肾脏病新进展

2012年肾脏病新进展

文章作者：刘志红，章海涛，李世军，龚德华，俞雨生，谢红浪，

秦卫松

肾脏病学在2012年取得了丰硕的研究成果。不仅一系列重要的临床诊疗指南得到公布或更新，对临床起到了良好的指导实践作用，并且一些重要的肾脏疾病如膜增生性肾小球肾炎得到了重新的定义和分类，而一些新技术和新型治疗药物也开始在临床上得到推广和应用。

一、一系列重要的临床诊疗指南得到公布或更新

在2012年度，一系列重要的肾脏病诊疗指南被公布或得到更新。其中包括改善全球肾脏疾病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）公布的肾小球肾炎临床实践指南和急性肾损害临床实践指南、美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）公布的狼疮性肾炎筛查和治疗处理指南、欧洲风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）及欧洲肾脏病协会-欧洲透析与移植协会（European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association，ERA-EDTA）共同公布的成人及儿童狼疮性肾炎的推荐治疗指南等，而KDOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）也更新了糖尿病和慢性肾脏疾病临床实践指南。这些指南在全球范围内进行了深度推广和解读，这必将有效提高中国及全球肾脏病的诊疗水平。

KDIGO肾小球肾炎临床实践指南涵盖原发性和继发性肾小球肾炎。指南根据循证医学证据，明确了多种肾小球肾炎的治疗指征，规范了治疗方法和疗程。

其中指南在狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，LN）的治疗中明确指出，LN的治疗必须以组织学改变为基础，而治疗目的是为了获得临床完全缓解。氯喹被推荐用于所有LN患者，最大剂量6～6.5mg/kg。以III或IV型为代表的弥漫增殖性LN肾炎的治疗分为初始治疗和维持治疗，指南推荐使用激素联合环磷酰胺（CTX）或霉酚酸酯（MMF）作为初始治疗方案；在达到诱导缓解后，推荐使用小剂量激素联合硫唑嘌呤（AZA，1.5～2.5mg/kg/d）或MMF（1～2g/d，分次服用）维持治疗。

KDIGO公布的急性肾损害临床实践指南确定了急性肾损害（Acute Kidney Injury，AKI）的定义、分期、预防措施及治疗方法。指南不推荐使用利尿剂、小剂量多巴胺及重组人类胰岛素生长因子－1（Insulin－like growth factor，IGF-1）预防或治疗AKI；不主张使用氨基糖苷类药物抗感染治疗；呼吁重视造影剂导致的AKI （Contrast induced AKI，CI-AKI），如对糖尿病肾病及慢性肾脏病（Chronic kidney Disease，CKD）患者使用造影剂检查时应慎重，推荐使用等渗或低渗碘造影剂，避免高渗造影剂导致的CI-AKI。

指南还推荐使用等张生理盐水扩容治疗，不主张口服液体治疗。对于AKI的透析干预治疗，指南虽然没有提出循证学依据，但认为当

患者出现水电解质或酸碱失衡时，应紧急进行肾脏替代治疗；对没有活动性出血的患者推荐使用抗凝剂，间断透析的患者首选低分子肝素，连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replace treatment，CRRT）患者则建议使用枸橼酸盐抗凝；推荐碳酸氢盐作为透析缓冲液，CRRT治疗推荐的液体剂量为20-25ml/kg/h。

KDOQI糖尿病与CKD的临床实践指南（更新版）主要对以下三条进行了修订：

1）糖化血红蛋白A1c（HbA1c）靶目标：新版指南推荐的HbA1c 治疗目标为7.0%，以进一步防止微血管并发症如糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）的发生，但对存在低血糖高危风险的患者不推荐该目标；

2）新指南推荐使用降低低密度胆固醇（LDL-C）的药物，如他汀类药物或他汀/ezetimibe联合治疗，以降低糖尿病和CKD患者（包括肾移植患者）动脉粥样硬化事件的发生，但对正在进行透析治疗的患者，不推荐使用他汀类药物作为初始治疗；

3）新指南修订了对血压正常伴白蛋白尿的糖尿病肾病患者的治疗方法：指南不推荐对血压正常、微量白蛋白尿阴性的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物作为阻止DKD的治疗；但推荐对血压正常、白蛋白尿水平≥30mg/d的DKD高危或进展患者使用ACEI/ARB进行治疗。

ACR在2012年于Arthritis Care and Research杂志上发表的LN

诊治指南与KDIGO指南一样，也主张根据不同病理类型确定LN分型治疗方案。建议采用MMF或CTX联合静脉激素对III型和IV型LN进行诱导期治疗，治疗6个月无效时，应采用交叉治疗，如仍然无效，再采用抗CD20单抗或加用钙调蛋白抑制剂进行治疗。

2012年欧洲风湿病联盟（EULAR）及欧洲肾脏病协会-欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）共同提出了成人和儿童LN的推荐治疗方案。对于III–IV（A）或IV（A/C）及伴有(±V型)病变的患者，推荐采用MMF或CTX作为初始治疗首选。对于V型LN 伴大量蛋白尿的患者，也可采用MMF联合激素进行治疗。初始治疗有效患者建议使用MMF或AZA维持治疗3年。成人与儿童在治疗方式上没有区别。

二、慢性肾脏病（CKD）诊疗进展

（1）首个中国CKD横断面调查研究结果公布

2012年3月，北京大学第一医院的张路霞等在《柳叶刀》上发表了首个。该调查从全国13个省市抽取了50,550例成年受访者，其中47,204例受访者参与调查。研究根据估算肾小球滤过率（eGFR）或存在白蛋白尿进行CKD诊断。调查研究结果显示，我国CKD总患病率为10.8%，预计有1.195亿患者。受访者中，eGFR<60 ml/min/1.73m2和白蛋白尿的发生率分别为1.7%和9.4%。随着年龄增长，CKD患病率逐渐升高。而相对于男性（8.7%），女性CKD的患病率更高（12.9%）。在受访者中，CKD知晓率仅12.5%，且农村和城市无明显差异，提示我国城乡居民对CKD认识的不足。研究还发现，年龄、性别、高血压