2型糖尿病胰岛素起始治疗与调节
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）大多数2型糖尿病患者仅通过口服降糖药（OAD）治疗难以长期维持良好的血糖控制。
随着病程进展，患者通常需要启用胰岛素治疗。
近年来，能发挥降糖作用和心肾保护作用的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）使用广泛，如何将其与胰岛素安全、有效地联合应用呢？近日，《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》发布，针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则和优势、联合疗法的临床应用以及在特殊人群中应用的注意事项等提出13条推荐意见，帮助指导广大临床医师规范、合理用药，从而改善我国2型糖尿病患者的临床结局。
口服降糖药与胰岛素联用的原则对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心衰、慢性肾脏病的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。
治疗过程中应定期评估和调整降糖药物治疗方案，从而避免临床惰性。
推荐意见：T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。
有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。
口服降糖药联合胰岛素治疗时也应遵循此原则。
各类口服降糖药的作用及其特性推荐意见：口服降糖药联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原口服降糖药方案。
短期胰岛素强化治疗：是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一，具体疗程目前尚未完全统一。
对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1-2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间。
后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：（1）对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为口服降糖药方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑口服降糖药联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案。
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案胰岛素是一种重要的药物，用于治疗糖尿病患者。
在糖尿病的治疗中，胰岛素的起始治疗和调整方案非常重要，它能够帮助患者控制血糖水平，减少并发症的风险。
本文将介绍胰岛素的起始治疗与调整方案，帮助患者更好地管理自己的糖尿病。
一、胰岛素的起始治疗1. 胰岛素的适应症胰岛素适用于2型糖尿病和1型糖尿病患者，以及其他类型的糖尿病患者，例如妊娠期糖尿病、胰腺疾病等。
对于2型糖尿病患者，胰岛素通常是在口服降糖药物治疗效果不佳或无法继续使用口服药物时使用。
2. 胰岛素的起始剂量胰岛素的起始剂量应根据个体情况来确定，包括患者的体重、血糖水平和胰岛素敏感性等因素。
一般建议的起始剂量为每日0.2-0.4单位/公斤，分为两次或三次注射。
剂量的调整应在医生的指导下进行。
3. 胰岛素注射技巧胰岛素注射的部位主要包括腹部、大腿和臂部，不同部位的吸收速度和效果有所不同。
注射前应清洁皮肤，避免注射到静脉或肌肉内，避免对同一部位反复注射。
4. 胰岛素的监测起始治疗阶段，患者需要密切监测血糖水平，了解自己的血糖控制情况。
监测频率应根据病情和医生建议进行调整。
二、胰岛素的调整方案1. 胰岛素的调整时机在胰岛素的治疗中，很可能会出现血糖波动的情况，包括高血糖和低血糖。
这时就需要进行胰岛素的调整，以保持血糖在正常范围内。
一般来说，胰岛素的调整时机包括：血糖监测结果异常、饮食和运动发生变化、生病或应激情况、药物治疗的调整等。
2. 胰岛素的调整方法胰岛素的调整方法主要包括剂量的调整和注射时间的调整。
剂量的调整应基于血糖监测结果来进行，需要根据实际情况增减胰岛素的剂量。
注射时间的调整主要是根据餐后血糖的情况来确定，保持胰岛素的作用与进食时间相一致。
3. 胰岛素的剂型选择胰岛素的剂型选择是根据患者的需要和实际情况来确定的，主要包括长效胰岛素、短效胰岛素和混合型胰岛素等。
不同类型的胰岛素在控制血糖和管理饮食等方面有不同的作用和优势，需要根据具体情况选择合适的剂型。
起始胰岛素治疗的标准
起始胰岛素治疗的标准一、胰岛素分类（一）根据制剂来源以及化学结构的差异，目前胰岛素分为动物胰岛素、人胰岛素以及胰岛素类似物3种类型：（1）动物胰岛素主要来源于牛、猪的胰腺，主要包括普通胰岛素、精蛋白胰岛素等，容易发生局部过敏反应；（2）人胰岛素是通过基因工程由大肠埃希菌或者酵母菌合成，其结构和人的胰岛素结构类似，过敏反应较少，长期应用安全性高，临床常用的包括重组人胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素等；（3）胰岛素类似物是通过改变人胰岛素的结构，以达到起效时间差异的目的，临床上常用的主要包括甘精胰岛素、赖脯胰岛素和门冬胰岛素等。
（二）根据胰岛素的起效时间、达峰时间以及作用时间可以分为速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素以及预混胰岛素：（1）速效胰岛素又称为超短效胰岛素，主要包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素，其起效迅速，10~20 min开始起效，赖脯胰岛素0.5~1 h达峰，门冬胰岛素1~3 h达峰，可持续3~5 h，此类胰岛素需要餐前立即皮下注射；（2）短效胰岛素皮下注射后30~60 min起效，2~4 h达峰，可持续5~8 h，主要包括普通胰岛素、生物合成人胰岛素等，需要在餐前30 min使用；（3）中效胰岛素注射后1.5~4 h起效，4~12 h达峰，可持续18~24 h，临床上常用的包括精蛋白生物合成人胰岛素、精蛋白重组人胰岛素等；（4）长效胰岛素起效慢，持续时间相对长，临床上较常用的包括甘精胰岛素、地特胰岛素等；（5）预混胰岛素是超短效胰岛素和中效胰岛素或者短效胰岛素和中效胰岛素按照一定比例混合，兼具短效/超短效和中效胰岛素的特点，临床上常用的包括精蛋白锌重组人胰岛素30R、门冬胰岛素30R等。
二、胰岛素的起始治疗糖尿病患者使用胰岛素治疗的适应证主要包括：（1）新发糖尿病与1型糖尿病鉴别困难，可先选用胰岛素治疗；（2）2型糖尿病在生活方式干预以及应用口服降糖药物后血糖仍不达标，启动胰岛素相关治疗后高血糖毒性的缓解可以减轻胰岛素抵抗并部分改善β细胞功能；（3）合并有酮症、酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等糖尿病急性并发症或严重慢性并发症，应立即启用胰岛素治疗，待并发症纠正、血糖控制平稳后可进一步选用其他降糖治疗方案；（4）糖尿病患者出现无原因的体重下降时，可在积极查找病因的同时选用胰岛素治疗；（5）1型糖尿病发病时即需要胰岛素治疗，且需终身应用。
04[1].胰岛素的起始与强化治疗(喻日成)_20120627
![04[1].胰岛素的起始与强化治疗(喻日成)_20120627](https://img.taocdn.com/s3/m/1fe9c01ccc7931b765ce1598.png)
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31
方案1：4针/日胰岛素治疗
3针短效或速效+1针中效或长效 ，晚餐或睡前
经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难
以长期坚持。
方案 方案1
早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 RI RI RI RI RI RI NPH UL
血糖(mmols)
10 86-
420 8am noon 6pm 2am 4am 8am
胰岛素的起始与强化治疗
福泉市第一人民医院内二科 杨焯富
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1
内
容
胰岛素的起始治疗
胰岛素的强化治疗
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2
随着病程进展，2型糖尿病患者β 细胞功能进行 性衰退
100 80
诊断糖尿病时 β细胞功能降低超过50%
β细胞功能(%)
60
40
N = 376
20
0
-10 -9 -8
-7
-6 -5
-4 -3
-2
-1
0
3餐前注射常规或速效胰岛素
NPH 或UL每日1次或2次
时间
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32
方案2：3针胰岛素治疗
2针短效或速效+1针预混晚餐前
缺点：NPH晚餐前
量大时
12Am-3Am低血糖，量小时 FBG控制不好
方案 早餐前
RI
中餐前
RI
晚餐前
RI+UL/NPH (30R/50R)
睡前
血糖(mmols)
1086420
胰岛素 口服药+胰岛素 口服药联合治疗 饮食，运动，口服药单药治疗
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27
胰岛素的强化治疗
2型糖尿病的胰岛素强化治疗一般指每日多次胰岛素治疗.
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南2019年版解读共10页word资料
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南（2019年版）解读杨国庆，母义明根据2019年中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1]。
糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。
糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2]。
为达到尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。
由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对2019年《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2019年正式发布了2019年《中国2型糖尿病防治指南》[3]。
对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平[4]。
现就新版指南中，2型糖尿病胰岛素起始治疗做一解读。
1 基础胰岛素起始治疗2019年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。
指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。
在2019年《中国2型糖尿病防治指南》中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。
中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。
基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。
胰岛素起始治疗
启用胰岛素治疗时机及方案糖尿病患者发病率逐年增加，在我们国家总人数超过一亿，而且还有上升趋势，如何预防、治疗糖尿病，如何提高糖尿病病人生活质量延缓病情发生发展，药物治疗是很重要的一环，而胰岛素则是治疗糖尿病的至今为止最有效的药物之一，怎样选择糖尿病人的胰岛素治疗时机呢？何时需要起始胰岛素治疗？在《中国2型糖尿病防治指南，2017年版》中有明确规定：1、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。
2、妊娠3、新发2型糖尿病患者如有明显高血糖症状，发生酮症或酸中毒可首选胰岛素治疗，待症状控制后和症状明显改善后再根据病情确定后续治疗方案。
4、2型糖尿病患者在健康科学生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素的联合治疗。
一般经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。
5、对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
6、在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
7、以下情况下应暂时或阶段性改用胰岛素治疗待病情平稳后再根据病情确定后续治疗方案：①、初诊2型糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发２型糖尿病患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的２型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。
②、围手术期、外伤③、糖尿病患者并发急性感染、慢性重症感染（结核、病毒性肝炎等）。
④、急性心、脑血管梗塞及外周血管病变。
常见胰岛素起始治疗方案自人类1921年发现动物胰岛素，糖尿病不再是不治之症，从第1代动物胰岛素到第2代人胰岛素再到第3代胰岛素类似物的研制成功，胰岛素治疗方案日渐成熟，在降糖疗效，治疗安全性、有效性和便利上都有了长足的进步。
2型糖尿病的胰岛素治疗
糖尿病治疗的五个环节
●饮食治疗 ●运动疗法 ●糖尿病的自我监测 ●糖尿病教育 ●糖尿病药物治疗
糖尿病口服降糖药
胰岛素促分泌药物 磺脲类降糖药 餐时血糖调节剂 胰岛素增敏药物 双胍类 噻唑烷二酮类 α-糖酐酶抑制剂
磺脲类药物作用机制
选择性作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的分 泌。 抑制肝脏释放葡萄糖 抑制肝脏对胰岛素的降解，从而增强胰岛素 的降糖作用
血糖的来源和去路
碳水化合物的吸收 碳碳氧合碳肝碳碳
氧氧氧氧 血肝 合合肝肝 转转转转转、非非非非非非非
肝肝肝肝肝肝
肝糖糖 其其肝其其其糖碳
阿卡波糖单药疗效
空腹血糖下降20-35mg/dl HbAlc下降0.6-1.0%
可供选择的联合口服药物
胰岛素促分泌药物+二甲双胍 噻唑烷二酮+二甲双胍 葡萄糖甘酶抑制剂+二甲双胍 胰岛素促分泌药物+噻唑烷二酮 胰岛素促分泌药物+葡萄糖甘酶抑制剂 噻唑烷二酮+葡萄糖甘酶抑制剂
磺脲类药物的不良反应
低血糖：最常见、严重 消化道不适：1-3% 皮肤及血液学反应：<0.1% 对心血管系统的不良反应尚有争议
磺脲类疗效
空腹血糖下降60-70mg/dl HbAl下降1.5-2% 单药控制率达25-30%
老年人磺脲类降糖药用药原则
应用短效药物 低起始剂量 低幅度加量
瑞格列奈、那格列奈疗效
空腹血糖下降50-70mg/dl HbAlc下降1.0-1.5%
双胍类降糖药
作用机制：1.增加葡萄糖的无氧代谢2.抑制 碳水化合物在肠道吸收3.抑制肝糖分解，减 少肝糖输出4. 改善胰岛素低抗，增加周围组 织对胰岛素的敏感性5.增加胰岛素受体的数 量和亲和力 药物种类：苯乙双胍（降糖灵）二甲双胍 （格华止，美迪康，迪化糖锭）
II型糖尿病使用胰岛素治疗的时机杨云
II型糖尿病使用胰岛素治疗的时机杨云发布时间：2023-06-15T02:05:38.850Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2023年7期作者：杨云[导读] 说到糖尿病大家都不陌生，它是一种临床上比较常见的慢性代谢性疾病，主要是由于体内胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感下降、胰岛素抵抗而引起的一组以血糖水平增高为特征的病症。
四川省成都市彭州市丽春镇卫生院四川成都 611936说到糖尿病大家都不陌生，它是一种临床上比较常见的慢性代谢性疾病，主要是由于体内胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感下降、胰岛素抵抗而引起的一组以血糖水平增高为特征的病症。
糖尿病本身不能对生命造成威胁，但是如果没有及时进行治疗，随着病情的逐渐发展可引起多系统的损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官发生病变，糖尿病的治疗主要以药物的治疗为主，其中就包括应用胰岛素进行治疗，Ⅰ型糖尿病患者终身只能使用胰岛素治疗，而II型糖尿病在以下情况下就需要使用胰岛素来进行治疗了，下面我们就一起看看吧。
一、初发糖尿病血糖较高，尽快控制血糖对于新确诊的II型糖尿病，有可能出现明显的高血糖，比如空腹血糖大于11.1mmol/L，餐后2小时血糖＞16.0mmol/L，糖化血红蛋白大于9.0%，还有可能伴有酮症酸中毒的情况，那就需要应用胰岛素强化治疗，尽快把血糖降下来。
因为过高的血糖，会导致机体组织对胰岛素的敏感性降低，抑制胰岛β细胞对血糖的敏感性，最后使胰岛素抵抗加重、胰岛素分泌不足。
所以对于初发糖尿病血糖较高的患者医生一般会先应用胰岛素进行强化治疗，尽快控制血糖，去除高血糖毒性作用，等血糖控制好、症状得到缓解之后，再根据病情决定下一步治疗方式。
二、有严重感染及任何应激状态（创伤、大手术）时外伤、手术、感染对糖尿病患者来说是一种应激状态，在这种状态下各种升糖激素会迅速升高，严重时可诱发糖尿病酮症酸中毒等急性并发症，所以此时需要停用口服降糖药，及时使用胰岛素控制血糖。
2型糖尿病短期胰岛素强化治疗主要内容
本部共识是在2017年《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》基础上进行的修订, 为短期胰岛素强化治疗在各级临床机构的应用提供参考。
短期胰岛素强化治疗的定义和临床获益定义: 短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上, 通过每日多次（3~4次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII）, 使血糖快速达标的一种治疗方法。
实施该治疗方案时需要对胰岛素剂量进行精细化调整, 减少低血糖不良事件。
为确保患者安全和缩短达标时间, 一般需要患者住院治疗。
获益：短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性, 发挥促进。
细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用。
短效胰岛素强化治疗的适用人群、血糖控制目标和治疗方案适用人群1.共识指出, 以下两类患者适合起始短期胰岛素强化治疗:新诊断的T2DM 患者当HbA1c >9.0%或FPG >11.1 mmol/L, 或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。
正在接受降糖药物治疗持续3个月以上, 出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的T2DM 患者, 可进行短期胰岛素强化治疗。
具体包括：(1)应用>2种服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上 HbA1c >9.0%者；(2)已经使用基础胰岛素联合服降糖药或胰高糖素样肽1(GLP 1)受体激动剂规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标的患者, 或每日2次预混胰岛素治疗, 经过充分的剂量调整3个月以上, 血糖控制不佳(HbA1c >7.0%)或反复发生低血糖者。
以下人群不推荐常规进行短期胰岛素强化治疗: 老年人、低血糖风险高、预期寿命短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者。
治疗目的和血糖控制目标T2DM 本身具有较大的异质性, 处于不同病程阶段的T2DM 患者进行短期胰岛素强化治疗的目的有所不同, 应根据实际情况分层制定不同的血糖控制目标。
对于年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病的新诊断患者, 可将T2DM 缓解作为短期胰岛素强化治疗的目的, 制定降糖目标时应考虑最大程度地去除高糖环境对胰岛0细胞功能的毒性作用。
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案胰岛素是治疗糖尿病的重要药物之一，主要作用是促进葡萄糖进入组织细胞，降低血糖水平。
对于已经诊断为糖尿病的患者，胰岛素的起始治疗和调整方案是关键。
1. 选择胰岛素种类根据病情和患者的需要，医生可以选择不同种类的胰岛素。
胰岛素可以分为快速作用型、短效作用型、中效作用型和长效作用型等几种类型。
如果病情较为严重，血糖水平较高，应该优选快速作用型胰岛素或短效作用型胰岛素。
如果病情相对较轻，血糖水平控制得较好，可以选择中效作用型或长效作用型胰岛素。
2. 选择给药途径胰岛素的给药途径可以选择皮下注射或连续皮下输注。
一般来说，皮下注射最为常见和便捷，可以在家中自行注射。
如果需要长时间的胰岛素连续输注，可以选择连续皮下输注。
这种方法需要医生的现场操作和使用特殊的装置，一般不适合患者在家中进行。
3. 选择用药时间胰岛素的用药时间很关键，需要根据患者的特点和日常生活规律来制定。
一般来说，胰岛素注射的时间应该在饭前30分钟到饭后15分钟之间。
如果是长效作用型胰岛素，可以在每天相同的时间注射，以保证药效的稳定性。
1. 根据血糖水平调整用药量胰岛素的用药量和血糖水平密切相关。
如果血糖水平较高，需要增加胰岛素的用量；如果血糖水平较低，应该减少用量。
调整胰岛素的用量应该根据医生的建议，同时要监测血糖水平的变化。
如果用药量调整得不正确，可能会导致高血糖或者低血糖。
2. 注意饮食和锻炼胰岛素治疗糖尿病并非唯一的办法，饮食和锻炼的习惯也对控制血糖水平非常重要。
在用药的同时，患者需要注意饮食的营养搭配以及适当的体育锻炼。
这些措施可以帮助维持良好的生活习惯和健康的身体状态，提高治疗效果和生活质量。
3. 定期进行血糖监测糖尿病患者需要定期进行血糖测定，以便监测病情以及胰岛素治疗的效果。
医生会根据患者的血糖水平和胰岛素用药情况来制定相应的调整方案。
定期的血糖监测可以帮助患者及时发现血糖异常情况，并及时作出调整，最大程度地避免糖尿病的并发症。
胰岛素的用量及调节
如何调整胰岛素用量胰岛素的用量受多种因素影响,不同的病人胰岛素缺乏的程度不一样,胰岛素抵抗的程度也不一样,尽管同样的血糖但胰岛素的用量可能差别很大,所以胰岛素的用量没有具体的公式可计算,只能依据医生的经验摸索调整.现将个人的体会总结如下,欢迎同道讨论交流.1、以饮食、运动疗法为基础,从小剂量开始,剂量个体化,监测血糖,避免严重的低血糖.2、根据具体病情估计胰岛素用量,做到个体化,１型糖尿病维持剂量约0.7-0.8U/kg/d,２型糖尿病维持量约30-50U/U/d.3、一般从每日20-30U开始,三餐前剂量分配：早餐前>晚餐前>午餐前.4、睡前NPH起始剂量6-10单位或空腹血糖数mmol/L或0.1U/kg,睡前剂量占全日总剂量25%以内,一般不超过20U.5、影响血糖的四大因素：饮食、运动、药物、应急.注意排除非药物因素影响再调整胰岛素剂量.6、年老体弱或肝肾功能不权胰岛素用量要小,感染发热胰岛素用量要大.7、随着妊娠月份的增加胰岛素用量逐渐增加,到妊娠后期可能增加到平时的两倍以上,终止妊娠后胰岛素用量骤减.8、依据血糖监测结果调整胰岛素用量,监测时段：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前,必要时监测其他时段.9、调整幅度：每次2-6U,全天调整量<50%.每次只调整1-2个点,除非全天血糖均很高,一般不同时调整三餐前和睡前剂量.10、单次的注射量不宜超过30U,否则会影响胰岛素的吸收.11、动物胰岛素向人胰岛素转换时注意剂量调整：血糖控制达标则减少20%,不达标则按原剂量.12、注意识别黎明现象或Somogyi现象.13、餐后2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时,餐前胰岛素注射时间前提或两餐之间加餐.14、全天胰岛素用量超过40U加用口服药二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂可以减少血糖波动和胰岛素用量.15、冬季胰岛素用量较夏季要多.胰岛素初始用量的估算与调整糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时,一律采用短效胰岛素.而且,一定在饮食与运动相对稳定的基础上,依下列方法估算初始用量,而后再依病情监测结果调整.1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量μ=空腹血糖mmol/L18-10010体重公斤0.6÷1000÷2100为血糖正常值mg/dl；18为mmol转为mg/dl的系数；x 10换算每升体液中高于正常血糖量；x 0.6是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素.为避免低血糖,实际用其1/2--1/3量.2、按24小时尿糖估算：病情轻,无糖尿病肾病,肾糖阈正常者,按每2克尿糖给1μ胰岛素.3、按体重计算：血糖高,病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻,0.4--0.5μ/kg；病情重,应激状态,不应超过1.0μ/kg.4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病,肾糖阈基本正常,按每餐前尿糖定性"+"多少估算.一般一个"+"需4μ胰岛素.5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多,个体差异较大,上述计算未必符合实际,故应综合病情、血糖与尿糖情况,先给一定的安全量,然后依病情变化逐步调整.二怎样分配胰岛素用量按上述估算的情况,每日三餐前15--30分钟注射,以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配.由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多,故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时,因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素,至次日晨再用,故晚餐前又比午餐前要用量大.如睡前还用一次,则晚餐前要减少,而睡前的用量更少,以防夜间低血糖.三怎样调整胰岛素剂量在初始估算用量观察2--3天后,根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量.1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人.依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖,午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖,晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿包括当天晨尿.2、根据血糖调整：糖尿病人,尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人,应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量.从短效胰岛素变为30R时剂量计算日总剂量不变,将总量的2/3放在早餐前,1/3量放在晚餐前.如何更好更快调整胰岛素对于内分泌医生来说,在科里最多的一件事情就是调整胰岛素的种类、使用方法、剂量等,对于一高血糖患者来说,即使空腹血糖是16mmol/L,如果按教科书上的方法来调整,血糖水平是能够调整下来,但是住院时间太长,现在各医院住院时间有所限制,因为医保、效益、患者本身、周转率等原因,我们必须使血糖尽快降至正常,而且为患者提供一个有效、简便易行的出院后治疗方案.对糖尿病的治疗,尤其是对新诊断的二型糖尿病,很多指南提倡尽早使用胰鸟素,不但可以尽快控制高糖状态,而且还可以使胰岛B细胞功能得以休整和恢复,达到临床上的“蜜月期”.只是现在很多病人存在认识上的误区,不愿接受胰岛素治疗.因此还需要我们医务人员的努力,加大对糖尿病认知的宣传.下面谈谈自己看到的胰岛素使用方法和经验看法：一、首先胰岛素量分为三方面,即基础胰岛素,餐时胰岛素和调整胰岛素. 基础胰岛素量的确定：一般0.2----0.3U/Kg,胰岛素种类：中效胰岛素ＮＰＨ餐时胰岛素量的确定：从０.０５――０.1U／Kg开始.胰岛素种类：普通胰岛素.调整胰岛素的确定：当血糖≥8.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用1---4U与上述同型的胰岛素餐时加用.二、如果不能控制血糖水平,要考虑到影响血糖的其它因素,从基础胰岛素开始,每一到二天调整10%--20%,使血糖达标.如果效果不好,还可校正调整胰岛素的量.三、在调整胰岛素量时,还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况.比如消瘦的,敏感的,可能调整时要少加量.BMI值比较大的,可能就要适当增加调整量.对于每天胰岛素用量较大的,或者服用糖皮质激素的,调整时的量可能要更大.但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转,胰岛素的敏感性会很快改变.四、一般情况下,糖尿病得到良好控制的患者,基础胰岛素和餐时量比为1∶1.五、为了病人出院后使用方便,我们一般在其住院期间就使用诺和灵30R,或50R.,根据餐后和空腹血糖调整好剂量,并预测其工作量计算每日摄入热值和进餐食物分配,让其进行适当调整.这样,时间长了病人自己就可以调整了.现在又有胰岛素类似物等新的剂型,比如诺和锐,可以更接近模拟胰岛功能.使用更方便.六、为了减少胰岛素的用量,可以加用二甲双胍.临床上胰岛素的使用,很大程度上有经验在里面,没有一定的程式可以完全准确计算,这就是个体化原则,要尽可能准确评估每个患者的情况,做出最适合的胰岛素治疗方法,让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果,提高其依从性.为了减少注射次数,还不影响疗效,增加治疗顺应性,应运而生了一些简化治疗方案.主要是利用不同的胰岛素剂型起效的差别,混合后注射,可以产生即能控制餐后又能控制基础的双相的胰岛素.最常见的是RN混合,因为R持续时间为8小时,N起效时间为1.5小时,4-12小时作用高峰,RN混合后4--5小时R下降期和N上升期可以联合形成另一个高峰,并且能够持续一定时间.R控制注射后30分钟的餐后血糖,N控制下餐后的血糖或空腹血糖.这样强化治疗就可以简化为2RN.这样一些不愿意多扎针,或无条件中午注射的人,也能够获得较合理的治疗.早晨前RN注射：30分吃早饭,5小时吃午饭.如果早餐后血糖控制太低,午餐前易发生低血糖.中午吃饭时间因人而异,又因注射部位,活动,早饭结构有不同.有条件的人可以测早饭后2,3,4,4.5,5,5.5小时血糖,以了解你自己的血糖低谷,此点就是你的中午胰岛素作用高峰,此前30分为你的进餐时间.另外N作为午餐后血糖的控制主体,峰值较小,时间较长,进餐量不易过大.必要时可以分餐或加用拜唐苹药物分餐,以利于血糖控制.晚餐前RN注射：30分后吃晚饭,最好将晚餐留1/4,作为睡前夜宵.因为如前所述,注射后4--5小时可以有另一个高峰,易于产生低血糖.虽然理论上N高峰持续4-12小时,但是其作用较强时间8小时左右.对一些黎明现象较重的人,这种方法的空腹血糖控制效果不好.这时可以将N改为睡前注射.原则：胰岛素贯穿糖尿病治疗的始终血糖轻度上升：4-6单位长效胰岛素中度上升：20-30单位预混胰岛素重度上升：胰岛素强化治疗还不能控制：加用单剂的增敏剂,拜糖平再不好：胰岛素强化治疗加用多种口服药联合应用.本方案的特点：强化了2型糖尿病胰岛素绝对量或相对量不足的根源,予以积极的补充,体现一种另类的思维.与国内的传统截然不同,也是一家之言.但是临床实行很难.它的本质就是用胰岛素替代促泌剂.减少对剩余胰岛细胞的损害.但是：对于以抵抗为主的肥胖病人,效果较差.甚至会加重高胰岛素血症一、内地很多医院象30R、50R用的很普遍,其实用这两种胰岛素有时不能保证一天所谓的“七点监测、五点监测”的血糖全部正常,甚至不能达到糖尿病控制标准中HbA1c<6.5mmol/L甚或6.0mmol/L.可是这种预混胰岛素对患者确实方便,目前也为广大患者所接受.怎么办不知道战友对这个问题怎么解决.二、有很多基层医院或经济条件有限的地区不能够靠CBG来调整血糖,有时仅根据尿糖试纸来调整,虽然不是很准确,但也不失为一种办法,而且还有很多贫困地区用的猪胰岛素短效+长效混合,就此讨论下胰岛素用法的调整：⒈剂量的调整：先调整饮食、体力活动,血糖稳定后再调胰岛素.⑴四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标,1个+加2U.⑵每次的日加减总量不宜过大,一般不超过 8U,1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感,应更加谨慎.⑶每次调整后,一般应观察 3～5 日.⑷尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量.⒉注射次数的调整：以利于控制血糖为主.⑴开始时应先用短效胰岛素多次注射,控制满意后,再改用或加用中效或加用长效胰岛素.单独使用长效胰岛素则疗效不佳.⑵改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用.常用比例为1：1左右,中效可略多.⑶加用长效：将两次短效胰岛素之和,按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素,长效不宜超过短效的1/2,晚睡前长效用量一般不超过8U.如早12U、午8U可改为：短效 + 中效为10U+10U,早餐前用.或短效 + 长效为16U+4U,15U+5U,或为14U+6U早餐前用.使用混合胰岛素时应先抽取短效.⒊品种的调整：关键在于使用技巧.从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时,可能需要适当减少剂量.⒋调整注射部位：应轮流使用不同部位.对于多数人来说,前臂及腹壁比臀部及股前吸收快.有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素,应避免使用.⒌注射时间的调整：短效者一般在餐前15～30 分钟注射.中效如单独使用,应在餐前 30～60 分注射.对有黎明现象的患者,早餐前胰岛素注射应早,最好不晚于早6：30.⒍注射器具的调整：器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰岛素笔和胰岛素泵,目前前三种用得较多.三、糖尿病住院期间,要使患者学到“五会” 学会糖尿病的基本知识、学会吃饭、学会监测、学会自己注射胰岛素、学会简单地调胰岛素用量,当出院以后,遇到特殊情况时自己会处理,这也是住院期间的目标之一.四、伴胰岛素抵抗的患者如何调整胰岛素什么时候该加口服药首先要判断胰岛素抵抗：胰岛素抵抗综合征评价方法方法一：世界卫生组织评价方法世界卫生组织WHO于1998年给出了评价标准.有一种下列异常：1.糖耐量低减；2.2型糖尿病；3.胰岛素抵抗.同时合并有下列两种或两种以上情况即可判定为胰岛素抵抗综合征：1.高血压血压≥140/90mmHg;2.高血脂甘油三酯升高≥1.7mmol/l或高密度酯蛋白HDL降低：男＜0.9mmol/l,女＜1.0mmol/l；3.中心性肥胖腰臀比男＞0.9,女＞0.85或体重指数＞30kg/㎡;4.尿中有微量白蛋白尿白蛋白排泄率UAE≥20μg/min或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g.方法二：美国国家胆固醇教育计划评价方法2001年,在美国国家胆固醇教育计划NCEP-ATPIII,2001的治疗指南中给出了新的胰岛素抵抗综合征的诊断标准,新标准相对WHO的标准而言更加严格简便.只要下列五项指标中有三项达到该标准即可诊断为胰岛素抵抗综合征.1.空腹血糖≥ 110mg/dl;2.血压≥130/85mmHg;3.甘油三酯≥150mg/L; 4.高密度脂蛋白胆固醇HDL-C：男＜40mg/dl,女＜50mg/dl;5.男性腹围＞102cm,女性腹围＞88cm.方法三：临床医生评价方法对病人下列6项临床症状进行打分：1.2分高血压、2型糖尿病、心肌梗死家族史；2.1分男性脂肪分布WHR＞ 0.85；3.1分高血压＞140/90mmHg;4.1分高甘油三酯＞1.9mmol/L；5.1分高尿酸血症＞386.8μmol/L；6.1分脂肪肝γ-谷氨酰转酞酶＞25IU/L、B超密度增加.如果上述6项分数累加总和小于3时基本不怀疑有胰岛素抵抗发生,而大于等于3时就应该怀疑患有胰岛素抵抗综合征.如果您是2型糖尿病人或是糖耐量减低病人,即可判断为胰岛素抵抗.对于口服葡萄糖耐量实验正常的人,还需要检测胰岛素,若FINS≥15mU/L则划入胰岛素抵抗,小于该值则不列入而继续观察.方法四：症状评价法如果有下面“八个高”中的两项以上也可以确定为胰岛素抵抗综合征.这“八个高”是：1.高体重超重或肥胖；2.高血压；3.高血糖；4.高血脂血脂异常；5.高血黏稠度；6.高尿酸；7.高脂肪肝发生率；8.高胰岛素血症.另外,参考Alberti等及国内专家们的意见,从临床及社区防治的实际出发,只要存在肥胖体重指数≥27、2型糖尿病、高血糖状态、血脂紊乱、高血压、高胰岛素血症以及动脉粥样硬化、心脑血管病等情况者,即可按胰岛素抵抗进行处理.。
不同比例的胰岛素起始剂量强化方案治疗2型糖尿病效果比较
不同比例的胰岛素起始剂量强化方案治疗２型糖尿病效果比较周雪１ꎬ黄惠彬２(１天津医科大学海河临床学院ꎬ天津３００３５０ꎻ２福建中医药大学福建省立临床教学医院)㊀㊀摘要:目的㊀比较不同起始剂量的胰岛素强化治疗２型糖尿病(Ｔ２ＤＭ)的疗效及安全性ꎮ方法㊀将９０例需行胰岛素强化治疗的Ｔ２ＤＭ患者分为Ａ㊁Ｂ㊁Ｃ三组ꎬ每组３０例ꎬ均给予胰岛素 三短一长 强化降糖方案ꎬ即每日睡前注射甘精胰岛素＋三餐前注射门冬胰岛素强化降糖ꎬ胰岛素初始总剂量０.５Ｕ/(ｋｇｄ)ꎬ其中Ａ组胰岛素起始方案采用５０％甘精胰岛素＋５０％门冬胰岛素ꎬＢ组胰岛素起始方案采用３０％甘精胰岛素＋７０％门冬胰岛素ꎬＣ组胰岛素起始方案采用４０％甘精胰岛素＋６０％门冬胰岛素ꎮ治疗１０ｄ时ꎬ记录每日三餐前及睡前共４个时点的血糖谱ꎬ统一根据血糖变化采用预设胰岛素调整方案调整胰岛素用量ꎬ比较三组血糖达标率㊁低血糖发生率㊁血糖达标所用的时间㊁血糖达标时单位体质量胰岛素用量以及治疗第１㊁１０天的平均空腹血糖ꎮ结果㊀Ｃ组血糖达标率高于Ａ㊁Ｂ组(Ｐ均<０.０５)ꎬＡ㊁Ｂ两组血糖达标率差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮＡ组血糖<３.９ｍｍｏｌ/Ｌ的发生率较其他两组高(Ｐ均<０.０５)ꎮＣ组血糖达标所用的时间较其他两组短(Ｐ均<０.０５)ꎮ三组血糖达标后胰岛素用量差异无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎮ三组治疗第１０天的平均空腹血糖均较治疗第１天下降(Ｐ均<０.０５)ꎮ结论㊀我国Ｔ２ＤＭ患者可能更适合基础胰岛素比例稍少而餐时胰岛素比例稍高的方案ꎬ４０％甘精胰岛素＋６０％门冬胰岛素起始治疗方案可有效降低Ｔ２ＤＭ患者的空腹血糖㊁不增加胰岛素用量ꎬ具有达标时间短㊁达标率高㊁低血糖发生率低等优势ꎬ优于其他两种方案ꎮ㊀㊀关键词:甘精胰岛素ꎻ门冬胰岛素ꎻ２型糖尿病ꎻ强化治疗ꎻ胰岛素ꎻ餐后血糖㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣２６６Ｘ.２０１９.１１.０２２㊀㊀中图分类号:Ｒ５８７.１㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀文章编号:１００２￣２６６Ｘ(２０１９)１１￣００８１￣０４通信作者:黄惠彬(Ｅ￣ｍａｉｌ:ｗｎ２０１２１００４＠１２６.ｃｏｍ)㊀㊀早期胰岛素强化治疗有利于２型糖尿病(Ｔ２ＤＭ)患者胰岛β细胞功能的恢复ꎬ可以显著改善血糖水平及相关并发症[１]ꎮ采用胰岛素 三短一长 强化降糖方案ꎬ在血糖管理㊁血糖平稳达标方面有明显优势ꎮ２０１３年美国临床内分泌医师协会(ＡＡＣＥ)指南提出ꎬ在胰岛素 三短一长 强化治疗中ꎬ长效胰岛素类似物及餐时胰岛素类似物应各占５０％[２]ꎮ但研究显示ꎬ亚裔人的胰岛素分泌功能更脆弱ꎬ中国Ｔ２ＤＭ患者β细胞功能异常以早相分泌缺失为主[３ꎬ４]ꎬ而早相分泌缺失与餐后血糖升高直接相关[５]ꎬ该胰岛功能特性决定中国餐后高血糖患者占比高[６]ꎬ这种患病特点决定了ＡＡＣＥ推荐方案可能不适于中国患者ꎮ蔡晓凌等[７]发现ꎬ在接受胰岛素强化治疗的Ｔ２ＤＭ患者中ꎬ基础中效胰岛素剂量与餐前短效胰岛素剂量的所占比例分别为７５％及２５％ꎬ因而提出目前预混胰岛素的中效和短效的配比度(５０/５０或７０/３０)可能并不适合中国患者ꎮ本文设计了一项前瞻性研究ꎬ比较不同比例起始剂量的胰岛素在Ｔ２ＤＭ患者血糖达标率及安全性方面是否有所不同ꎮ１ 材料与方法１.１㊀临床资料㊀收集２０１４年１月~２０１７年１２月在福建省立医院内分泌科住院接受胰岛素 三短一长 强化降糖治疗的Ｔ２ＤＭ患者９０例ꎬ其中男５０例㊁女４０例ꎬ年龄(６１.０２ʃ１２.３４)岁ꎬＢＭＩ(２３.８９ʃ３.４２)ｋｇ/ｍ２ꎬ糖尿病病程(９.８９ʃ７.２２)年ꎬＨｂＡ１ｃ１０.６０％ʃ２.０４％ꎬ空腹血糖(１２.３６ʃ２.５)ｍｍｏｌ/ＬꎬＬＤＬ￣Ｃ(２.９９ʃ０.７４)ｍｍｏｌ/Ｌꎬ收缩压(１３７ʃ２１)ｍｍ￣Ｈｇꎮ入组前用药情况:仅口服降糖药３７例㊁仅使用胰岛素１６例㊁药物＋胰岛素３７例ꎮＴ２ＤＭ的诊断标准参照中国２０１０年版糖尿病防治指南[８]ꎮ纳入标准:有每日需进行４次胰岛素强化治疗的指征ꎬ即初发Ｔ２ＤＭ患者ＨｂＡ１ｃ>９％ꎬ已诊断的Ｔ２ＤＭ患者应用降糖药物２种以上ꎬ或原有胰岛素降糖方案欠佳ꎬ且ＨｂＡ１ｃ>７％ꎻ年龄３０~８０岁ꎻＢＭＩ１８.５~３２.５ｋｇ/ｍ２ꎮ排除标准:近期有明显影响胰岛素敏感性的糖尿病并发症及其他合并症(如糖尿病酮症酸中毒㊁甲状腺及肾上腺疾病㊁物１８理和化学因素影响㊁感染等)ꎻ肾功能不全ꎬ血清肌酐男性>２.５ｍｇ/ｄＬ㊁女性>２.０ｍｇ/ｄＬꎻ肝功能不全ꎬ基础肝酶检测大于正常值２倍ꎻＮＹＨＡ心功能分级Ⅲ~Ⅳ级ꎮ根据随机数字表将９０例患者随机分为Ａ㊁Ｂ㊁Ｃ三组ꎬ每组３０例ꎮ三组患者年龄㊁性别㊁ＢＭＩ㊁ＨｂＡ１ｃ㊁ＦＰＧ㊁ＬＤＬ￣Ｃ㊁ＳＢＰ㊁病程等基线资料无统计学差异(Ｐ均>０.０５)ꎬ具有可比性ꎮ本研究经福建省立医院伦理委员会审核通过ꎬ并取得患者知情同意ꎮ１.２㊀胰岛素强化治疗方案１.２.１㊀药物选择㊀进行糖尿病饮食及运动指导ꎬ停用原有口服降糖药ꎬ给予甘精胰岛素＋门冬胰岛素四针强化治疗ꎬ甘精胰岛素由赛诺菲安万特公司生产ꎬ门冬胰岛素由诺和诺德公司生产ꎮＡ组胰岛素起始方案采用５０％甘精胰岛素＋５０％门冬胰岛素治疗ꎬＢ组胰岛素起始方案采用３０％甘精胰岛素＋７０％门冬胰岛素治疗ꎬＣ组胰岛素起始方案采用４０％甘精胰岛素＋６０％门冬胰岛素治疗ꎮ甘精胰岛素每日固定时间一次性注射ꎬ门冬胰岛素每日三餐前注射ꎬ三餐前胰岛素剂量均分ꎮ胰岛素初始总剂量为０.５Ｕ/(ｋｇ ｄ)ꎮ为防止低血糖ꎬ当患者不能按时进餐时暂不注射速效胰岛素ꎬ待患者进餐时再补充注射ꎮ治疗期为１０ｄꎮ１.２.２㊀胰岛素调整方案㊀记录每日三餐前及睡前４个时点的血糖谱ꎬ采用罗氏全血糖仪测定ꎬ测手指末梢血糖ꎬ以方便监测ꎬＨｂＡ１ｃ采用拜尔ＤＣＡ２０００测定ꎮ当出现低血糖症状时ꎬ需随时测定血糖ꎬ统一根据血糖谱情况采用预设胰岛素调整方案调整胰岛素用量ꎬ观察期为１０ｄꎮ参考国外文献[２ꎬ９ꎬ１０]并结合临床治疗情况ꎬ本课题组制定胰岛素调整方案(见表１)ꎮ调整原则为:每天调整１次ꎻ为减少低血糖风险ꎬ甘精胰岛素第２天调整剂量不能超过原用量的５０％ꎬ门冬胰岛素第２天调整量不能超过原用量的３０％ꎻ当午餐前㊁晚餐前㊁睡前３个时点的血糖值中有低于前次血糖的ꎬ而前次胰岛素有加量ꎬ如果该点血糖范围在８.０~１０.９ｍｍｏｌ/Ｌꎬ则胰岛素不加量ꎬ如果该点血糖范围在５.０~７.９ｍｍｏｌ/Ｌ时ꎬ则该次胰岛素减量１５％ꎮ１.２.３㊀血糖达标标准㊀结合相关文献[１１ꎬ１２]及日常临床经验ꎬ在不出现低血糖的前提下ꎬ设定血糖达标标准为每日三餐前及睡前４个时点的血糖谱中ꎬ有３个时点的血糖值在５.０~７.９ｍｍｏｌ/Ｌꎬ另外一个时点的血糖值最低需>３.９ｍｍｏｌ/Ｌꎬ血糖值最高需<９.０ｍｍｏｌ/Ｌꎮ表１㊀胰岛素调整方案甘精胰岛素空腹血糖(ｍｍｏｌ/Ｌ)第２天剂量调整门冬胰岛素餐前血糖(ｍｍｏｌ/Ｌ)第２天剂量调整ɤ３.９－２５％ɤ３.９－２５％ɤ４.９－２０％ɤ４.９－２０％５.０~７.９不变５.０~７.９不变８.０~９.９＋２Ｕ８.０~９.９＋１Ｕ１０.０~１１.９＋３Ｕ１０~１３.９＋２Ｕ１２~１３.９＋４Ｕ１４~１７.９＋３Ｕ１４~１５.９＋５Ｕȡ１８＋４Ｕȡ１６＋６Ｕ－－１.３㊀观测指标㊀记录患者观察期间每日４个时点的血糖谱(三餐前＋睡前)ꎬ当睡前血糖<６ｍｍｏｌ/Ｌ时ꎬ加测凌晨００:００及０３:００血糖ꎮ观测指标为:①血糖达标率:记录第１０天血糖达标率ꎮ②低血糖发生率:记录治疗期间低血糖发生次数(分别记录血糖<３.９ｍｍｏｌ/Ｌ㊁血糖<２.８ｍｍｏｌ/Ｌ㊁夜间低血糖及严重低血糖次数)ꎮ③血糖达标所用的时间:治疗期内血糖达标所需天数ꎮ④血糖达标时单位体质量胰岛素用量:血糖达标日所用胰岛素总量/体质量(Ｕ/ｋｇ)ꎮ⑤治疗第１㊁１０天的平均血糖:第１天所有测得所有血糖值总和/第１天所测血糖个数ꎻ第１０天所有测得所有血糖值总和/第１０天所测血糖个数ꎮ⑥治疗第１㊁１０天的平均空腹血糖:第１天所有测得空腹血糖值总和/第１天所测空腹血糖个数ꎻ第１０天所有测得空腹血糖值总和/第１０天所测空腹血糖个数ꎮ其中①②③为主要观察指标ꎬ④⑤⑥为次要观察指标ꎮ１.４㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ１６.０统计软件ꎮ计量资料符合正态分布的数据ꎬ采用 ｘʃｓ表示ꎮ符合正态且方差齐者多组间比较采用单因素方差分析㊁ＬＳＤ法ꎮ非正态数据采用非参数检验ꎮ三组血糖达标率及低血糖发生率采用ＲˑＣ列联表χ２检验ꎮ使用双侧假设检验ꎬＰ<０.０５表示有统计学意义ꎮ行多样本率两两比较时用Ｂｏｎｆｅｒｒｏｎｉ调整检验水准(α＝０.０２５)ꎬ当Ｐ<０.０２５时表示有统计学意义ꎮ２㊀结果２.１㊀三组治疗前后平均血糖及平均空腹血糖变化㊀三组治疗第１０天的平均血糖㊁平均空腹血糖均较治疗第１天下降(Ｐ均<０.０５)ꎬ各组间平均血糖下降幅度㊁平均空腹血糖下降幅度差异均无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎮ见表２ꎮ２.２㊀三组血糖达标率比较㊀Ａ㊁Ｂ㊁Ｃ三组血糖在治疗１０天后达标率分别为６３.３％㊁３０.０％㊁７３.３％ꎬＣ组达标率高于Ａ㊁Ｂ组(Ｐ均<０.０５)ꎬＡ㊁Ｂ两组达标率差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ２８表２㊀三组治疗前后平均血糖及平均空腹血糖比较( ｘʃｓ)组别平均血糖治疗第１天(ｍｍｏｌ/Ｌ)治疗第１０天(ｍｍｏｌ/Ｌ)下降幅度(％)平均空腹血糖治疗第１天(ｍｍｏｌ/Ｌ)治疗第１０天(ｍｍｏｌ/Ｌ)下降幅度(％)Ａ组１４.０８ʃ４.３４７.５４ʃ１.４５∗４３.８２ʃ１３.７９１２.２５ʃ２.６５６.５５ʃ０.７５∗４４.４０ʃ１２.３３Ｂ组１４.３９ʃ４.６９７.８４ʃ１.６６∗４２.３７ʃ１６.０４１２.３４ʃ２.４８７.１４ʃ０.９６∗４０.３４ʃ１２.６４Ｃ组１４.６３ʃ４.４６７.３２ʃ１.４３∗４８.７１ʃ１０.１１１２.４９ʃ２.３７６.９０ʃ１.２０∗４３.３７ʃ１２.３９㊀㊀注:与同组治疗第１天比较ꎬ∗Ｐ<０.０５ꎮ２.３㊀三组血糖达标天数及血糖达标后胰岛素用量比较㊀三组血糖达标天数方面ꎬＣ组达标天数较其他两组短(Ｐ均<０.０５)ꎬ而Ａ㊁Ｂ两组达标天数无统计学差异ꎮ三组血糖达标后胰岛素用量差异无统计学意义(Ｐ均>０.０５)ꎮ见表３ꎮ表３㊀各组达标天数和血糖达标后胰岛素用量比较( ｘʃｓ)组别达标天数(ｄ)血糖达标后胰岛素用量(Ｕ/ｋｇ ｄ)Ａ组８.１６ʃ２.００∗０.７７ʃ０.２６Ｂ组８.３３ʃ１.００﹟０.７９ʃ０.２３Ｃ组６.９５ʃ１.４００.７７ʃ０.１７㊀㊀注:与Ｃ组比较ꎬ∗Ｐ<０.０５ꎻ与Ｃ组比较ꎬ﹟Ｐ<０.０５ꎮ２.４㊀三组低血糖发生率比较㊀三组中只有Ａ组有３例发生血糖小于２.８ｍｍｏｌ/ＬꎬＢ㊁Ｃ两组中无发生血糖小于２.８ｍｍｏｌ/Ｌꎬ在血糖小于２.８ｍｍｏｌ/Ｌ的发生率方面无统计学差异ꎮＡ组有３例发生夜间低血糖ꎬＣ组中仅有１例发生夜间低血糖ꎬＢ组中无患者发生夜间低血糖ꎬ在夜间低血糖发生率方面无统计学差异ꎮ三组中没有患者发生严重低血糖事件ꎮ３㊀讨论㊀㊀我国Ｔ２ＤＭ的患病人数不断攀升ꎬ给患者身体健康带来严重威胁并给社会经济造成巨大负担ꎮ由于我国患者对糖尿病认知水平低ꎬ血糖控制并不理想ꎮ我国进行的Ａ１ｃｈｉｅｖｅ研究中国基线结果提示ꎬ我国未得到控制的糖尿病患者平均ＨｂＡ１ｃ在９.５％以上ꎬ防控糖尿病已刻不容缓[１３]ꎮ胰岛素 三短一长 强化降糖模式是通过中㊁长效胰岛素保证正常的肝糖原输出以控制空腹血糖ꎬ并通过短效或超短效胰岛素餐前大剂量注射以控制餐后血糖ꎮ英国ＵＫＰＤＳ研究明确了早期胰岛素强化治疗ꎬ可以显著降低Ｔ２ＤＭ的大血管及微血管并发症[１４]ꎮＹａｎｇ等[６]于２００７~２００８年对我国成人糖尿病流行病学研究调查显示ꎬ女性单纯餐后高血糖占５０％ꎬ男性中占４４％ꎻ空腹和餐后血糖均升高者ꎬ女性和男性中分别占８５％和８０％ꎬ这些数据表明了我国糖尿病患者血糖谱特点与西方国家以空腹血糖升高为主不同ꎬ我国Ｔ２ＤＭ患者是以餐后血糖升高为主ꎬ这为我国患者选择降糖用药带来启发ꎮＷａｎｇ等[１]开展的ＭＡＲＣＨ研究表明ꎬ我国Ｔ２ＤＭ患者以餐后血糖升高为主的特点ꎮ㊀㊀本研究统计分析显示ꎬ三组治疗第１０天的平均血糖较治疗第１天显著下降ꎬ表明三组的治疗方案均能显著降低血糖ꎬ在整体平均血糖下降幅度㊁平均空腹血糖下降幅度方面效果相当ꎻ三组血糖达标率㊁达标天数㊁胰岛素用量相比ꎬＣ组不但有较高的血糖达标率ꎬ而且血糖达标时间明显缩短ꎬ表明Ｃ组相较其他两组具有血糖达标时间短优势ꎬ考虑原因可能为:①我国糖尿病患者以餐后血糖升高为主ꎬ因此在 三短一长 的强化胰岛素降糖治疗方案中ꎬ餐时胰岛素需要的剂量应更高ꎬＣ组的治疗方案相较Ａ两组而言ꎬ既满足了餐时胰岛素需要剂量高的要求ꎬ同时兼能有效降低空腹血糖ꎻ②Ｃ组起始治疗方案在胰岛素起始便迎合了患者以餐后血糖升高为主的特点ꎬ减少了中间胰岛素调整的过程ꎬ节省降糖时间ꎬ可以更快且有效降低血糖ꎬ在根据血糖调整胰岛素过程中较Ａ两组效果更好ꎮ㊀㊀美国糖尿病协会及美国心脏学会基金会曾经联合发表声明指出ꎬ一次严重的医源性的低血糖及因此引发的心脑血管事件ꎬ可抵消医生将血糖控制在正常范围的益处ꎬ而ＵＫＰＤＳ及ＤＣＣＴ研究都认为强化降糖治疗实现的血糖的良好控制是以低血糖为代价的ꎮ本研究发现ꎬ在低血糖事件方面Ａ组血糖<３.９ｍｍｏｌ/Ｌ的发生率较其他两组高ꎬＡ组发生血糖<２.８ｍｍｏｌ/Ｌ及夜间低血糖次数最多ꎬ且低血糖次数多发生在治疗前期ꎬ这可能是因为Ａ组起始治疗方案中基础胰岛素所占比例较高ꎬ导致空腹血糖降低较明显有关ꎮ综合而言ꎬ在本研究中只有Ｃ组能在保证较低的低血糖发生率的同时兼顾较高的血糖达标率ꎮ㊀㊀综上所述ꎬ４０％甘精胰岛素＋６０％门冬胰岛素起始治疗方案可有效降低空腹血糖㊁不增加胰岛素用量ꎬ具有达标时间短㊁达标率高㊁低血糖发生率低等优势ꎬ提示在胰岛素四针强化治疗的起始比例选择上ꎬ需考虑到我国Ｔ２ＤＭ患者以餐后血糖升高为主的特点ꎬ可能需要倾向于基础胰岛素比例稍少而餐时胰岛素比例稍高的方案ꎮ参考文献:[１]ＨｏｌｍａｎＲＲꎬＰａｕｌＳＫꎬＢｅｔｈｅｌＭＡꎬｅｔａｌ.１０￣ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｏｆｉｎ￣ｔｅｎｓｉｖｅｇｌｕｃｏｓｅｃｏｎｔｒｏｌｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ].ＮｅｗＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２００８ꎬ３５９(１５):１５７７￣１５８９.３８妇科手术患者术后使用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成的效果及安全性观察索宏兵１ꎬ２ꎬ张蓓３(１徐州医科大学ꎬ江苏徐州２２１００４ꎻ２淮安市洪泽区人民医院ꎻ３徐州市中心医院)㊀㊀摘要:目的㊀评估妇科手术患者术后使用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成的效果及安全性ꎮ方法㊀将１２６例行妇科手术治疗的患者分为观察组和对照组各６３例ꎬ对照组术后仅行双下肢气压治疗及常规护理预防下肢深静脉血栓形成ꎬ观察组在对照组治疗基础上皮下注射低分子肝素钙ꎮ全自动生化分析仪检测患者术后血小板计数及血浆Ｄ￣二聚体ꎬ下肢血管彩超检查双下肢深静脉血栓形成发生情况ꎬ同时记录不良反应事件发生情况ꎮ结果㊀观察组术后１周下肢深静脉血栓形成发生率低于对照组(Ｐ<０.０５)ꎬ两组术后１年内均未发生下肢深静脉血栓形成ꎻ术后第３天ꎬ两组血小板计数差异无统计学意义ꎬ观察组血浆Ｄ￣二聚体低于对照组(Ｐ<０.０５)ꎮ两组不良反应事件发生率比较差异无统计学意义ꎮ结论㊀妇科手术患者术后使用低分子肝素钙可安全有效地预防下肢深静脉血栓形成的发生ꎮ㊀㊀关键词:妇科手术ꎻ下肢深静脉血栓形成ꎻ低分子肝素钙ꎻ血小板计数ꎻＤ￣二聚体㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣２６６Ｘ.２０１９.１１.０２３㊀㊀中图分类号:Ｒ７１３㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀文章编号:１００２￣２６６Ｘ(２０１９)１１￣００８４￣０３㊀㊀下肢深静脉血栓形成是妇科手术患者术后的严重并发症之一ꎬ若发现㊁治疗不及时ꎬ不仅会影响肢通信作者:张蓓(Ｅ￣ｍａｉｌ:１８０１８２８１４０＠ｑｑ.ｃｏｍ)体的功能ꎬ甚至血栓脱落可引起肺栓塞而导致患者死亡ꎮ妇科临床上ꎬ下肢深静脉血栓形成的发生常见于剖宫产术后ꎬ其次是恶性肿瘤手术及盆腔内手术ꎮ有研究报道ꎬ高龄患者妇科手术后下肢深静脉[２]ＧａｒｂｅｒＡＪꎬＡｂｒａｈａｍｓｏｎＭＪꎬＢａｒｚｉｌａｙＪＩꎬｅｔａｌ.ＡＡＣＥｃｏｍｐｒｅｈｅｎ￣ｓｉｖｅｄｉａｂｅｔｅｓｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｌｇｏｒｉｔｈｍ２０１３[Ｊ].ＥｎｄｏｃｒＰｒａｃｔ２０１３ꎬ２０１３ꎬ１９(２):３２７￣３３６.[３]ＫｏｄａｍａＫＩꎬＴｏｊｊａｒＤꎬＹａｍａｄａＳꎬｅｔａｌ.Ｅｔｈｎｉｃｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｉｎｓｕｌｉｎｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙａｎｄｉｎｓｕｌｉｎｒｅｓｐｏｎｓｅ:ａｓｙｓ￣ｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０１３ꎬ３６(６):１７８９￣１７９６.[４]ＰａｎｇＣꎬＢａｏＹＱꎬＷａｎｇＣꎬｅｔａｌ.ＲｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｆａｓｔｉｎｇｐｌａｓｍａｇｌｕｃｏｓｅａｎｄｂｅｔａｃｅｌｌｆｕｎｃｔｉｏｎｓｉｎＣｈｉｎｅｓｅｗｉｔｈｏｒｗｉｔｈｏｕｔｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ].ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌꎬ２００８ꎬ１２１(２１):２１１９￣２１２３.[５]ＭｉｔｒａｋｏｕＡꎬＫｅｌｌｅｙＤꎬＭｏｋａｎＭꎬｅｔａｌ.Ｒｏｌｅｏｆｒｅｄｕｃｅｄｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｇｌｕｃｏｓｅｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｄｉｍｉｎｉｓｈｅｄｅａｒｌｙｉｎｓｕｌｉｎｒｅｌｅａｓｅｉｎｉｍｐａｉｒｅｄｇｌｕｃｏｓｅｔｏｌｅｒａｎｃｅ[Ｊ].ＮＥｎｇＪＭｅｄꎬ１９９２ꎬ３２６(１):２２￣２９. [６]ＹａｎｇＷꎬＬｕＪꎬＷｅｎｇＪꎬｅｔａｌ.ＰｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｄｉａｂｅｔｅｓａｍｏｎｇｍｅｎａｎｄｗｏｍｅｎｉｎＣｈｉｎａ[Ｊ].ＮＥｎｇＪＭｅｄꎬ２０１０ꎬ３６２(１２):１０９０￣１１０１.[７]蔡晓凌ꎬ纪立农.２型糖尿病患者胰岛素强化治疗的剂量及其相关性因素分析[Ｊ].中国糖尿病杂志ꎬ２００８ꎬ１６(１１):６５４￣６５７. [８]中国２型糖尿病防治指南(２０１０年版)[Ｊ].中国糖尿病杂志ꎬ２０１２ꎬ２０(１):８１￣１１７.[９]ＲｏｓｅｎｓｔｏｃｋＪꎬＡｈｍａｎｎＡＪꎬＣｏｌｏｎＧꎬｅｔａｌ.Ａｄｖａｎｃｉｎｇｉｎｓｕｌｉｎｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｇｌａｒｇｉｎｅｐｌｕｓｏｒａｌａｇｅｎｔｓ:ｐｒａｎｄｉａｌｐｒｅｍｉｘｅｄ(ｉｎｓｕｌｉｎｌｉｓｐｒｏｐｒｏｔａｍｉｎｅｓｕｓｐｅｎｓｉｏｎ/ｌｉｓｐｒｏ)ｖｅｒｓｕｓｂａｓａｌ/ｂｏｌｕｓ(ｇｌａｒｇｉｎｅ/ｌｉｓｐｒｏ)ｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ].ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２００８ꎬ３１(１):２０￣２５.[１０]ＢｏｗｅｒｉｎｇＫꎬＲｅｅｄＶＡꎬＦｅｌｉｃｉｏＪＳꎬｅｔａｌ.Ａｓｔｕｄｙｃｏｍｐａｒｉｎｇｉｎｓｕ￣ｌｉｎｌｉｓｐｒｏｍｉｘ２５ｗｉｔｈｇｌａｒｇｉｎｅｐｌｕｓｌｉｓｐｒｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＴｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｗｈｏｈａｖｅｉｎａｄｅｑｕａｔｅｇｌｙｃａｅｍｉｃｃｏｎｔｒｏｌｏｎｏｒａｌａｎｔｉ￣ｈｙｐｅｒｇｌｙｃａｅｍｉｃｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ:ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅＰＡＲＡＤＩＧＭｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０１２ꎬ２９(９):２６３￣２７２.[１１]ＧｏｌｄｂｅｒｇＰＡꎬＢｏｚｚｏＪＥꎬＴｈｏｍａｓＰＧꎬｅｔａｌ.Ｇｌｕｃｏｍｅｔｒｉｃｓ ａｓｓｅｓｓ￣ｉｎｇｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｉｎｐａｔｉｅｎｔｇｌｕｃｏｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ[Ｊ].ＤｉａｂｅｔｅｓＴｅｃｈｎｏｌＴｈｅｒꎬ２００６ꎬ８(５):５６０￣５６９.[１２]Ｓｔａｎｄａｒｄｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅｉｎｄｉａｂｅｔｅｓ２０１４[Ｊ].ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０１４ꎬ３(７):１４￣８０.[１３]ＨｏｍｅＰꎬＮａｇｇａｒＮＥꎬＫｈａｍｓｅｈＭꎬｅｔａｌ.Ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｎｏｎ￣ｉｎ￣ｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙｏｆｐｅｏｐｌｅｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓｂｅｇｉｎｎｉｎｇｏｒｃｈａｎｇｅｄｔｏｉｎｓｕｌｉｎａｎａｌｏｇｕｅｔｈｅｒａｐｙｉｎｎｏｎ￣Ｗｅｓｔｅｒｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓ:ｔｈｅＡ１ｃｈｉｅｖｅｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＤｉａｂｅｔｅｓＲｅｓＣｌｉｎＰｒａｃｔꎬ２０１１ꎬ９４(３):３５２￣３６３. [１４]Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｂｌｏｏｄ￣ｇｌｕｃｏｓｅｃｏｎｔｒｏｌｗｉｔｈｓｕｌｐｈｏｎｙｌｕｒｅａｓｏｒｉｎｓｕｌｉｎｃｏｍ￣ｐａｒｅｄｗｉｔｈｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｒｉｓｋｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｐａ￣ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ(ＵＫＰＤＳ３３).ＵＫＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＤｉａｂｅｔｅｓＳｔｕｄｙ(ＵＫＰＤＳ)Ｇｒｏｕｐ[Ｊ].Ｌａｎｃｅｔꎬ１９９８ꎬ３５２(９１３１):８３７￣８５３. [１５]ＷａｎｇＧꎬＬｉｕＪꎬＹａｎｇＮꎬｅｔａｌ.ＭＡＲＣＨ２:ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅａｓｓｅｓｓ￣ｍｅｎｔｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｃａｒｂｏｓｅａｎｄｍｅｔｆｏｒｍｉｎｉｎｎｅｗｌｙｄｉａｇ￣ｎｏｓｅｄｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１４ꎬ９(８):１０５６￣１０９８.(收稿日期:２０１８￣０３￣３１)４８。
成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用指导建议(2020版)
成人2型糖尿病基础胰岛素
临床应用指导建议（2020版）
T2DM患者随着病情进展，胰岛β细胞功能减退，需要胰岛素治疗以达到有效的血糖控制。基础胰岛素是T2DM治疗的重要药物之一，当前我国存在基础胰岛素治疗起始治疗较晚，起始剂量偏低且剂量调整不足等情况。为规范基础胰岛素在临床中的合理使用，特制订了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用指导建议》，针对基础胰岛素应用的临床证据进行更新。
口服降糖药联合基础胰岛素方案
对于有能力进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整2U直至FPG达标（表4）。对于甘精胰岛素，患者还可采用每天调整1U直至FPG达标的简单方法进行自我调整。
ห้องสมุดไป่ตู้
GLP-1RA联合基础胰岛素方案
（1）适用人群：推荐或最大耐受剂量的GLP-1受体激动剂（±口服降糖药）规范治疗3个月以上而HbA1c仍不达标，尤其是FPG控制不达标者，可加用基础胰岛素进一步改善血糖控制。（2）临床应用建议：基础胰岛素的起始剂量和剂量调整原则与口服药联合方案的原则相同。
肠内/肠外营养患者
接受肠内/肠外营养的患者基础血糖>7.8mmol/L即可起始胰岛素治疗。已接受胰岛素治疗的大部分患者血糖控制目标推荐7.8~10.0mmol/L，需严格控制血糖的重症患者目标推荐6.1~7.8mmol/L。持续肠内营养采用基础联合餐时胰岛素方案（每日1~2次基础胰岛素联合每4~6h一次短效/速效胰岛素），基础胰岛素按0.15~0.25U/（kg·d）起始。接受肠外营养的糖尿病患者可根据7~10U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰岛素，皮下胰岛素注射也可作为补充。接受持续肠内/肠外营养的患者，推荐每4~6h进行1次血糖监测。
2型糖尿病胰岛素治疗方案
外源性胰岛素
第一代胰岛素-动物胰岛素
1921 年弗雷德里克 · 班丁（ Frederick Banting ）与约翰 · 麦克劳德（ John Macleod）合作首次成功提取到了胰岛素，不同种族哺乳动物（人、牛、 羊、猪等）的胰岛素分子的氨基酸序列和结构稍有差异，其中猪胰岛素与 人的最为接近。动物胰岛素是最早应用于糖尿病治疗的胰岛素注射制剂， 一般是猪胰岛素，猪胰岛素与人胰岛素存在1至4个氨基酸的不同，因此容 易发生免疫反应，注射部位皮下脂肪萎缩或增生，胰岛素过敏反应，并且 由于其免疫原性高，容易反复发生高血糖和低血糖，容易出现胰岛素抵抗。
起始胰岛素治疗方案
2型糖尿病患者胰岛素使用临床路径
外源性胰岛素
第二代胰岛素-人胰岛素 20世纪80年代，人们通过基因工程（重组DNA）(转基因）酵母（啤 酒酵母.毕赤酵母或汉逊酵母）或重组中国仓鼠卵巢细胞（CHO）表 达出高纯度的合成人胰岛素，其结构和人体自身分泌的胰岛素一样。 对比动物胰岛素，人胰岛素较少发生过敏反应或者胰岛素抵抗，所 以皮下脂肪萎缩的现象也随之减少；由于人胰岛素抗体少，所以注 射量比动物胰岛素平均减少30%；人胰岛素的稳定性高于动物胰岛素， 常温25℃左右常温可保存人胰岛素4周。 在起效时间、峰值时间、作用持续时间上不能模拟生理性人胰岛素 分泌模式。需在餐前30分钟注射、有较高的夜间低血糖风险。
最理想的治疗方法——完全模拟人的生理分泌
已上市胰岛素种类及特点
起始胰岛素治疗方案
注意事项： 1、不可随意停止注射胰岛素或更改胰岛素类型
2、预混胰岛素注射前需要充分摇匀
3、根据不同胰岛素的起效时间，合理安排注射与用餐时 间
4、未开封的胰岛素应保存于2-8°C。
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15
20
25
30
胰岛素抵抗
20 25 30
Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19
随着病程进展，2型糖尿病患者β细胞功能进 行性衰退
100
诊断糖尿病时
80
β细胞功能降低超过50%
β细胞功能(%)
60
40
N = 376
午餐
晚餐 预混胰岛素
胰岛素水平 µU/ml
4:00
8:00
12:00
16:00 时间
20:00
24:00
4:00
8:00
何时选择预混胰岛素为起始？
饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的 T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始
停用胰岛素促泌剂 未使用口服药治疗过的患者
HbA1c > 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c > 10%, 至少以预混胰岛素为起始 不适合单独选择基础胰岛素
胰岛素起始治疗的选择
IDF指南：胰岛素治疗
基础胰岛素或每日两次预混胰岛素
特别在HbA1c高的人群
每日多次胰岛素
用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人
Global Guideline for Type 2 Diabetes.International Diabetes Federation, 2005.
三一线线治治疗疗药药物物
胰岛素
胰岛素促分泌剂或α糖苷 GLP-1受
或预混胰岛素 或 酶抑制剂或噻唑烷二酮类 或体激动剂
药物或DDP- Ⅳ 抑制剂
四线治疗药物
基础胰岛素+餐时胰岛素 或每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素 或预混胰岛素
2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.
内容
1 多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗 2 胰岛素起始治疗方案 3 何时升级为胰岛素强化治疗
预混胰岛素的联合治疗 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用
每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）
口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素
胰岛素补充治疗的优点
近几年来补充治疗中使用最多的方法是
睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药，可使白天口服降糖药的 效果明显改善，从而改善全天的血糖控制
由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素，操作简单、快 捷，不需要住院，因而病人比较容易接受，依从性好
起始基础胰岛素作为胰岛素补充治疗
继续口服降糖药物治疗， 联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2 U/kg 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3-5日调整一次剂量，根据血糖水平每次调整1-4 U
胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用 何种方案开始胰岛素治疗？
A. 基础胰岛素一天一次 B. 预混胰岛素一天二次 C. 预混胰岛素一天三次 D. 基础-餐后胰岛素一天多次
口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗
使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者
预混胰岛素起始治疗
患者女性， 67岁 诊断2型糖尿病12年 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想 近半年
尽管血糖控制不佳 胰岛素的使用还是经常被延迟
10
9.4%
9.1%
9
8.8%
末次随访平均HbA1c 水平 (%)
8 饮食
1种口服降糖药
2种口服药
3种口服药
2.9 years
4.7 years
2.5 years 2.7 years
Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research. Roper Starch US Study, 2000.
起始剂量0.2 U/kg体重/日，晚餐前注射 根据患者空腹调整胰岛素用量，3-5日调整一次，每次调整量在1-
4 U直至空腹血糖达标
每日两次预混胰岛素
起始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐/晚餐前 根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐
2010版指南明确
胰岛素的起始治疗可以选择基础或预混胰岛素
胰岛素的起始治疗
2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.
指南和共识对临床治疗的启迪
达到和维持个体要求的血糖目标 缩短改变治疗方案的期限 只要HbA1c≥ 7%，应尽快联合用药或转换为新的治疗方
法
STEP 1: 生活干预＋二甲双胍 STEP 2: 加用药物——基础胰岛素、磺脲类或预混胰岛素 STEP 3: 强化治疗
h
陈慧玲
中南大学湘雅医院 副教授 内分泌科副主任
2型糖尿病的胰岛素起始治疗
内容
1 多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗 2 胰岛素起始治疗方案 3 何时升级为胰岛素强化治疗
2型糖尿病是一种进展性疾病
糖尿病病程
餐后血糖
空腹血糖
血糖
代谢活性
–10 –5
0
5
10
15
胰岛素水平
β细胞功能
–10大血管–并5 发症 0 微血5管并发1症0
日志
血糖mmol/L
甘舒霖30R剂量
口服药
凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前
早餐前 晚餐前
8
7.3 8.3 5.3 8.9 6.6 7.8 6.4
28u 16u
9
6.2 8.5 7.7 8.9 5.8 6.3 5.1
IDMPS研究:目前临床上存在大量以口服药物 治疗为主、血糖不达标的患者
国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁 美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面 研究第二阶段（第2年）中，在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。采 用标准的描述性统计学方法分析数据
66.9%
32.7%
66.9%的患者仍单纯以口服药物
仅有32.7%的患者血糖达标 （HbA1c<7%）
互动问题 - 1
在临床工作中，您给患者开始胰岛素治疗时，通常选择什 么HbA1c水平？
A. 7.0%以下 B. 7.0%~8.0% C. 8.0~%9.0% D. 9.0%~10.0% E. 10.0%以上
口服药失效的T2DM患者
HbA1c > 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗
应根据患者具体情况进行个体化治疗策略
ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007
预混胰岛素的起始剂量及调整
每日一次预混胰岛素
直到空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标，应考虑调
整胰岛素治疗方案
2010中国2型糖尿病防治指南
T2DM口服降糖药+睡前NPH的理论依据
能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消
在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在3-4AM，易于自我监测血糖，避
9.2 12.1
14.1
8.9 13.8
12.2
6.2 8.7
10.3 7.2 10.1 7.1 8.5
睡前
12.3 17.8
9.1
甘舒霖30R剂量
口服药
早餐前 晚餐前
8u
16u 12u
20u 14u
24u 14u
24u 16u
26u 16u
26u 16u
应用甘舒霖®30R后的剂量调整及血糖监测
第8天-第15天
331
血糖mmol/L
11.1
餐后1h
769 20.6
餐后2h
605 23.4
空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l
病例特点
病史长 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想
空腹和餐后血糖均处于较高水平 OGTT示β细胞功能减退
下一步治疗方案 ？
下一步治疗方案
继续口服降糖药物 起始预混胰岛素甘舒霖30R
医生最终选择了 甘舒霖30R
应用甘舒霖®30R后的剂量调整及血糖监测
日志
1 2 3 4 5 6 7
凌晨 早餐前
9 10.8 9.1 8.6 8.5
6.4 7.2 6.1
第1天-第7天
血糖mmol/L
早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后
17.3 24.2
24.1
17.4
19.2
12.4 14.8
16.9 14.4
0
2
4
6
时间（年）
8
10
UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865
需要使用胰岛素的患者 随糖尿病病程的延长而增加
需要加用胰岛素的患者(%)
60
504030 Nhomakorabea2010
0
1
2
3
4
5
6
从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)
UKPDS提示：在确诊6年后大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需 要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0 mmol/L
干预方式
第一级：充分验证的核心治疗
第一步：起始治疗 生活方式干预 二甲双胍
第二步：可增加的药物
胰岛素
磺脲类
单一治疗 使HbA1c下降值
优势
1.0-2.0 1.0-2.0