围手术期如何合理使用抗菌药物

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手术部位感染SSI
• 浅表切口
表皮 皮下组织 浅表感染 深部软组织 深部感染
• 深部切口
• 器官和腔隙
器官间 隙
器官间隙感染
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手术切口分类
类别 标 准
Ⅰ类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消
化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤
手术符合上述条件者 Ⅱ类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染
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★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对
G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南， 大多二者联合使用 ★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有
MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜
炎需行开心手术等 ★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如 添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/ 舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳
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并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切 口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人 工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术 、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素
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预防性应用抗生素的适应证 ★ Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术
（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） ★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果 严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症 手术） ★使用人工材料或人工装置的手术 ★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、 免疫低下，高龄） Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用 抗菌药物，不属于预防
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全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）
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全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）
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质控指标
• I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。 • 其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲 状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术 、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经 血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗 菌药物。
SSI发生过程
★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除
→
★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖
，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细 菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的 多糖丝状体
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怎样选择预防用抗生素？
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★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的
药物
★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢 ★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二 代头孢，少数用三代头孢
★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意
★一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国 细菌耐药率高）
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围手术期如何合理使用抗菌药物
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手术部位感染
• 手术切口感染
• 手术涉及的器官或 腔隙的感染
SSI感染率：
清洁伤口
2.1%； 1.5%
清洁-污染伤口 3.3%；5-10% 污染伤口 7.1% >10%
清洁手术SSI的 40%~60%是可以预防的。
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某省2012年现患调查结果
I类切口0.72%；II类切口0.87%；III类切口4.51%；IV类切口3.89%
•应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 •体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 •括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌
•金属关节置换)
•胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头 孢呋辛；头孢曲松
•（食管、肺 ） 凝固酶阴性葡萄球菌
•
肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
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•胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 • •胆道手术 • •阑尾手术 • • •妇产科手术 • 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌） 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌） (如脆弱类杆菌） 革兰阴性杆菌，肠球菌 B族链球菌，厌氧菌
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ห้องสมุดไป่ตู้ 9
针对预防用药外科医生应该思考的
★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？ ★什么情况下需要预防用抗生素？ ★怎样选择预防用抗生素？ ★什么时候开始用药？ ★抗生素要用多长时间？
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围手术期预防性应用抗菌药物的目的
★ 是预防手术部位感染（ surgical site infection, SSI) ，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感 染 ★ SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 ★ SSI约占全部医院感染的15% ★约占外科病人医院感染的35%40%
头孢呋辛；头孢美唑 头孢曲松或头孢哌酮； 头孢呋辛 头孢呋辛或头孢噻肟； ＋甲硝唑 头孢曲松或头孢呋辛或 头孢噻肟；＋甲硝唑 头孢唑啉；头孢呋辛 头孢呋辛或头孢曲松或 头孢噻肟；+甲硝唑
•结、直肠 手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 •泌尿外科手术 革兰阴性杆菌
•
（涉及阴道时）
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什么时候开始用药？
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青霉烯类（厄他培南）
各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择
手术 心脏手术 神经外科手术 血管外科手术 最可能的病原菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 预防用药选 头孢唑啉或头孢拉定， 头孢呋辛 头孢唑啉或头孢拉定， 头孢曲松，哌拉西林 头孢唑啉或头孢拉定
乳房手术
头颈外科手术 腹外疝外科
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金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌
头孢唑啉或头孢拉定
头孢唑啉或头孢拉定 头孢唑啉或头孢拉定
凝固酶阴性葡萄球菌
金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌
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•经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 • 口的大手术 •一般骨科手术 •
头孢唑啉（或头孢拉定）
口咽部厌氧菌（如消化链球菌） ＋甲硝唑 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定； 头孢呋辛；头孢曲松 头孢拉定或头孢唑啉
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Ⅲ类（污染）切口 手术进入急性炎症但未化脓区域；开 放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆
道内容物及体液有大量溢出污染；
术中有明显污染（如开胸心脏按压） Ⅳ类（感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有
切口
临床感染或脏器穿孔的手术
切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据
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什么情况下需要预防用抗生素？