍患者的症状并不完全符合诊断标准； • 多种多样的症状对躯体和精神活动造成影响； • 老年医学不再强调特定的诊断，而代之以老年疾病综合征。
确保安全的环境，建立治疗联盟（支持而不必认同的态度），必要时考虑药物治疗 （中到重度猜疑，以小剂量起始，权衡利弊使用），处理急性行为问题（行为问题特 别严重时，必须住院治疗）
防止老年人激越和暴力行为的方法
• 心理疏导帮助患者表达他们的恐惧 • 转移患者的注意力 • 用简单的语句给患者以指导 • 用简单易懂的话交流 • 了解患者的意愿 • 避免争吵和辩论 • 避免威胁性的肢体语言和手势 • 与患者保持安全的距离 严重的激越通常很短，处理得当的话，患者很快就会忘记
老年人抑郁症的病因学
• 下丘脑-垂体-肾上腺轴调节功能下降 • 睡眠节律和其他生物节律的紊乱 • 大脑皮层下结构及其额叶投射功能 • 年老或没有实现人生目标 • 不利的生活事件 • 服用降压药引起的抑郁 • 器质性抑郁：痴呆、甲减
• 继续几个循环的深呼吸，缓慢呼气时感受全身肌肉的放松，感到 全身放松、心情平静时，便可入睡。
老年人失眠的药物治疗
• 曲唑酮：25-50mg（超适应症使用） • 唑吡坦：5mg • 替马西泮：15mg • 扎来普隆：10mg • 艾斯佐匹克隆1-2mg • 其他药物：褪黑素受体激动剂（雷美替胺）、米氮平、喹硫平、 Suvorexant（下丘脑泌素受体拮抗剂）等。 Catherine McCall et al.2015.
老年患者精神障碍的识别 与诊治
北京天坛医院 神经精神医学与临床心理科 陈琦
老年化的影响
• 人脑重量减轻，神经细胞的突触和树突减少，老年斑和神经纤维 缠结聚集，钙调节和线粒体功能改变； • 灵活解决问题的能力有所减退而经验积累成的智慧则有所增加， 人格变得更加谨慎和固执； • 躯体功能与适应性普遍下降，慢性退行性病变和感觉运动障碍增 加； • 容易出现经济问题和社会隔离状况。
第四章：引起老年人焦虑的疾病
四、引起老年人焦虑的疾病
• 常继发于躯体疾病，如甲减、甲亢、心律不齐、不严重的肺栓塞、 低血糖、直立性低血压、药物（咖啡因、交感神经兴奋剂、副交 感神经抑制剂、抗焦虑药的撤药症状） • 伴随其他精神疾病，如抑郁症 • GAD • 其他如恐怖症、强迫症、PTSD、惊恐障碍在老年人少见
老年人的睡眠卫生
• 固定睡眠时间 • 卧室的床仅用于夜间睡眠，白天不在床上打盹 • 要锻炼身体，但不要在睡前运动 • 晚上不要饮酒或咖啡、茶，上床2-3小时内也要适当限制饮水 • 晚餐要适量，距离上床时间要长于2-3小时 • 室温要保持在18-22℃之间 • 用“白噪声”避免噪声干扰 • 放松训练
记忆障碍的诊断
• 询问患者和家属详细的现病史 • 精神检查如MMSE • 包括精神系统检查在内的全面的体格检查 • 用药史 • 进一步的精神心理测验：执行功能、语言功能、记忆功能、视空 间功能等 • 常规实验室检查：血常规、电解质、肝功能、甲状腺功能、维生 素B12、叶酸 • MRI或CT扫描 • 不推荐基因检查作为常规检查
英国指南建议对痴呆患者不应使用抗精神病药，除非患者出现与精神症状或抑郁有关的严 重问题，或有引起躯体伤害的行为问题
老年人记忆障碍的促智药物治疗
胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐（以5mg起始，最大剂量10mg/d） 利伐斯的明（以1.5mg bid起始，加到至少3mg bid） 加兰他敏（以4-8mg/d起始，加至16-24mg/d） NMDA受体拮抗剂 美金刚（以5mg/d起始，加到20mg/d）
常用谵妄治疗的抗精神病药
万小健等.成人术后谵妄防治的专家共识（2014）
第二章：记忆障碍的临床特征
二、记忆障碍的临床特征
• 记忆损害（回忆旧事困难和学习新事物困难） • 语言障碍（见于晚期，不能说完整的句子） • 完成指令困难（无运动功能障碍） • 失认（无感觉功能障碍） • 失算（不能完成连续减7的运算） • 神经系统定位体征（血管性痴呆） • 执行功能损害（例如计划到3个不同地方旅行的能力） • 波动病程（特别是血管性痴呆） • 幻觉和妄想（路易体痴呆有丰富的视幻觉）
老年人谵妄的治疗
• 支持治疗：密切观察患者的意识水平和生命体征，停用所有非必 需的药物，保持环境安静和室内光线充足，避免不必要的刺激； • 针对病因的治疗 • 应用抗精神病药（氟哌啶醇0.5-1.0mg bid，0.5-1.0mg im prn；利 培酮、奥氮平、喹硫平）
抗精神病药治疗谵妄的注意事项
放松训练方法
• 做于舒适的椅子上，调整到最舒服的姿势； • 闭眼，然后深吸气，缓慢呼气； • 缓慢呼气时，感受双肩下沉，肩部肌肉放松； • 继续深吸气，然后缓慢呼气，感受肩膀下沉、放松的同时，感受 肌肉放松逐渐扩展到上肢、指尖、躯干、下肢、脚趾等部位； • 继续深吸气，缓慢呼气，感受肩膀、躯干、四肢的肌肉放松，、老年人睡眠障碍
• 原发性失眠 • 睡眠障碍性呼吸（如睡眠呼吸暂停） • 夜间肌阵挛或周期性腿动 • 昼夜节律紊乱 • 药物导致的睡眠问题 • 焦虑症 • 心境障碍 • 痴呆 • 躯体疾病（如充血性心衰、COPD、遗尿症）
老年人失眠的诊断
• 详细询问（睡眠质量满意度，白天嗜睡，疲乏感，知情者主诉患 者在睡眠中的异常行为：如打鼾、呼吸暂停、周期性阵挛运动） • 躯体疾病史 • 精神疾病史 • 应用的药物 • 多功能睡眠记录仪 • 以前睡眠障碍的治疗
可标注的谵妄分类： • 兴奋型谵妄 • 抑制型谵妄 • 混合型谵妄
老年人谵妄的常见病因
中毒或戒断 代谢性疾病 营养性疾病 水和电解质失衡 内分泌疾病 心血管疾病 感染性疾病 外伤 认知因素 其他 药物（抗胆碱能药，镇静催眠药，抗焦虑药，升压药）、酒精 缺氧、低血糖、重要器官衰竭，如肝、肾 维生素缺乏（维生素B1/B12，叶酸） 脱水、碱中毒或酸中毒、高钠血症或低钠血症 甲亢或甲减、艾迪生病或库欣综合征、神经垂体功能减退 充血性心衰、心律失常、心肌梗死 肺炎、流行性感冒、艾滋病 高热或体温过低 精神分裂症病史 陌生坏境、社会隔离、躯体保护和插导尿管等
老年人焦虑的识别
• 情感症状：过分担心、不安、容易心烦，紧张、不放心，害怕或 恐惧； • 运动症状：各种小动作多，难以安静落座、经常变换姿位，感觉 头颈身体发紧僵硬、无法放松等； • 躯体症状：可累及呼吸、心血管、消化、神经、泌尿等全身各系 统，包括心悸、气急、喉咙发堵、尿频尿急、阵发性发冷发热颤 抖、四肢酸软、腹部不适以及各种其他疼痛等。
注意区分正常的焦虑情绪，如焦虑严重程度与客观事实或处境明显不符，或持续时间过长， 则可能为病理性的焦虑
老年人焦虑的药物治疗
阿普唑仑 奥沙西泮 劳拉西泮 丁螺环酮 以0.25mg/d开始，分2次服用 以15mg/d，分2次服用 以0.5mg/d开始，分2次服用 以5mg/d起始，分2次服用，逐渐增加到20-30mg/d（3-4周起效）
失眠障碍的认知行为治疗核心技术
• 刺激控制：仅在有睡意的时候上床，避免在床或卧室里做与睡眠 无关的事情，醒来时间超过15分钟就离开卧室，再次有困意时才 能回到卧室，设置固定的起床时间； • 睡眠限制：限制在床时间来储存睡眠驱动力，将患者在床时间限 制为平均总睡眠时间，随着睡眠效率的提高，逐步增加在床时间； • 放松训练：渐进式肌肉放松、自主训练、生物反馈、想象练习、 冥想、催眠、腹式呼吸等。
猜疑和妄想的病因学
• 家族史少见 • 遗传因素不明显 • 皮层下脑组织的退化破坏神经递质和高级皮层功能，从而使注意 维持和信息过滤功能受损，伴有精神病性症状 • 女性患者雌激素的保护作用丧失 • 感觉剥夺和社会隔离
老年人猜疑和激越的治疗
非典型抗精神病药 利培酮1-3mg/d 奥氮平5-15mg/d 喹硫平50-100mg/d 典型抗精神病药 氟哌啶醇0.5-2.0mg/d
老年人常见的精神障碍综合征
急性意识模糊 （谵妄） 记忆障碍 失眠 大多数内科和外科病房：15-25%，2年随访的死亡率50% 社区老年人5-15%，社区机构30-50% 睡眠障碍年患病率：5%，25-35%老人睡眠呼吸暂停指数》5，周期性腿动症 25-50% GAD：5%，20%主诉焦虑，单纯恐惧症10%，与抑郁共患50% 社区居民有猜疑和精神行为症状17% 社区人口恶劣心境1-3%，住院或护理机构10-20% 社区老人10%存在躯体不适的夸大观念
SSRI
普萘洛尔 以10mg/d起始，分2次服用（注意心率问题）
推荐使用短半衰期药物，对开车的老人处方药物时尤其注意 轻度焦虑障碍患者可以选择心理治疗，中重度焦虑障碍患者，则需要考虑药物治疗或药物 治疗联合心理治疗。
第五章：猜疑和激越
五、猜疑和激越
• 认知功能受损 • 猜疑 • 精神病性症状 • 妄想痴呆（特晚发精神分裂样精神病）：多为被害妄想和躯体妄 想 • 激越 常见病因：精神分裂症、晚发妄想性障碍、器质性妄想综合征、 谵妄
焦虑 猜疑和激越 抑郁 疑病
第一章：急性意识模糊（谵妄）的特征
一、急性意识模糊（谵妄）的特征
• • • • • • • • • • 急性起病 注意力维持能力下降 注意转换困难 思维和语言不连贯 记忆障碍 意识清晰度下降 睡眠-觉醒节律紊乱 焦虑、恐惧、易激惹、发怒 可出现情感淡漠和退缩 通常为短暂的波动性病程
• 不建议对存在明显尖端扭转危险的患者使用抗精神病药（如QTC 间期延长，使用QCT间期延长的药物或有心律失常病史）； • 目前欧美的谵妄治疗指南均未推荐抗精神病药物用于谵妄治疗， 而仅在患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全才考虑小剂量 短期使用（1周以内），并且要求及时评估和停药。
Barr et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the intensive Care Unit.2013
记忆障碍的鉴别诊断
• 阿尔茨海默病 • 血管性痴呆 • 艾滋病所致痴呆 • 脑外伤所致痴呆 • 帕金森所致痴呆 • 亨廷顿病所致痴呆 • 匹克病所致痴呆 • 路易体痴呆
痴呆的行为和精神症状的非药物治疗
感觉刺激 行为处理 音乐治疗、明亮光线治疗、按摩/触摸等 不同的强化、刺激控制
社交接触
练习 教育和支持 联合治疗
一对一的交往、宠物治疗、模拟接触如用视频
结构性的活动计划、环境改变（减少刺激、活动的范围） 对家庭的支持和宣教 鼓励安全行为，提供娱乐活动时间，提供不能做的事情，限制不当时间，转移注意力， 防走失和安全意外
治疗痴呆的行为和精神症状的药物
• 抗精神病药物：注意EPS、抗胆碱能效应和镇静不良反应 • 抗抑郁药，如曲唑酮 • 卡马西平：对易激惹和攻击性有效 • 丙戊酸盐 • 抗焦虑药：镇静、跌倒和耐受性影响 • 促智药（胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂）