2014中国心力衰竭指南解读
2014 年中国心力衰竭防治指南解读
2014 年中国心力衰竭防治指南解读北京大学第三医院祖凌云一、心力衰竭的流行现状研究显示，中国 35-74 岁人群中，心力衰竭患者约有 400 万，慢性心衰的发病率男性为 0.7% ，女性为 1.0% ，心力衰竭患者住院后 30 天的死亡率为 5.4% 。
北京 301 医院对 1993-2001 年因慢性心力衰竭住院的 6949 例患者进行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占 45% 。
其次是高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。
我国 42 家不同医院 10714 例心衰住院病例回顾性调查显示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（ 59% ），其次为心律失常（ 13% ）、猝死（ 13% ）。
如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严峻任务。
二、我国心力衰竭指南的变迁2007 年我国制订了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》， 2010 年制订了《急性心力衰竭诊断和治疗指南》， 2014 年《中国心力衰竭诊治和治疗指南》是在 2007 版和 2010 版的基础上参考了近年发布的临床证据，进行更新而发布的一部指南。
内容非常丰富，从心衰的定义、流行病学、慢性心衰的评估、急性心衰、难治性终末期心衰、右心衰等，进行了详细的阐述。
PPT4 显示的是该指南的专家团队，共有 69 位专家参与。
指南发表在 2014 年 2 月的《中华心血管病杂志》上，全文共 24 页。
PPT5 显示的是该指南的框架结构，全文共 4.6 万字，主要有前言和正文。
正文主要包括临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。
治疗主要涵盖以下 6 个方面：慢性心力衰竭的治疗、舒张性心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗、难治性终末期心力衰竭的治疗、心衰合并临床情况的治疗、右心衰竭的治疗。
该指南中主要修订内容包括以下 7 个方面：慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增加了急性心衰的内容；推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA Ⅱ - Ⅳ级 ) 的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； CRT 适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者；提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
ｒａｉｎ步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状
的客观指标，或评价药物治疗效果。 ３．超声心动图：ＬＶＥＦ和各心腔大小改变可为评价治疗 效果提供客观指标。 ４．利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有 争论，临床研究的结果也不一致’９。１…。中等质量证据显示利 钠肽指导治疗可以降低＜７５岁患者的病死率”。｝，降低中 期（９～１５个月）心衰住院风险¨４。。，故可作为评价治疗效果 的一种辅助方法（Ⅱａ类，Ｂ级）。虽然利钠肽在治疗过程中 下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心 衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及ＨＦ—ＰＥＦ存在假性 正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检测的策略可能对 指导心衰治疗有益。 ５．生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生 活质量（ＱＯＬ）。ＱＯＬ评分对住院或非住院心衰患者的生存 率有预测价值ｏ
・９８
空堡！坠血簋痘盘查！！！！生！旦笙丝鲞箜！塑垦！也』ｇ！趟ｉ！！：壁！塑！型！！！！：ｙ！！：丝堕！：！
ห้องสมุดไป่ตู้
．指南与共识．
中国心力衰竭诊断和治疗指南２０ １ ４
中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常 导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主 要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体 潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和 终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区４２家医院，对１０ ７１４例心衰住院病例 回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风 湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同 期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭 （５９％）、心律失常（１３％）和猝死（１３％）…。 依据左心室射血分数（ＬＶＥＦ），心衰可分为ＬＶＥＦ降低 的心衰（ｈｅａｒｔ
2014中国心衰指南解读—sj
慢性心力衰竭的治疗新进展
窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征
• 窦性心律的HF-REF患者 • 在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛 固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大 耐受剂量 • 心率仍然≥ 70 次/ 分 • 持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）
• 诊断和鉴别诊断：
BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml
慢性心衰的排除标准：
BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml
• 评价严重程度和预后
• 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
– BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
7
慢性心衰程度的判定——NYHA心功能分级 分级
பைடு நூலகம்
急性心衰的临床监测
（一）无创性监测（I,B） （二）血流动力学监测：右心导管（ I,C ），外周动脉插 管（IIa,B），肺动脉插管（ IIa,B ）不常规应用。
急性心衰的临床监测
（三）生物学标志物检测： BNP有助于急性心衰的诊断和鉴别诊断（I,A） BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 有助于评估严重程度和预后（I,A） NT—proBNP>5000pg/ml，短期死亡风险高 NT—proBNP>1000pg/ml，长期死亡风险高
适应证
ACEI/ARB
1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用 ，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用 ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
13
HF-REF的药物治疗
2014中 国心力衰竭治疗指南完整版
2014中国心力衰竭治疗指南完整版心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率和死亡率一直居高不下，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。
为了规范心力衰竭的治疗，提高我国心力衰竭的诊治水平，2014 年我国发布了心力衰竭治疗指南。
以下是对该指南的详细介绍。
一、心力衰竭的定义和分类心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
根据左心室射血分数（LVEF），心力衰竭可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40% 49%）。
此外，根据心力衰竭发生的时间、速度，可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。
急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化；慢性心力衰竭则是指持续存在的心力衰竭状态。
二、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断需要结合患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
常见的症状包括呼吸困难、乏力、水肿等；体征包括肺部啰音、心脏扩大、奔马律等。
实验室检查方面，利钠肽（如B 型利钠肽和N 末端B 型利钠肽原）的测定对心力衰竭的诊断具有重要价值。
此外，血常规、血生化、甲状腺功能等检查有助于明确心力衰竭的病因和评估患者的整体状况。
影像学检查中，超声心动图是诊断心力衰竭最常用的方法，可评估心脏的结构和功能，包括心室大小、心室壁厚度、LVEF 等。
心脏磁共振成像、冠状动脉造影等检查在特定情况下也有助于明确心力衰竭的病因。
三、心力衰竭的治疗目标心力衰竭治疗的目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是延缓疾病进展、降低死亡率和再住院率。
治疗应针对心力衰竭的病因和诱因进行，同时采取综合治疗措施，包括药物治疗、非药物治疗和患者管理等。
四、心力衰竭的药物治疗1、利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石。
通过增加尿量，减轻水肿和淤血，缓解呼吸困难等症状。
常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和袢利尿剂（如呋塞米）。
2014 中国心衰指南AHF部分亮点解读
急性左心衰竭的生物学标志物
BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断 （Ⅰ类，A级）
排除心衰的切点: BNP<100ng/L 或NT-proBNP<300ng/L 注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老
ZJ
注重AHF的病因和诱因
AHF的常见病因
AHF的常见诱因
快速或缓慢心律失常/传导阻滞 急性冠脉综合征
感染(最常见为肺部感染，以及感染 性心内膜炎) 支气管哮喘或COPD恶化
ACS的急性机械并发症(室间隔穿孔等) 贫血
急性肺栓塞
肾脏功能异常
高血压危象
饮食或药物治疗依从性差
心包填塞
医源性因素(如：药物相互作用、非 甾体或甾体类药物)
年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低
2 中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).
急性左心衰竭的生物学标志物
（2）有助于评估严重程度和预后（Ⅰ类，A级） NT-proBNP浓度＞5000ng/L提示短期死亡
率较高；＞1000ng/L提示长期死亡率较高 （3）灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整
症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺 栓塞？ 2. 急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而 需要紧急处置，如：心律失常或ACS？ 3. 重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血 压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）
急性左心衰竭的临床评估
评估时应尽快明确
容量状态 循环灌注是否不足 是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症
急性左心衰竭的血液动力学监测
✓ 适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果的患
2014中国心衰指南解读
调整ACEI和βB应用的时间
2014中国心衰指南建议： ACEI和βB可以与利尿剂同时应用 主要适用： 轻至中度水肿、病情稳定且住院 可以给予密切观察患者
急性心力衰竭(急性心衰综合征)：
已成为＞65岁患者住院的主要原因 其中15-20%为新发病例
病因：CHF急性加 重、急性心肌坏死、 血液动力学障碍 诱因：心律失常、 ACS、急性肺栓、 高血压危象、感染、 药物等
急性心力衰竭患 者预后很差，住 院病死率为3%， 而5年病死率高达 60%
急性心衰治疗
失代偿扩张
心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程
2014中国心衰指南
包括四大主题
心力衰竭的诊断和检查 慢性心力衰竭的治疗
急性心力衰竭的治疗
心力衰竭的综合治疗和随访管理
主要修订内容
1. 推荐应用NT-proBNP动态监测、评估心衰疗效 2.醛固酮拮抗剂适用人群扩大 3.“金三角”攻略 4. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 5.慢性心衰的优化治疗方案 6. 急性心衰的内容
（一）NT-ProBNP
急性心衰的排除标准：
NT-ProBNP＜300pg/ml 慢性心衰的排除标准：
NT-ProBNP＜125pg/ml
动态监测可作为评估心衰疗效的客观依据 NT-ProBNP降幅＞30%--治疗有效的标志
什么是NT-proBNP
Pre-Pro-BNP1-134
原脑钠肽前体
26-aa signal sequence
解读中国心力衰竭指南2014
解读中国心力衰竭指南20141 新指南的基本内容中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）於今年2月发表。
新指南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。
其内容重点在治疗，主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。
2 新指南主要修订内容重要的修改要点（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。
提出的新理念和新治疗方案（1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。
3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A);(2)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）;(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A);(5)伊伐布雷定：用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。
可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：(1)利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。
中国心衰指南2014
（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病 率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和 水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液 体滞留的患者。
（2）地高辛（Ⅱa，B）。
（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；
（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰 恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；
性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生 则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急 性病变导致的新发心衰。
1.病史、症状及体征
2.常规检查：
超声
心电图
生化标志物：BNP、心肌标志物
X线胸片
3.特殊检查
心脏核磁共振
冠脉造影
和数心肌显像等
I 活动不受限。日常体力活动不0I起明显的气促、 疲乏或心悸
应用指征：此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是 评估此类药是否适宜的重要指标。主要作用机制：可降低左 、有心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻 心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。主要有 硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组入BNP)等，不推荐应用 CCB。
4．正性肌力药物
II 活动轻度受限。休பைடு நூலகம்时无症状，日常活动可引起 明显的气促、疲乏或心悸
III 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活 动即引起显著气促、疲乏或心悸
IV 休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。 任何体力活动均会引起不适。
一.一般治疗： 1.去除诱发因素 2.监测体重 3.调整生活方式：限钠、限水、低脂饮食、戒烟、
注意事项：血钾>5．0 mmol／L、肾功能受损者[ 肌酐>221mmoL／L(2．5 mg／d1)，eGFR<30 ml/min不宜应用。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.doc
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。
依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
《2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读
《2014版中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南》解读原⽂名称：2014版中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南原⽂出处或链接：2014版中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南医讯摘要：2014 年 2 ⽉，2014中国⼼⼒衰竭防治指南正式发布。
新指南囊括⼼衰治疗的四⼤主题：⼼衰诊断和检查、慢性⼼衰治疗、急性⼼衰治疗、以及⼼衰综合治疗和随访管理。
重要修改（1）醛固酮拮抗剂适⽤⼈群扩⼤⾄所有伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的⼼衰患者；（2）推荐应⽤单纯减慢⼼率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性⼼衰的内容；（4）⼼脏再同步化治疗（CRT）的适⽤⼈群扩⼤⾄ NYHA Ⅱ级⼼衰患者；（5）推荐应⽤ BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性⼼衰治疗效果；（6）慢性⼼衰类型名称和诊断标准的修订；（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。
提出新理念和新⽅案（1）更新了慢性⼼衰药物治疗的步骤和路径，提出⼼衰标准（或基础）治疗的“⾦三⾓”概念；（2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低⼼率可能成为⼼衰和⼼⾎管病未来治疗的新靶标；（4）⾸次提到中药治疗⼼衰的研究，认为应重视和加强该领域的深⼊探索。
医讯解读：新指南指出利钠肽 (BNP或 NT—proBNP)有助于急性⼼衰 (AHF，AcuteHeartFailure)的诊断和鉴别诊断(I类，A级推荐)，并以 BNP<100ng/L、NT—proBNP<300ng/L为排除急性⼼衰的截点。
临床上在诊断AHF时，应根据年龄和肾功能不全对NT—proBNP⽔平进⾏分层。
当50岁以下成⼈⾎浆 NT—proBNP浓度>450ng/L，50~75岁>900ng/L，75岁以上>1800ng/L时，应诊断为 AHF。
因此，NT—proBNP有助于对AHF和其他病因引起的急性呼吸困难的鉴别诊断。
此外，⼀项由⿇省总医院开展的单中⼼PRIDE研究通过对NT—proBNP和临床诊断排除⼼衰ROC曲线曲线进⾏分析对⽐发现，NT—proBNP结合临床表现可有效提⾼AHF诊断效率。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014解读
一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即 加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量
新亮点
神经内分泌抑制剂 的联合应用
黄金搭档
推荐β阻滞剂+ACEI
可以产生相加好协同应用，注意低血压， 逐步用至目标量或者最大耐受量
孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用
D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、
血液透析、心室辅助装置、心脏移植等
关于NYHA分级与心衰分期的衔接
NYHA心功能分级
ACC/AHA心衰分期 A期 有心衰危险但无结构性心脏疾病
和心衰症状
B期 有结构性心脏疾病但无心衰症状
Ⅰ级 有心脏病，无明显活动受限 Ⅱ级 一般体力活动出现心衰症状
C期 有结构性心脏疾病并既往或当前 有心衰症状
有益作用
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
Right Ventricular Lead
改善 房室同步性
CRT
改善 左右室间同步性
改善 左室内同步性
提出心肌能量代谢药物 部分中药的可行性
曲美托嗪 左卡尼丁 CO Q10
中药（）
心力衰竭的随访管理
定期门诊
奈西立肽--重组人BNP（新活素）
扩张静脉和动脉 减轻前负荷和后负荷；归为血管扩张药 有利尿排Na 安全但不改善预后
左西孟旦
钙增敏剂 每周一次；改善症状还是不错的， 不增加死亡率 注意低血压
伊伐布雷定
主要作用是 减慢心率
使用多种治疗后EF小于35% 并有症状 不能耐受B阻滞剂，心率仍然大于70次 开始2.5mg bid
2014心衰指南
利尿剂和黄金搭档 同时应用的理由
• 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水 肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂 剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应， • 随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患 者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 • 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上， 我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发 现风险增加。
心衰患者NT-pro BNP 变化水平与其预后的相关性
Cumulative hospitalization-free survival according to patterns of response of NT-proBNP (decreased by ≥30% of baseline value, changed by <30%, increased by ≥30%).
提出了重要的新理念和新方案
更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准 ( 或基础 ) 治疗的金三角概念。 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议。 降低心率可能成为心衰和心血管病未来 治疗的新靶标。 中药治疗心衰的研究得到重视。
新指南推荐：可改善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)
调整ACEI和β阻滞剂 应用的时间
2007中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、 β受体阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。
局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率 药物开始的时间
2014中国心竭指南解读
（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心
衰恶化，并损害肾功能；
（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能
损害和高钾血症的风险。
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物
药物 醛固酮 拮抗剂 适应症 1. LVEF≤35%、NYHA II-IV级患者，已使用 ACEI/ARB和BB治疗，仍持续有症状 2. AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往 有糖尿病史 推荐类别， 证据水平 I类，A级 I类，B级 代表药物 安体舒通 依普利酮
地高辛
适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、 ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗 剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患 者，伴有快速心室率的房颤患者尤适合 1. 适用于窦性心律的EF≤35%、使用 ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗剂，已达到 推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次 /min，并持续有症状（NYHA II-IV），可 加用 2. 不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有症 状的也可使用
心力衰竭诊疗新理念
2014中国心衰指南解读
中国心力衰竭指南
中国心力衰竭 诊治和治疗指南
定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
慢性心力衰竭 急性心力衰竭 诊断治疗指南 诊断和治疗指南
HF-PEF治疗：
• HF-PEF的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药 物 如ACEI、ARB 、BB等可改善其预后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved 、I-Preserve、J-DHF等）。积极控制血压，目标值＜
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2、扩大了醛固酮拮抗剂应用的适用人群 • 新指南推荐用于适用人群从NYHAⅢ～Ⅳ级扩大 至Ⅱ级患者（Ⅰa、A），建议应用利尿剂、ACEI、 β受体阻滞剂后，应尽早加用醛固酮拮抗剂，只要 没有禁忌证（估计肌酐清除率＜30 ml/L和血钾 ＞5mmol/L）。
三、新指南推荐的药物
3、ARB的用法和地位 • 新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于 替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已应 用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮 抗剂又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。 虽然各种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎 地沙坦这3种有较充分的降低病死率的证据。ARB 并非绝对不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制， 因两者合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以 及增加肾功能损害等不良反应的发生率。
一、积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽 BNP/NT-proBNP
新指南将血浆B型利钠肽（BNP）/N端B型利钠 肽原（NT-proBNP）与心电图、二维超声心动图 及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰 常规检查项目。主要用于：
• （1）用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300 pg/ml 和BNP＜100 pg/ml为排除急性心衰切点。对可疑患 者，可用于鉴别气急的症状为心原性或肺原性。 • （2）用于慢性心衰评估：诊断敏感性和特异性较低， 但可用于排除心衰诊断（BNP＜100 pg/ml不支持诊 断）。 • （3）危险分层和预后评估：BNP/NT-proBNP对评 估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值，其 水平显著或持续升者属高危人群，预后较差。 • （4）指导临床治疗：与基线相比，治疗后BNP/NTproBNP下降幅度≥30％，表明治疗奏效。
五、冠状动脉血运重建术
• 心衰合并冠心病的处理，强调基本病因为冠心病 的心衰患者，应接受冠状动脉血运重建术。对慢 性心衰合并冠心病者，冠状动脉旁路移植术 （CABG）适用于左主干病变（Ⅰ，C）或双支、 三支病变（Ⅰ，B），患者预期寿命应＞1年。经 皮冠状动脉介入术（PCI）适用于有上述适应证， 但不宜行外科手术的患者。无心绞痛或无存活心 肌者，不宜作血运重建术。
2014中国心力衰竭指南解读
2014中国心力衰竭指南解读
• 中国心力衰竭指南2014（新指南）内容包括心力 衰竭（心衰）的检查和诊断、慢性和急性心衰的 各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随 访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗， 以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的 评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进 展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研 究结果，具有鲜明的中国特色。
二、舒张性心衰的诊断标准
新指南将慢性收缩性心衰和舒张性心衰重新命 名为射血分数降低性心衰（HFrEF）和射血分数保 存性心衰（HFpEF）。前者诊断标准未变，新指南 更新了HFpEF的诊断标准，要点如下：
• （1）主要临床表现为： ①有典型的心衰症状和体征； ②左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45％） 且心脏（尤其左心室）大小正常； ③有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚） 和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但 可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、 限制性（浸润性）心肌病等。
六、难治性及终末期心衰治疗
• 经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者， 如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置或双心 室辅助装置（Ⅰ，B）作为过渡。
七、急性心衰
新指南中该部分内容大体上与我国的急性心衰 指南（2010年）一致，所作修改包括： • （1）设计了新的治疗流程，去除对四肢交换加压、 支气管解痉剂等的推荐； • （2）关于急性期β受体阻滞剂应用，新增关于静 脉应用方法的描述，心衰加重如与β受体阻滞剂无 关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调； • （3）推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿 剂效果不佳、有低钠血
• NYHAⅡ级心衰患者也可采用心脏同步治疗 （CRT）。新指南列出对CRT的主要推荐为：有 左束支传导阻滞（LBBB）并伴显著心室激动不同 步现象的患者。
一、是NYHAⅡ级患者心电图上QRS波时间要＞ 150 ms，无论是否存在LBBB； 二、是NYHAⅢ～Ⅳ级患者QRS波时间伴LBBB人 群应＞130 ms，非LBBB必须＞150 ms； 三、是仅限于窦性心律患者； 四、是要求决策前必须有3～6个月规范的药物治疗 期，在优化治疗后再评估LVEF、NYHA 分级， 以及患者心功能状态及生存状况，并需都达到相 应的标准。
• （2）符合本病的流行病学和人口学特点：大多为 老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见 于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或 代谢综合征等。 • （3）BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或 至少在“灰色区域”。
三、新指南推荐的药物
• （1）可改善预后的药物：适用于所有慢性HFrEF 心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①血管紧张素转化酶抑制 剂（ACEI）（Ⅰ，A）；②β受体阻滞剂（Ⅰ， A）；③醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；④血管紧张素 受体拮抗剂（ARB ）（Ⅰ，A）。
三、新指南推荐的药物
1、推荐单纯降低心率的药物伊伐布雷定 • 该药可显著降低HFrEF患者的再住院率，新指南 推荐应用的适应证为已使用循证剂量的ACEI或血 管紧张素受体阻断剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛 固酮拮抗剂后仍有症状，且静息窦性心率≥70次 /min的患者（Ⅱa，B），或代替不能耐受β受体 阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。减慢心率成为慢性心 衰治疗的新靶标。
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4、关于地高辛的临床应用 地高辛适用于： • （1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或 ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续 有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级患者（Ⅱa，B）； • （2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合； • （3）对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗； • （4）已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHAⅠ级、HFpEF心衰患者均不宜应用。
• （2）可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性 HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①利尿剂（Ⅰ， C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未 作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用 于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患 者。②地高辛（Ⅱa，B）。
• （3）可能有害而不予推荐的药物：①噻唑烷类降 糖药，可使心衰恶化；②大多数钙拮抗剂，有负 性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平 除外，必要时可用；③非甾体类抗炎剂（NSAIDs） 和环氧合酶（COX）-2抑制剂，可导致水钠潴留， 使心衰恶化，并损害肾功能；④ACEI和醛固酮拮 抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功 能损害和高钾血症的风险。