肺水肿

间质性肺水肿

1、肺血重新分布： 正常立位胸片上，上肺野的毛细血管静水压和肺泡内压均 较低，血流比下肺野少，因而上肺野的血管阴影比下肺野 的细。左心功能不全肺淤血时，上肺野的血管阴影增粗、 增多，下肺野血管阴影变细，与正常比呈上下逆转现象， 称为肺血重新分布。

血流反转的过程



1、正常直立后前位：下肺静脉大于上肺静脉，静脉指数 >1；第一前肋间血管直径<3mm。 2、当压力达15-17mmHg后，出现血流再分配。直立时下 叶血管压力比上叶高10mmHg，当肺静脉压升高时该处首 先发生胸片上不能认识的间质性肺水肿，间质压力升高， 使下叶血管收缩，血液分流到压力较低的肺上部，出现血 流再分配，此时肺静脉压>15mmHg。 3、肺静脉压继续升高，达20mmHg时85%有轻-重度上肺静 脉扩张，>25mmHg时100%有上肺静脉扩张。

诊断与鉴别诊断不同病因的肺水肿表现 有差异


1、心源性肺水肿：常见病因有心力衰竭、冠状动 脉疾病伴左心室衰竭、心律失常、液体过载（如 肾功能衰竭）、梗阻性瓣膜疾病（如二尖瓣狭窄） 心肌病等。 慢性左心衰竭X线表现为：有间隔线，肺内血管 重新分布，即上肺野血管增粗，下肺野血管变细， 支气管周围袖套征，肺门及肺血管模糊。肺水肿 实变影像为中心性分布，或主要位于两肺基底部， 左心室增大。
男，58岁。心脏病史。 诊断：肺水肿。心脏病史及典型的小叶间隔对称性增厚。
分析
HRCT示双侧对称性的小叶间隔、叶间裂及支气管血管周 围间质均匀显著增厚，下垂部位肺野的小叶间隔增厚最 明显。
双侧小叶间隔增厚
支气管血管间质增厚
心源性肺水肿
•女，48岁，心源性肺水肿，以间质性肺水肿为主。CT平扫显示心 脏增大，两肺纹理增粗模糊，呈毛玻璃样改变，以双上肺明显， 双侧胸腔少量积液，左侧较多。
肺水肿的影像表现
病因和发生机制

肺水肿是多种疾病基础上发生的过多体液 积聚于肺组织内的状态，其发生机制主要 有肺静脉压升高，肺静脉回流受阻，肺泡 毛细血管血压增高，肺泡毛细血管通透性 增高，血浆胶体渗透压降低，肺淋巴回流 障碍等。

发生机制：正常肺通过毛细血管进行血循环与
肺间质之间的液体交换，正常时毛细血管内的静 水压高于肺间质的静水压，使毛细血管内的液体 向肺间质移动。而毛细血管内的胶体渗透压大于 肺间质的胶体渗透压，促使液体向毛细血管内移 动，由于毛细血管与肺间质间的静水压差大于胶 体渗透压差，故液体向肺间质内移动较多。肺间 质内的淋巴管把多余的液体转移到血循环内，使 液体在毛细血管与肺间质之间的移动在正常生理 状态下处于动态平衡状态。当毛细血管内压上升， 血浆胶体渗透压低下或淋巴管回流障碍时可发生 肺水肿，此外，毛细血管内皮细胞之间的连接障 碍，使毛细血管壁的通透性增大，可使过多的水 分及蛋白质渗入肺间质，也可发生肺水肿。
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鉴别诊断

肺出血：肺出血的磨玻璃征密度较低，呈云雾状、 斑片状，且常伴有结核病、支气 管扩张症等导致 肺出血的原发病灶。
肺间质纤维化：肺间质纤维化由多种疾病引起， 如特发性肺间质纤维化、结节病、慢性支气管炎、 尘肺等。CT表现为肺小叶间隔和支气管血管束增 厚、增粗、毛糙、扭曲变形，胸膜下曲线、蜂窝 肺和支气管牵拉性扩张等；而间质性水肿的肺小 叶间隔及支气管血管束增粗、增厚、模糊，无扭 曲。

临床表现：
可先有心悸、不安，血压升高，失眠等先 驱症状，间质性肺水肿发生后可出现呼吸 困难，听诊可有喘鸣音。肺泡型肺水肿时 呼吸困难加重，咳泡沫样痰，听诊双肺有 湿罗音。并可见诱发疾病的症状和体症。
肺水肿的分型

据水肿积聚的部位，肺水肿一般分为间质性肺水肿和肺泡 性肺水肿两种，两者往往同时存在，但以某一类型为主。 间质性肺水肿起病缓慢，液体主要积聚在肺间质内，特征 象表现是肺野透光度降低，肺门影增大、模糊，可出现 Kelery A、B、C线和胸腔少量积液，可见支气管袖口征。 肺泡性肺水肿起病急骤，液体主要积聚在肺泡内，特征象 表现是双肺内中带对称性大范围渗出性病变，典型者可表 现为“蝶翼征” 。
输液过量所致肺水肿
女，57岁。淋巴瘤史，诱导化疗失败，气短
磨玻璃密度影
小叶间隔增厚
叶裂轻度增厚
肾衰肺水肿

肾衰-尿毒症，全身浮肿，呼吸困难，喀血一周。T：38.7℃；Hb：58g/L。

CT表现：①肺间质性水肿；②肺泡性水肿；③胸腔积液。
血液透析及抗炎治疗后15天复查
血液透析及抗炎治疗后15天复查
间质性肺水肿


2、支气管周围袖口症：正常时肺门区可见一个或两个支 气管断面形成的环形阴影，一般为上叶前段支气管，也可 为下叶背段或舌叶支气管。其厚度约为1mm左右，边界清 楚。间质性肺水肿时，支气管周围结缔组织内有液体存积， 支气管壁形成的环形阴影增厚，边缘模糊。多数情况下支 气管壁增厚位于外周部，管腔不狭窄。当黏膜水肿时管腔 也可变细，其可能原因为通过支气管动脉循环的液体量增 多。 3、肺纹理及肺门血管增粗、模糊：由于肺血管周围结缔 组织内液体存积，显示肺纹理增粗、模糊。肺门部大血管 周围液体增多，使其阴影增粗，边缘模糊，肺门血管的解 剖结构不易分辩。

肺泡型肺水肿

中央型分布的肺水肿肺内阴影主要分布在两侧肺野的中内 带。蝶翼征是指位于两肺中内带的大片状阴影，肺野的外 带、肺尖、肺脏基底部、叶间裂周围和大血管附近病变轻 微或正常。

弥漫性分布的肺水肿是指肺内病变广泛分布于肺野的各个 部位，包括肺野的内、中、外带。
肺水肿的分布与患者的体位有关，患者取侧卧位时，位于 下侧肺部的病变比上侧的严重。一般认为，侧卧体位是单 侧性肺水肿及两肺病变严重程度不等的肺水肿的重要原因。 这是由于侧卧位时，下部肺血量较上部的肺血量增多。肺 水肿阴影的动态变化较快，在一、两天内，甚至数小时肺 内阴影有显著变化，这与肺内炎症病变有明显不同。
溺水肺水肿

女，32岁。
复张性肺水肿

指在气、液胸患者大量排气、排液之后，肺迅速复张后所 发生的肺水肿（64%病人发生在第1小时内）。 发病机制： 气/液胸时，肺被压缩，出现肺缺血、缺氧；肺复张时， 肺灌注再损伤，氧自由基释放，肺毛细血管通透性增加。


发生的部位：
一般是单侧，复张后肺水肿出现的越早，发生的越急， 出现双侧肺水肿的机率就越高。
肺泡型肺水肿


肺泡型肺水肿：肺泡型肺水肿可合并间质性肺水肿的X线 表现。由于肺内的广泛实变阴影，间质性肺水肿的X线表 现有时不易清楚显示。 肺泡型肺水肿的X线表现为肺泡实变阴影，表现为腺泡结 节、斑片状及大片融合阴影，有时可见空气支气管像，病 变边缘模糊。 病变进展时两肺出现广泛的密度均匀的实变阴影。肺内实 变阴影可发生在任何部位，一般而言，肺水肿的分布是在 肺的下部比上部多，内侧比外侧多，病变在肺尖部者少见。
间质性肺水肿

4、间隔线：主要为Kerley’sB线阴影。Kerley’sB线是间质性 肺水肿的最重要的X线征象。正常时小叶间隔在X线上不 能显示，当发生间质性肺水肿时，小叶间隔的结缔组织及 淋巴管内有较多的液体，使其增厚。

B线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区
C线：网格状影，多位于下肺野 A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线， 多位于上叶

溺水肺水肿

溺水者因在水中发生主动呼吸，或因挣扎过久无 法屏气，大量液体直接进入肺泡，又因右侧主支 气管短而粗，嵴下角小，走行相对直，水容易吸 入右肺。
CT表现：显示肺泡性肺水肿征象。 溺水性肺水肿，以肺泡性为主，右肺明显，结合 病史即可明确诊断。

男，28岁，溺水肺水肿，溺水1小时， 咳嗽，呼吸困难，咳粉红色泡沫样 痰，肺部听诊大量湿啰音，CT平扫 显示两肺透光度减低，并见广泛性 分布结节样、斑片样密度增高影及 毛玻璃样影，以两肺内、中带分布 较明显，右侧较左侧多。

CT表现

间质性肺水肿的HRCT表现为：小叶间隔增厚，其 边缘光滑；支气管血管束增粗，光滑；肺内有毛 玻璃密度影像，即在肺内密度升高的影像中仍可 显示血管影像。肺水肿的毛玻璃密度可为两肺弥 漫性分布，或为小叶中心性分布。叶间胸膜及其 他部位胸膜增厚可发生叶间积液。 当病变进展为肺泡性肺水肿时，两肺内有肺泡实 变阴影，呈小片状、大片融合状影像，有空气支 气管征。肺下部、肺门旁的病变改变较为显著。
诊断与鉴别诊断不同病因的肺水肿表现 有差异

肾衰竭引起的肺水肿：见于急性及慢性肾功能衰 竭，可合并尿毒症，此为急性肾炎患者死亡的主 要原因。肾性肺水肿的发生机制较复杂，除因水 钠潴留体内液体增多外，左心衰竭也是其主要原 因。患者除有心源性肺水肿X线表现之外，还可 两肺内血管纹理及纵隔血管影增粗。肾性肺水肿 时，上下肺野肺血管影均较正常时增粗。上腔静 脉、奇静脉等大血管增宽，又称为血管蒂增宽。
复张性肺水肿
肺压缩80%
右下肺肺水肿
鉴别诊断

肺炎：临床表现为寒战发热、胸痛、白细胞升高；而肺水 肿病人表现气急、呼吸困难、端坐呼吸、咳白色或粉红色 泡沫痰。 CT表现：病变多为按肺叶肺段分布的片状高密度影,极少 双侧对称分布,且心脏外形很少有改变；而肺泡性肺水肿 多表现为以肺门为中心对称分布的蝶翼状高密度影,且由 于心源性肺水肿有各种原因的心脏改变，心脏外形多有增 大。

2、非心源性肺水肿——由于毛细血管渗透 性的改变，如烟尘吸入、头部外伤、重度 脓毒血症、低血容量性休克、复张、高原 性肺水肿、弥漫性血管内凝血、溺水、成 人（急性）呼吸窘迫综合征等。
影像表现为无袖套征，无间隔线，肺泡实 变时为斑片状阴影，双侧、外周分布的气 道病变伴空气支气管征或中心蝶翼征。

心源性间质性肺水肿

间隔线
Kerley line B线
A图：间隔线（Kerley line B 线） B图：短期内复查B 线减少
Kerley A线
A图：间隔线Kerley line A线 B图：短期内复查A线消失
Kerley A线
间质性肺水肿



5、肺透亮度下降：由于肺间质内液体广泛地分布到支气 管血管周围，小叶间隔及小叶内支气管血管周围和肺泡间 隔，使肺脏弥漫性密度升高，透亮度下降。 6、胸膜增厚：肺水肿液体经过肺间质结构可扩散到脏层 胸膜下的薄层结缔组织，引起胸膜下结缔组织水肿。X线 上表现为胸膜增厚，有时类似少量的胸腔积液。但此时液 体位于脏层胸膜与结缔组织之间，不随体位移动，与胸腔 内的游离积液不同。 7、胸腔积液：严重的肺水肿可引起少量胸腔积液，胸膜 腔内的液体来自壁层胸膜。
溺水肺水肿

淹溺者，80%有肺部X线表现 ，由于吸入的液体很 快与毛细血管渗透压改变而来的漏出液混合，形 成肺水肿。表现为小结节状阴影或按肺叶、肺段 分布的密度增高的肺泡性肺水肿，有时也可见间 质性肺水肿。随之而来的是多形核白细胞浸润， 以后甚至可发展成为肺脓肿和脓胸。
淹溺者肺为一种特殊类型的肺水肿。与吸入性肺 炎产生机理不同，但影像表现不易区分。