特殊儿童家庭访谈

家庭访谈调查表（重庆师大儿童实验校）

首次家访学生姓名

日期年月日星期时间至（计时分）

家庭详细住址：联系电话

主要被访人：

其他在场人：

访问人：

访谈主要内容：

１．居家环境

１．１居家内环境：（楼房、平房、房间数、住房面积、几口人同住、房间使用、布置等）

１．２居家外环境（郊区、市、自然环境、社区服务状况、居民主要构成、社会治安状况等）

１．３与家人相处情况

１．４与邻居相处情况

２．生活习惯与能力

２．１食（和谁一起／做什么／怎么做／做得怎么样）

２．２衣（穿脱衣裤、鞋袜是否知道保持干净）

２．３盥洗（洗脸、刷牙、洗手、洗脚、梳理、洗澡等）

２．４如厕（能否自理大小便，大小便有无规律）

２．５就寝（能否按时入睡起床，整理床辅，午睡，晚上睡眠情况）

２．６行（行动是否有障碍，是否协调）

２．７学生一日家庭／社区活动记录（从早上起床到晚上就寝依时段按活动并从以下角度分析）何时／孩子与谁／在什么环境／做什么／怎么做，做得怎样／

２．８孩子在家里最喜爱什么活动？最喜欢什么东西？最喜爱何人？

２．９孩子接受过哪些教育（幼儿园、小学），与同龄儿童比情况怎样？与教师同学关系怎样？

２．１０孩子能不能听从家长指示和教导？孩子不听话时家长采取何方式？效果怎样？

２．１１孩子目前已有的能力、优点是什么？

２．１２孩子目前问题和缺点有哪些？障碍有哪些？

２．１３孩子有哪些特殊行为表现？

３．身体及疾病治疗

３．１孩子是否常生病？生哪些病？

３．２孩子是否有特殊疾病？何种疾病？发病情况如何？经何治疗？有无后遗症？

３．３孩子对哪些药物过敏？

３．４孩子常服用什么药物？有哪些长期治疗方案？

３．５针对孩子具体情况采用了哪些辅助方案？

４．家长态度

４．１家长对孩子的教养方式（溺爱、放纵、忽视、虐待、严厉、合理等）。４．２家长对教育的态度（合作、等待、消极等）。

４．３家庭气氛，家庭成员关系。

４．４家长人格表现。

４．５家长对教育的希望与建议。

５．家访综合感想及分析

__