从指南看慢性稳定型心绞痛药物治疗的进展(2)
稳定型心绞痛的药物治疗
稳定型心绞痛的药物治疗作者：夏云龙来源：《中国社区医师》2010年第35期慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死,改善预后;减轻症状和缺血发作,改善生活质量。
在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。
此外,应积极处理危险因素。
改善预后的药物阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用,所有患者只要没有用药禁忌证都应服用。
研究证实,慢性稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。
阿司匹林的最佳剂量范围为75~150 mg/日。
其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。
不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯吡格雷作为替代治疗。
氯吡格雷通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的G蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物,有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。
主要用于支架植入后及对阿司匹林有禁忌者。
服用300 mg后,2小时即能达到有效血药浓度。
常用维持剂量为75 mg/日,1次口服。
β受体阻滞剂具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差,推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂的使用剂量应个体化,从较小剂量开始,逐级增加剂量,以能缓解症状,心率≥50次/分为宜。
常用β受体阻滞剂见表1。
调脂治疗从TC在应用他汀类药物时,应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
采用强化降脂治疗时,更应注意监测药物的安全性。
临床常用的他汀类药物参见表2。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在稳定型心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。
所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。
临床常用的ACEI见表3。
减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死的药物联合使用,其中有一些药物,如β受体阻滞剂,同时兼有两方面的作用。
稳定性冠心病基层诊疗指南(2020全文版)
稳定性冠心病基层诊疗指南（2020全文版）一、概述（一）定义稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）一般包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
2019年欧洲心脏病学会（ESC）在新修订发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中将稳定性冠心病改称为慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS），包括常见的6种临床情况，其中之一为筛查检出的冠心病无症状受试者。
冠状动脉CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）作为无创检查方法之一，因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床冠心病的筛查。
然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%~90%的狭窄并不一定代表具有功能意义，因此2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。
（二）流行病学由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估，不同研究报告结果也不一致。
基于人群研究显示，心绞痛的发病率随年龄增长不断增加，女性患病率从45~64岁的5%~7%增加到65~84岁的10%~12%，男性患病率从45~64岁的4%~7%增加到65~84岁的12%~14%。
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
稳定性冠心病基层合理用药指南(2021全文版)
稳定性冠心病基层合理用药指南（2021全文版）一、疾病概述稳定性冠心病包括3种情况：慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征。
缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
ACS之后稳定的病程阶段通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态［1］。
二、药物治疗原则［1, 2, 3, 4, 5, 6］稳定性冠心病患者药物治疗有两个目的，即缓解症状和预防心血管事件。
稳定性冠心病的治疗药物包括缓解症状、改善缺血的药物和改善预后的药物。
（一）缓解症状、改善缺血的药物目前缓解症状、改善缺血的药物主要包括3类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。
缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。
（二）改善预后的药物此类药物可改善稳定性冠心病患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。
主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
稳定性冠心病治疗药物的用药指征和推荐药物见表1［1, 2, 3, 4, 5, 6］。
三、治疗药物［1, 2, 3, 4, 5, 6］（一）硝酸甘油1. 药品分类：硝酸酯类。
2. 用药目的：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。
3. 禁忌证：禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）；严重贫血；青光眼；颅内压增高者；对硝酸甘油过敏者。
4. 不良反应：头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面红、心动过缓、心绞痛加重、药疹、剥脱性皮炎等。
稳定型心绞痛
稳定性心绞痛治疗临床路径一、稳定性心绞痛治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,持续时间较长，且性质无明显变化。
2.心电图表现：胸痛时发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T 变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
B受体拮抗剂及钙离子拮抗剂在心血管
钙拮抗剂
• 心律失常
• 钙拮抗剂阻断心肌细胞的慢通道，抑制细胞外 Ca++经慢通道向细胞内转运。其电生理效
• 应表现为： • 抑制窦房结及房室交界的0相Ca’”内流而减慢传
导 • 抑制慢反应细胞4相Ca‘”内流降低自律性， • 延迟钙通道失活后的恢复而延长房室交界区的有
效不应期。在治疗浓度时不阻断Na“快通道，对 心房、希氏柬、心室肌的传导性不应期以及窦房 结、房室结以外起搏点自律性亦无影响，故对室 上性心动过速疗效较好
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心绞痛
• 在ACC/AHA不稳定型心绞痛或非ST段抬高急性心肌梗死患者 及早使用β受体阻滞剂（无禁忌症者）为Ⅰ类建议
• 长期应用β受体阻滞剂不能突然停药。β受体阻滞剂可显著改善 高血压和冠心病合并糖尿病病人的预后
• 要注意避免发生低血糖反应，因为β受体阻滞剂可以掩盖低血糖 症状并延缓血糖的恢复。
• 对于冠状动脉痉挛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛如变异型心 绞痛以及某些自发性心绞痛患者，β受体阻滞剂可使冠状动脉的 α受体张力相对增高，加重冠状动脉痉挛，因此不宜应用
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心肌梗死
• 在无禁忌症的情况下，发生急性心肌梗死时应及早常规应用 • 其益处有: • ①减少心肌耗氧量，减少镇痛剂的使用 • ②减少儿茶酚胺的致心律失常作用 • ③提高室颤阈 • ④降低急性期的病死率，减低梗死后总死亡率、心血管病死亡
等。
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心力衰竭
• β受体阻滞剂是治疗慢性心力衰竭的有效药物。 • 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ－Ⅲ级患者，LAEF<40％，病情稳定者，均
必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。
慢性稳定型心绞痛临床用药物及介入治疗对比分析
ｃ ｉ ｒ ｃ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｎｇ ｐ ｒ ｏ ｉ ｎ ｉ ｌ ａ ｍｍａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｃ ｙ ｔ ｏ ｋ ｉ ｎｅ ｓ ｉ ｎ Ｇｕ ｉ ｌ ｌ ａ ｉ ｎ－ Ｂａ ｒ ｒ ｅ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ．
杜 慧锋
【 摘要 】 目的 研究 临床慢性稳定 型心 绞痛的药物治疗及 介入治疗 的效果 。方法 作者把 ６ ８ 例慢
性稳定型 心绞 痛患者 ， 按 电脑程序分成两组 ， 其 中在本 院的 ３ ５ 例患者作 为观察组 ， 临床 中通 常会 采用介 入 的方 式进行治疗 ； 而对 照组 中的 ３ ３例患者 ， 本 院对其 采用药 物进 行治疗 ， 并且对两 组患者在 治疗过 程 中进行 详细的跟踪 和认 真的观 察 ， 详 细的记 录能够得到正确 的数 据。结果 通过积极 的治疗 ， 两组患 者 的病情在很大程 度上有所改善 ， 其 中观察组 的 ３ ５ 例患者 ， 显效 的有 ２ ２ 例， 有效 的 ｌ ０ 例， 无效 的仅 ３ 例， 统计结果 临床有效率为 ９ １ ． ４ ％， 而对 照组 ３ ３ 例 患者 中 ， 显效 的 １ ６ 例， 有效的 １ Ｏ 例， 无效 的 ７ 例， 有 效率仅 为 ７ ８ ． ８ ％。所 以观察 组 的疗 效远远 大于对 照组 。结论 由于在 临床治疗 慢性稳 定型 心绞痛疾病
能够使 患者的病情得 到改善 ， 并提高其 生活质量 。吉林省人 症及 支持治疗 ， 给予 患者硝酸酯类 、阿司 匹林 、钙离子拮抗 民医院在 ２ ０ １ ０年 一 ２ ０ １ １ 年期间 ， 所 接 收的慢 性稳 定型 心绞 剂 等进行治 疗 ， 从 而使 患者的各项 身体指标 有所改善 ， 并 且 痛 患者有 ６ ８例 ， 对其 采用 药物 的介入 治疗 所呈 现 出的病症 使 患者 的生命 体征维持 在相对稳定 的状态 。对此 ， 采用介 入 情况 ， 进行科学 的回顾性分析 ， 经过 分析结果如下 。 方法对观察组 的患者进行 治疗 ， 在手 术前 三天给予患者氯 吡
心绞痛诊疗指南
心绞痛诊疗指南心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。
典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。
可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。
稳定型心绞痛【诊断和危险分层】1．典型心绞痛特点(1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。
(2)劳力或情绪激动可以诱发。
(3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。
2．体格检查多正常3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。
4．危险分层：(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。
见下表无创检查危险度分层高危（年死亡率﹥3%）1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%）2、平板平分高危（评分≤-11）3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%）4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）5、负荷下多处中等大小的灌注损伤6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊）7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊）8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段）9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血中危（年死亡率1%~3%）1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%）2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5）3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊）4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段低危（年死亡率﹤1%）1、平板评分低危（平分≥5）2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损*3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变**虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室功能不全（左心室射血分数﹤35%）时，可能并非低危。
临床药物治疗学(本科)(闭卷)(正考)-WK2012-本科2
临床药物治疗学（本科）(闭卷)(正考)-WK2012-本科21.单选题 (题目数量：20 总分：20.0)1. 常用的血药浓度监测分析方法不包括 ( )A.分光光度法B.色谱法C.红外光谱法D.免疫学方法答案: C.红外光谱法2. 药物经济学研究与评价的两大要素是 ( )A.直接成本和间接成本B.固定成本和变动成本C.医疗成本和非医疗成本D.疾病成本和治疗周期成本E.成本和效益答案: E.成本和效益3. 抗精神病药物最常见的副反应是 ( )A.贫血B.排尿困难C.锥体外系反应D.口腔感染E.低血压答案: A.贫血4. 肥厚型心肌病患者含服硝酸甘油以后使心前区收缩期杂音增强的原因，正确的是（）A.右心室容量增加B.左心室容量减少C.心肌收缩力减弱D.右心室容量减少E.左心室容量增加答案: C.心肌收缩力减弱5. 下列抗幽门螺杆菌的治疗中，能明显提高根除率的措施是（）A.联合服用铋剂加羟氨苄青霉素及甲硝唑或克拉霉素中的一种抗生素B.联合服用质子泵抑制剂加羟氨苄青霉素及甲硝唑或克拉霉素中的一种抗生素C.联合同时服用铋剂加羟氨苄青霉素及甲硝唑或克拉霉素中的两种抗生素D.联合服用质子泵抑制剂加羟氨苄青霉素及甲硝唑或克拉霉素中的两种抗生素答案: B.联合服用质子泵抑制剂加羟氨苄青霉素及甲硝唑或克拉霉素中的一种抗生素6. 女性32岁，乏力一年，伴皮肤出血。
查体：贫血貌，浅表淋巴结未触及，肝脾未触及，皮肤散在出血点，血象：WBC 2.3×109/L、 Hb 72g/L、 PLT 25×109/L，骨髓象提示再障。
该患者最佳治疗为（）A.异基因造血干细胞移植B.抗淋巴细胞球蛋白C.雄激素D.雄激素+环孢素E.肾上腺皮质激素答案: B.抗淋巴细胞球蛋白7. 糖皮质激素由哪个内分泌器官分泌？（）A.胰腺B.睾丸C.卵巢D.肾上腺E.甲状腺答案: D.肾上腺8. Graves 病的典型临床表现有（）A.基础代谢率升高，甲状腺肿B.基础代谢率升高，突眼，甲状腺肿C.突眼，甲状腺肿，心率增快D.突眼，甲状腺肿，多食，消瘦E.高代谢综合征，甲状腺肿，眼征答案: E.高代谢综合征，甲状腺肿，眼征9. Ⅱ型糖尿病的发病机制是（）A.胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对不足B.胰岛β细胞自身免疫反应性损伤C.胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷D.胰岛β细胞遗传性缺陷E.胰岛素拮抗激素增多答案: C.胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷10. 下列哪种疾病抗核抗体检测阳性率最高？（）A.类风湿关节炎B.系统性红斑狼疮C.系统性硬化症D.慢性活动性肝炎E.强直性脊柱炎答案: B.系统性红斑狼疮11. 奥司他韦的作用机制是（）A.增强免疫B.神经氨酶抑制剂C.反转录酶抑制剂D.病毒侵入抑制剂答案: B.神经氨酶抑制剂12. 败血症一经临床诊断，在未获得病原学结果之前下列哪项处理最重要？（）A.维持水、电解质和酸碱平衡B.选用适当的抗菌药物C.处理局部病灶D.应用肾上腺皮质激素E.对症治疗答案: B.选用适当的抗菌药物13. 过敏性曲霉病的最终诊断依据是（）A.鼻旁窦X线平片B.上颌窦穿刺C.CT扫描D.鼻旁窦分泌物病理检查E.血清烟曲霉菌沉淀素试验答案: C.CT扫描14. 植物制剂治疗前列腺增生症最大的优点是 ( )A.不良反应极少，无明显毒副作用，可长期服用B.可缩小前列腺体积C.可快速缓解症状D.性功能不受影响E.不影响血压答案: A.不良反应极少，无明显毒副作用，可长期服用15. 侵蚀性葡萄胎与绒癌的主要治疗手段是 ( )A.抗炎治疗B.手术治疗C.化疗D.清宫E.放疗答案: B.化疗16. 侵蚀性葡萄胎与绒癌的主要治疗手段是 ( )A.清宫B.化疗C.放疗D.抗炎治疗E.手术治疗答案: B.化疗17. 为确定有无排卵或黄体功能，应在何时进行诊断性刮宫？( )A.月经期进行B.月经来潮第五日C.月经前或月经来潮6h内D.月经来潮48h内E.月经周期的中期答案: C.月经前或月经来潮6h内18. 有关子宫内膜异位症引起不孕，错误的是 ( )A.子宫内膜异位症患者不孕率可高达40%B.卵巢功能失调C.多见于输卵管壁发生结节性病灶而导致输卵管阻塞D.子宫固定在后位E.盆腔粘连致使输卵管蠕动减弱答案: C.多见于输卵管壁发生结节性病灶而导致输卵管阻塞19. 下列哪项对呼吸的抑制作用最轻？( )A.鸦片B.吗啡C.哌替啶D.全麻药E.以上全无答案: B.吗啡20. 抢救硫酸镁中毒的药物是 ( )A.冬眠合剂B.葡萄糖酸钙C.白蛋白D.甘露醇E.硝酸甘油答案: B.葡萄糖酸钙2.填空题 (题目数量：6 总分：20.0)1. 从药物的量效曲线上可以获得与临床用药有关的资料包括有：（）有效量、（）量、效价强度（）、（）指数、（）范围答案: 最小效能半最大效应浓度治疗安全2. 《中国药典》规定60岁以上的老年人用成人剂量的（），这是个粗略的比例，老年人剂量范围应当为成年人的（）至（）。
尼可地尔的临床应用及研究进展
尼可地尔的临床应用及研究进展或不稳定性心绞痛和冠状动脉成形术或溶栓后再灌注损伤。
尼可地尔能通过开放三磷酸腺苷敏感钾（K+ ATP）通道和增加内皮一氧化氮（NO），在多种疾病中发挥了不同的保护作用。
这些机制的关键取决于尼可地尔使用的剂量、病变部位以及该机制是否能在该部位发挥作用。
研究证实，尼可地尔对心肌纤维化、肺纤维化、肾损伤和肾小球肾炎具有保护作用，主要机制为是K+ATP通道开放，而在肝纤维化和炎症性肠病的保护机制中，内皮系统NO的增加占主导地位。
因此，探讨在不同的疾病下，明确不同机制在尼可地尔的保护作用中起主要作用有助于正确使用所选药物及其针对特定疾病的选用推荐剂量。
关键词：尼可地尔；内皮一氧化氮；钾通道开放引言尼可地尔是一种安全、有效的抗心绞痛药物，在日本和欧洲已被列入指南，作为慢性稳定型心绞痛的长期治疗药物[1]。
在多个国家使用尼可地尔治疗冠心病（CAD）心绞痛研究中显示，它能降低冠心病的发病率及死亡率[2，3]。
有赖于上述研究结果的发现，尼可地尔被欧洲心脏病学会推荐为治疗慢性稳定型心绞痛的二线疗法之一，与β受体阻滞剂和钙拮抗剂相比，尼可地尔在改善劳力型心绞痛和缺血性症状方面的疗效相当，且血流动力学障碍最小[5]。
此外，尼可地尔与钙拮抗剂或β受体阻滞剂相比，尼可地尔在有使用β受体阻滞剂禁忌症的患者中是一种有效的抗缺血药物[7]。
根据其药代动力学特征，尼可地尔对正在使用抗凝治疗的患者，以及存在肝损伤、肾功能下降以及肺疾病是安全的[8]。
此外，它的副作用很小，除了常见的副作用如头晕、胃肠不适、面色潮红外，头痛也是常见的副作用，但尼可地尔禁用于低血压或与其他血管扩张剂同时使用。
尼可地尔已被广泛用于各种心血管疾病，诸如变异性心绞痛（冠状动脉痉挛）、不稳定心绞痛和冠状动脉成形术或溶栓后引起的再灌注损伤[6,10]。
由于其在临床研究中已被证明是治疗难治性心绞痛的有效药物，使用该药后可大大减少了心绞痛发作的频率或持续时间[11]。
稳定型心绞痛
稳定型心绞痛亦称劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
本病的临床重要特征是在数周至数月内，疼痛发作的程度、频率、性质和诱因无明显变化。
【病因与发病机制】本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化。
正常情况下，冠状循环血流量具有很大的储备力量, 其血流量可随身体的生理情况有显著的变化。
机体在剧烈体力活动、情绪激动等对氧的需求增加时，冠状动脉适当扩张，血流量增加（可增加6〜7倍），达到供求平衡。
当冠状动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，当心肌的血供减少到尚能应付平时的需要，则休息时无症状。
一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、心力衰竭、饱餐、寒冷等情况下使心脏负荷增加，心肌耗氧量增加时，对血液的需求增加，而冠状动脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。
产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。
这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，产生相应部位放射痛。
【临床表现】1.症状以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛的特点为：（1）部位：主要在胸骨体中、上段之后，或心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
（2）性质：常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，但与针刺或刀割样锐性痛不同，偶伴濒死感。
有些病人仅觉胸闷而非胸痛。
发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
（3）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。
其疼痛的发生往往是在劳力或情绪激动的当时，而不是在其之后。
（4）持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，持续3〜5分钟，一般休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。
稳定型心绞痛治疗指南.欧洲
表1(b)根据年龄、性别症状和运动心电图诱发的ST段改变判断冠状动脉疾病的可能性(%)
冠状动脉疾病可能性小(例如<20%)并且运动耐量良好的病人，即便是不能除外冠状动脉疾病，通常无需作进上一步检查。运动试验后判定为高危(例如>80%)的病人，可能诊断为冠状动脉疾病。若临床症状严重，并且药物治疗不能有效控制症状，是有作冠状动脉造影的指征，以确定是否需要作冠状动脉介入治疗。
冠状动脉疾病的病人有发生斑块破裂的危险。一旦斑块破裂，通常继发血小板在局部聚集，进一步导致冠状动脉血流减少，甚至发生冠状动脉血栓性闭塞。而且，斑块破裂部位激活的血小板，释放一系列血管活性物质，导致血管张力增高或痉挛。将伴有这些事件的临床综合征称为不稳定型心绞痛或正在逐渐形成的心肌梗塞(evolvingmyocardialiinfarction)
(1)仅靠病人的病史足以诊断，辅以物理检查和静息心电图。这种方法适用于症状轻微并对药物治疗效果好的老年病人和不适合冠状动脉介入治疗的病人。
(2)另一种方法是根据有无心肌缺血及其范围的功能确定方法，包括心电图运动试验、运动(或其它负荷)心肌藻信成像(铊或标记锝-99m的灌注示踪剂)、负荷超声、以及运动核素血管显像。在有严重功能障碍的病人，作冠状动脉造影以确定冠状动脉介入治疗是否有适应证，以及何种介入治疗最恰当。冠状动脉造影的适应证将在下面详述。
(整理)慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南诊断和危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。
一、病史及体格检查1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。
每次心绞痛发作部位往往是相似的。
②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。
③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。
④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。
舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。
在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级(表1)。
表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。
在正常情况下以一般速度平地步行2OOm 以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南2.体格检查:稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。
稳定型心绞痛及其治疗
β受体阻断 剂
常见的β受体阻断剂药物
一．心得安,也叫普萘洛尔, 是最早用于临床 的β-受体阻断剂.
二．氨酰心安, 也称阿替洛尔. 三．美多心安 ,也称倍他乐克. 四．比索洛尔 ,也称康可或康心.
β受体阻 断剂
1
β受体阻断剂能降低心室颤动的 危险性，缩小梗死面积。
2
长期治疗可明显减少猝死，降低 死亡率。
背景
冠心病的病变基础是冠状动脉发生粥样硬化，脂质沉着于血管壁内,脂 质异常是动脉粥样硬化和冠心病重要危险因素，因而如何保持粥样硬化 斑块稳定，延缓其进展是稳定型心绞痛二级预防的重要内容。
羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂
羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，是一类新型抗高血脂药物。 由于这类药物能有效的阻止内源性胆固醇的合成,所以能显著 的降低血中胆固醇的水平，它还具有调整血脂，改善血管内皮 功能、增强血凝纤溶、逆转AS、降低冠状动脉疾病等作用， 疗效确切，不良反应较少，目前已广泛用于临床。
常见的ACEI药物
1. 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类 卡托普利、阿拉普利。 2. 含羧基(-COOH)类 依那普利、赖诺普利、培 哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、
贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。 3. 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
3
β受体阻断剂通过降低心率、心 肌收缩力和血压而减少心肌耗氧 量
4
通过降低缺血心脏儿茶酚胺水平， 促使冠脉血流发生有利的再分布。
作用
β受体阻断剂
阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛 尔(康可)：为水溶性，主要经 肾脏代谢，阿替洛尔(氨酰心 安)12.5～100mg/d；比索洛 尔(康可)2.5～10mg/d；
稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
尼可地尔对慢性稳定性心绞痛和左室舒张功能不全的治疗效果
尼可地尔对慢性稳定性心绞痛和左室舒张功能不全的治疗效果目的：探讨尼可地尔对慢性稳定性心绞痛患者左室舒张功能不全的治疗效果。
方法：选取笔者所在医院2016年2月-2017年2月收治的44例慢性稳定性心绞痛与左室舒张功能不全患者为研究对象，随机分为对照组和试验组，每组22例。
对照组采用冠心病二级预防治疗，试验组在冠心病二级预防治疗基础上加用尼可地尔治疗，两组患者均持续用药8周。
在治疗前后，对患者进行24 h 动态心电图、心脏彩超及NT-proBNP等检查，并对相关指标进行记录与比较。
结果：治疗后，两组患者的心肌缺血负荷时间与左室舒张功能不全状况均得到了改善，试验组改善优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：尼可地尔能够在一定程度上改善患者因慢性稳定性心绞痛所导致的心肌缺血以及左室舒张功能不全。
标签：尼可地尔；慢性稳定性心绞痛；左心室舒张功能随着现代社会的不断发展，心血管疾病的发生率在我国逐年增高，特别是冠心病心肌缺血的临床发病率越加增多[1]。
而在冠心病患者中，慢性心肌缺血会导致一系列病理生理变化，最终引起心室重构，心脏的收缩、舒张功能异常等改变，其中，左室舒张功能不全被临床认为是心肌缺血的敏感指标之一[2-3]。
目前认为其最主要的原因在于缺血引起钙离子复位异常，最终导致舒张功能障碍，但对左室舒张功能不全的治疗尚缺乏有效的方法[4]。
尼可地尔是首个用于临床的ATP敏感的钾离子通道开放剂，不但能缓解各类心绞痛症状，还可以减少主要心血管事件的发生，改善预后[5]。
本研究对尼可地尔对慢性稳定性心绞痛合并左室舒张功能不全的治疗效果进行临床观察，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院2016年2月-2017年2月收治的44例慢性稳定性心绞痛与左室舒张功能不全患者的临床资料作为研究对象，纳入标准：（1）年龄18～80岁的患者；（2）慢性稳定性心绞痛的入选标准，即典型心绞痛持续数周以上，在发作频度、程度、性质以及诱发因素方面均无变化；静息心电图、动态心电图或活动平板试验有客观心肌缺血证据；经冠脉造影证实冠状动脉至少有一支主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者；（3）左室舒张功能不全的入选标准，即左室射血分数>50%；二尖瓣E/A峰比值≥2，或E/A0.05），具有可比性。