严重创伤病人一般标准护理计划

严重创伤病人一般标准护理计划

一、焦虑相关因素：1 预感到个体健康受到威胁，形象将受到破坏，如截瘫、截肢等。

2 疾病预后不佳，如恶性骨肿瘤、脊髓或神经受损等。

3 担心社

会地位改变。受伤后可能遗留不同程度的残疾或功能障碍，工作将

可能改变。

护理措施：

1 耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。

2 对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。

3 正确地引导病人正视伤残现实，与其共同探讨人生目标，使之身残志坚。

4 争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因受伤（或疾病）后对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。

5 向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。

6 帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。

7 为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。

8 允许病人来回踱步或哭泣，以帮助其祛除肌肉紧张。

9 当病人表现为愤怒时，除过激行为外不应加以限制。

10帮助病人总结以往对付挫伤的经验，探讨适合个体的应付方式。

11 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

12 利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻。

护理目标：1 病人能说出焦虑的原因及自我感受。2 病人能运用应付焦虑的有效方法。

3 病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加。

二、恐惧相关因素：1 死亡的威胁，如高位颈椎损伤、复合伤、骨折有严重并发症者。

2 不理解手术程度及效果。

3 不理解特殊检查、治疗，如高压

氧治疗、牵引、石膏固定等。

护理措施：

1 耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受，并共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素。

2 尽量减少、消除引起恐惧的医源性因素：

（1）耐心详细地介绍特殊检查、治疗（如牵引、石膏固定）、手术等环境、程序及配合要点。

（2）对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治愈效果较满意的病人与其交流配合治疗的经验。

（3）危重病人抢救时，护士以娴熟的抢救技术和恰当的心理支持（如在床旁拉住病人的手），给病人治疗信心与安全感。

（4）同病室有危重病人抢救时，用屏风遮挡，或尽可能转移至单间，以避免刺激。

（5）在病室进行严格的消毒隔离措施和及时的卫生常识宣教，以消除病人被交叉感染的疑虑。

（6）向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况。给小儿病人以慈爱、亲切的关怀与照顾，使其消除陌生感。

3 鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的恐惧心理，如适当的陪伴与按摩，转移注意力的交谈。

4 根据病人病情和兴趣，鼓励参加一些可增进舒适和松弛的活动，如练习深呼吸、气功等。

5 鼓励病人参加文化娱乐活动，如读书报、听音乐、看电视及下棋等。

6 对病人的合作与进步及时给予肯定。

7 利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使恐惧程度减轻，安全感增加。

护理目标：1 病人能说出恐惧的原因及自我感受。2 病人能运用应付恐惧的有效方法。

3 病人恐惧有所减轻，恐惧的行为表现和体征减少或消失。

三、自理缺陷相关因素：1 骨折。2 医疗限制：牵引、石膏固定等。3 瘫痪。

护理措施：

1 备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。

2 及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

3 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。

4 提供合适的就餐体位与床上餐桌板。

5 保证食物温度在38℃左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。

6 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划

7 协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。

8 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。

护理目标：1 病人卧床期间生活需要能得到满足。2 病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力。3 病人能达到病情允许下的最佳自理水平，如截瘫病人能坐轮椅进行

洗漱、进食等。

四、营养失调相关因素：1 限制蛋白质摄入：肾衰时。2 贫血。3 摄入不足：昏迷，食

欲下降时。4 机体代谢率增加：高热、感染。

护理措施：

1 对肾衰病人，根据机体所需，设计合理的膳食结构。

（1）在肾衰早期：①限制蛋白时给予优质蛋白（鸡蛋、牛奶）；②有继发感染时，可从每天20g增至30-40g。③限制食物中钾的摄入。④大量补充维生素。

（2）在多尿期及恢复期，补充含钾和铁的食物，如橘子汁、猪肝等。

2 对脂肪栓塞病人：昏迷期间鼻饲流质。

护理目标：1 病人摄入足够的营养素。2 病人营养状态有所改善，表现在血清白蛋白值↑，血清铁值↑。

五、疼痛相关因素：1 化学刺激：炎症、创伤。2 缺血、缺氧：创伤、局部受压。

3 机械性损伤：体位不当，组织受到牵拉、收缩。

护理措施：

1 观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2 减轻或消除疼痛刺激：

（1）当病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口。

（2）当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。

（3）当伤口有炎症时，配合医师及时换药。

（4）当病人下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体。

（5）维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。

（6）对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。

（7）帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。

（8）进行适当的背部按摩以分散注意力。

（9）创造条件使病人有足够的休息和睡眠。

3 减轻疼痛：

（1）心理方法：催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。

（2）生理方法：热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。

护理目标：1 病人疼痛的刺激因素被消除或减弱。2 病人痛感消失或减轻。

六、体温过低或高热相关因素：1 休克时血管收缩、周围循环灌注不足，导致体温过低。

2 脑缺氧致体温中枢失调，导致高热，如脂肪栓塞时。

3 感染：多为高热；但革兰阴性细菌感染引起的败血症可

能为体温不升。

护理措施：

1 针对引起体温异常（过低或高热）的因素予以处理。

2 密切观察热型的变化，测血压、脉搏、呼吸，每4小时1次，注意肛温、腋温及肢端的温度差，并以肛温为标准。

3 对体温过低病人的处理：

（1）使用空调提高室内温度至22℃。

（2）使用升温机或取暖器对床上用物加温保暖。

（3）使用棉被或毛毯保温。但勿用热水袋直接加温，以免增加微循环耗氧量。

（4）保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。

（5）遵医嘱快速补液、输血，迅速纠正休克。