第九章 原发性血管炎

第九章原发性血管炎邹和建梅振武第一节概论原发性血管炎是一类以血管壁炎症和坏死为基本特征的疾病，随受累血管的类型，大小，部位，病理特点不同，可产生相应的组织器官供血不足的临床表现。

病因大多不明，可因感染对血管的损害，血管内皮细胞受损，也可随不同病原，环境及遗传因素，导致免疫复合物沉积于血管壁，或细胞介导的免疫异常，引起炎症反应。

由于病因和发病机理不明，分类方法众多，尚不统一。

按受累血管大小进行分类虽不完满，但较为简单实用。

大血管性血管炎：大动脉炎、巨细胞(颞)动脉炎。

中等血管性血管炎：结节性多动脉炎，川崎病(kawasaki病)。

小血管性血管炎：韦格内肉芽肿、变应性肉芽肿病(churg strauss血管炎)、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜、原发性冷球蛋白血症性血管炎、皮肤白细胞破碎性血管炎。

有一组血管炎多表现为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，称为ANCA相关性血管炎。

多累及中小血管。

大动脉炎为主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，一般不累及颞动脉。

巨细胞动脉炎则易累及颈总动脉，颅外动脉分支，尤其颞动脉最常受侵犯，并常伴风湿性多肌痛，结节性多动脉炎是累及中小动脉全层的炎症和坏死性血管炎。

韦格内肉芽肿主要累及上、下呼吸道、肾脏的坏死性肉芽肿和广泛的小血管炎症。

川崎病可累及大、中等大小及小动脉，冠状动脉常受累并伴皮肤、粘膜、淋巴结综合征。

变应性肉芽肿病累及小到中等大小血管，包括微动脉，毛细血管及微静脉的肉芽肿性病变，内含大量嗜酸性细胞浸润，显微镜下多血管炎，主要影响小血管如微动脉，毛细血管，微静脉，也可累及小动脉的坏死性血管炎，病变部位少有免疫复合物沉积，过敏性紫癜的累及血管与显微镜下多血管炎相似，病变部位则有以IgA为主的免疫复合物沉积。

原发性冷球蛋白血症性血管炎是冷球蛋白沉积在小血管引起的血管炎症性病变，皮肤白细胞破碎性血管炎为皮肤微静脉，微动脉的血管炎症，没有内脏器官累及。

各类血管炎的临床表现复杂多样、实验室检查无特异性。

对不明原因发热、皮损、关节痛、腹痛、年轻患者出现心血管病、肾炎、多发性单神经炎多系统病变，原因不明的白细胞增高，贫血，血沉增快等应想到血管炎可能。

诊断时应首先排除因结缔组织病，感染，肿瘤等引起的继发性血管炎后，可选择进行抗嗜中性粒细胞胞浆抗体，影像学如X线血管造影，CT、MRI检查，对确定病变的分布和严重程度有重要意义。

受累器官的活组织检查，不仅能取得病理学诊断，并为选择治疗、估计预后提供依据。

不同类型血管炎其发病机理多因免疫异常，糖皮质激素，免疫抑制剂治疗可取得一定的疗效。

第二节大动脉炎最常见的大动脉炎为Takayasu动脉炎，颞动脉炎（巨细胞性动脉炎）我国少见。

Takayasu动脉炎主要累及主动脉及其主要分支起始部的慢性肉芽肿性动脉炎。

肉芽肿性病变常可引起血管腔狭窄或闭塞，少数因动脉壁中层破坏可导致动脉扩张形成动脉瘤。

【临床表现】大动脉炎病因未明。

以青年女性和儿童多见。

高发年龄为10～30岁。

呈慢性复发性病程。

主要表现为非特异性系统症状和主动脉多个分支起始部受累的表现。

疾病活动期可出现乏力、发热、体重下降、盗汗、关节肌肉酸痛等全身症状；受累血管局部征象如锁骨下、颈动脉或腹部动脉的血管杂音；四肢脉搏可减弱或消失，形成无脉症，双侧血压差值增大（30mmHg以上）；椎动脉受累引致体位性眩晕或晕厥；高血压可见于1/3患者，多为肾动脉狭窄或肾脏以上腹主动脉狭窄所致。

随病情的进展，有时会出现主动脉瓣功能不全或冠状动脉受累、恶性高血压、充血性心力衰竭、心机梗死、肺动脉梗塞、脉瘤破裂、咯血等而危及生命。

【实验室检查】无特异性。

可见慢性病性贫血、轻度白细胞增高、血沉增快、低白蛋白血症、高 球蛋白血症等。

【诊断与鉴别诊断】凡具有下列表现者应疑及本病：①40岁以下发病（尤其是女性）；②四肢间歇性运动障碍；③肱动脉波动减弱或消失；④双臂收缩压差>1.33kPa（10mmHg）；⑤锁骨下或腹主动脉血管杂音；⑥相应部位动脉造影异常。

凡符合上述3条或以上者可成立诊断，诊断敏感性90.5%，特异性97.8%。

应注意与先天性主动脉狭窄、动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎等疾病鉴别。

【治疗】（一）糖皮质激素糖皮质激素能使缺血症状改善，动脉造影异常改进，异常脉搏减轻或恢复，是治疗大动脉炎的基本药物。

一般用泼尼松1 mg /（kg·d），分次口服，起效后尽快改成每日一次。

一般持续用3个月可使病情控制，开始逐渐渐减量，改为隔日给药，直到停药。

（二）细胞毒药物仅适用于糖皮质激素未能控制症状，或糖皮质激素治疗不能维持缓解的患者。

环磷酰胺 (CTX) 能减少系统性大血管炎死亡率，联合使用可减少糖皮质激素的用量。

起始CTX 2 mg /（kg·d），口服，病情缓解后，减量维持至少1年。

或采用CTX400mg,每两周一次,或0.8～1.0g,每月一次,静脉滴注。

（三）降压药物约1/3大动脉炎患者出现肾动脉狭窄所致的继发性高血压，应给予适当的降压药物治疗。

（四）外科治疗出现颈动脉低灌注、肾动脉狭窄、四肢缺血、动脉瘤或主动脉瓣功能不全等，可考虑手术治疗。

进行经皮经腔血管内成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTCA），对治疗肾动脉狭窄继发性高血压有效。

第三节结节性多动脉炎结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa,PAN)是一种累及中、小动脉全层的炎症和坏死性血管炎，随受累动脉的部位不同，可仅局限于皮肤(皮肤型)，也可波及多个器官或系统(系统型)，以肾脏，心脏，消化及神经系统受累最常见。

【病因和发病机制】尚未阐明，病毒感染如乙型肝炎病毒、巨细胞病毒，人类免疫缺陷病毒(HIV)与本病关系密切，某些药物、肿瘤等多种因素导致血管内皮细胞损伤，释出大量趋化因子和细胞因子，如白介素(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)加重内皮细胞损伤，抗嗜中性粒细胞胞浆抗体也可损伤血管内皮，使失去调节血管能力，血管处于痉挛状态，发生缺血性改变，抗原与抗体形成免疫复合物在血管壁沉积，引起坏死性动脉炎。

【病理】主要侵犯中，小动脉，病变为全层坏死性血管炎，好发于动脉分叉处，常呈节段性为特征，偶可侵犯微小动、静脉、受累脏器以肾、心、消化道、脑等常见，而较少累及肺和脾脏，病变早期可见动脉内膜下水肿，纤维素渗出，内皮细胞脱落，相继中层可有纤维素样坏死、变性、全层可见嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润引起内弹力层断裂，可有小动脉瘤形成。

由于内膜增厚，血栓形成，管腔狭窄导致组织缺血，随炎症逐渐吸收，纤维组织增生，血管壁增厚甚至闭塞，以上病理过程可在同一患者的不同组织部位呈多形性改变。

【临床表现】男女均可发病，以男性多见，可分皮肤型和系统型。

皮肤型皮损局限在皮肤及皮下组织，常以结节为特征，一般为0.5～1.0cm大小，坚实，单个或多个，沿表浅动脉排列或不规则地聚集在血管近旁，呈玫瑰红、鲜红或近正常皮色，可自由推动或与其上皮肤粘连，具压痛，结节中心可发生坏死形成溃疡，边缘不齐，常伴有网状青斑、风团、水疱和紫癜等。

好发于小腿和前臂、躯干、面、头皮和耳垂等部位，皮损也可呈多形性，一般无全身症状，或伴有低热、关节、肌肉疼痛等不适。

良性过程，呈间隙性发作。

系统型急性或隐匿起病，常有不规则发热，乏力、关节痛、肌痛，体重减轻等周身不适症状。

肾脏病变最为常见，可有蛋白尿、血尿、少数呈肾病综合征表现，肾内小动脉广泛受累时可引起严重肾功能损害。

肾内动脉瘤破裂或梗塞时可出现肾绞痛和血尿。

高血压较常见，并可加重肾脏损害，尿毒症为本病主要死亡原因之一。

消化系统受累随病变部位不同表现各异，腹痛最为常见，如出现剧烈腹痛，腹膜炎体征时应考虑因小动脉瘤破裂致消化道或腹腔内出血，肝脏受累可有黄疸，转氨酶升高，部分病例合并乙型肝炎时呈慢性活动性肝炎表现。

心血管系统也较常累及，除肾性高血压可影响心脏外，主要因冠状动脉炎产生心绞痛，各种心律失常均可出现，以室上性心动过速常见。

严重者出现心肌梗塞，心力衰竭为本病的主要死亡原因。

神经系统中周围神经和中枢神经均可受累，以前者常见，出现分布区感觉异常，运动障碍等多发性单根神经病或末梢神经病等。

累及中枢神经时，可有头晕、头痛、脑动脉发生血栓或动脉瘤破裂时可引起偏瘫，脊髓受累较少见。

其他如生殖系统，主要表现在睾丸疼痛、肿胀、压痛，肺脏血管很少受累，眼部症状约占10%。

本病的病程随受累脏器，严重程度而异，重型发展迅速，甚至死亡，也有缓解和发作交替出现持续多年终于痊愈者。

【实验室检查】无特异性，白细胞总数，嗜中性粒细胞常增高，血沉多增快，尿检常见蛋白尿、血尿、管型尿，肾脏损害时出现血清肌酐增高，肌酐清除率下降。

丙种球蛋白增高，补体水平下降常反映病情处于活动期，ANCA偶可阳性。

总补体及C3X线血管造影，常发现肾、肝、肠系膜及其他内脏的中小动脉有瘤样扩张或节段性狭窄，对诊断有重要价值。

病理活检对诊断本病有重要意义，可见受累部位中小动脉坏死性血管炎。

但因病变呈节段性分布，选择适当器官，部位进行活检至关重要。

【诊断和鉴别诊断】皮肤型主要根据皮损表现，尤以沿浅表动脉分布的皮下结节，多形性损害，皮肤活组织检查可明确诊断。

系统型因累及系统广泛，临床表现多样，诊断尚无统一标准，美国风湿病协会提出的标准(1990年)可供参考：①体重自发病以来减少≥4kg。

②皮肤网状青斑。

③能除外由于感染，外伤或其他原因所致的睾丸疼痛或压痛。

④肌痛、肌无力或皮下触痛。

⑤单神经炎或多神经病。

⑥舒张压≥90mmHg。

⑦肌酐、尿素氮水平升高。

⑧HBsAg或HBsAb(+)。

⑨动脉造影显示内脏动脉梗塞或动脉瘤形成，(除外动脉硬化，肌纤维发育不良或其他非炎症性原因)。

⑩中小动脉活检示动脉壁中有粒细胞或伴单核细胞浸润。

以上10条中至少具备3条阳性者，可认为是结节性多动脉炎，其中活检及血管造影异常具重要诊断依据，按此标准的敏感性为82.2%，特异性为86.6%。

需鉴别诊断的有变应性肉芽肿病，临床上多有哮喘，累及上下呼吸道，主要侵犯小动脉、细小动脉及小静脉的肉芽肿性病变，内含大量嗜酸性细胞为主要特点。

以发热、体重减轻为主要表现者应与感染性疾病鉴别，另如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，白塞(Behcet’s)病等继发性血管炎，需注意鉴别。

【治疗】本病未经治疗者预后较差，糖皮质激素是首选药物，及早使用可改善预后，病情较轻，无严重内脏损害者，单用糖皮质激素即可，泼尼松1mg/(kg·d)口服，如病情较重，激素治疗一月效果不佳，有内脏损害者需联合选用细胞毒药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等。

首推环磷酰胺最有效，以2mg/(kg·d)口服，如因消化道反应不能耐受者，可予静脉给药，本病常有血栓形成，加用非激素类抗炎，抗凝药如肠溶阿司匹林，潘生丁等，如出现血管狭窄，可加用扩血管药如钙离子拮抗剂等。