输血治疗同意书规范

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输血治疗知情同意书

#医院名称#
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医院输血治疗知情同意书

医院输血治疗知情同意书尊敬的患者：在您接受输血治疗前，您的医生将有责任和义务向您明确说明有关输血治疗中可能出现风险。

输血治疗是保证临床得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。

输血治疗包括输用全血、成分血。

输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血及输血后可因此产生一些情况，如：1、发热反应；2、过敏反应；3、感染病毒性肝炎；4、感染艾滋病、梅毒；5、感染巨细胞病毒及EB病毒；6、感染疟疾7、其它患者因，需接受输血治疗。

经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。

以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。

并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。

同意输血治疗签字：洽谈输血治疗医师：患者本人：患者家属：与患者关系：同意签字时间年月日民乐县中医医院临床输血申请单No.预定输血日期：年月日受血者姓名：性别（男／女）年龄：病案号：科别：病区：床号：临床诊断：输血目的：继往输血史：（有／无）孕产受血者属地：（本市／外埠）预定输血成分：预定输血量：受血者：血型：血红蛋白：HCT：血小板：ALT：U／L HB S Ag：Anti---HCV Anti---HIV／2：梅毒：申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：上／下午时（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科／血库）受血者姓名：受血者姓名病案号：病案号：病区床号血型：型血型：型民乐县中医医院输血记录单发血者：取血者：发血时间：年月日上／下午时民乐县中医医院患者输血不良反应回报单No.患者姓名性别年龄科室病案号血型诊断供血者血型储血号输血量ml输用何种血液：1、红细胞悬液单位； 2、浓缩血小板袋；3、冷沉淀袋；4、全血ml；5、血浆ml；6、其他；不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿，其他）输血史：无有次数其他孕产注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科／血库。

输血治疗病程记录规范

精心整理宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，血型和（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。

（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、存档输血病历相关质控规定1．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。

(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。

2．履行治疗同意程序(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。

3．用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；3准。

输血血液制品治疗知情同意书

输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染；3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，□我（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

□我（“同意”或“不同意”）血/血液制品价格贵且自费。

患者签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。

在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。

一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。

输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。

二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。

根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。

2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。

专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。

3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。

严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。

这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。

我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。

三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。

我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。

四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。

我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。

我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。

患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。

输血治疗病程记录规范

输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。

1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。

3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。

4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。

5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。

6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

（二）用血申请书。

1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。

2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。

（三）病历中输血相关记录。

1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。

2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。

4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。

5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

（三）存档输血病历相关质控规定。

各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。

输血治疗知情同意书

长治市第二人民医院
输血/血液制品治疗知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：
临床诊断：
输血目的：
拟输血成分：
输血前检查：
ALT：____U/L 抗-HCV：____抗-HIV：____
HBsAg：____ HBsAb：____ HBeAg：____
HBeAb：____ HBcAb：____梅毒：____
结果报回时间：年月日
注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。

主管医师签字：患者/受托人签字：
签字时间：年月日时分尊敬的患者：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院为患者提供的血液均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。

输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及您的受托人了解上述可能发生情况后
同意输血治疗签字：不同意输血治疗签字：
患者签字：受托人签字：患者签字：受托人签字：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分谈话医师签字：签字时间：年月日时分。

输血知情同意书模版

输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。

依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。

一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。

□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。

□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。

□活动性出血□手术后伤口大量渗出。

血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。

□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。

□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。

除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。

七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。

输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。

输血知情同意书模板

妊娠史：
输血前检查：
1.ALT U/L
2.梅毒性
3.HIV 性
4.HBsAg 性
5. HBsAb 性
6.HBeAg 性
7.HBeAb 性
8. HBcAb 性
2.拟实施的输血方案：
□输异体血
□输自体血
□输异体+自体血
□其他
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这一段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品。仍有可能发生经血液/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
我理解根据我个人的病情，我可能出现一下并发取积极应对措施。
①过敏反应，严重时可引起休克；②发热反应；③感染肝炎（乙肝、丙肝等）；④感染艾滋病、梅毒；⑤感染疟疾；⑥巨细胞或EB病毒感染；⑦其他输血不良反应及潜在血源感染；⑧除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项如：
3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：年龄：科别：房床号：
住院号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有
，根据病情，需要注射血液（全血或成分血）/血液制
品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重患者生

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书医院输血治疗知情同意书姓名。

性别。

年龄。

科别。

病区。

床号。

住院病历号：输血指征：拟输血成分：临床诊断。

输血史。

□ 1、有 2、无生育史。

孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg；Anti-HBs；HbeAg；Anti-Hbe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒。

输血治疗是临床治疗的重要措施之一，包括输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。

虽然全部经血站按卫生部有关规定进行了检测并符合血液质量标准，但输血仍存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。

因此，我们需要告知患者可能发生的不良后果和医疗风险，并征得患者的同意。

鉴于患者病情需要，考虑采用输血治疗措施。

在此，我们向患者本人（或者患者委托代理人）如实作出告知说明，包括输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项。

经治医师签名。

年。

月。

日。

时。

分一、患者输血前检查项目。

本人已充分理解，同意接受输血前血液检测，并愿意承担相应的风险和后果。

若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。

因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。

签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分二、同意输血治疗。

本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，并同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分三、拒绝输血治疗。

本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和不良后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分输血治疗医疗风险及不良后果告知内容输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知（谈话）的基本内容列举如下：1）过敏反应。

输血同意书

医院输血同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血史：
输血成分：
输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe ；
Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIV/2 ；梅毒；
输血时间：
告知内容：
一、输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。

二、但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

三、虽然我院使用的血液，均已按卫健委有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制（如病毒感染的“窗口期”和“试剂漏检率”等问题），输血仍有某些无法预测或不能防治的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应
2、发热反应
3、ABO以外溶血反应
4、感染肝炎（乙肝、内肝等）
5、感染艾滋病、梅毒
6、感染疟疾
7、输血引起的其他疾病或不良反应。

四、此外，某些疾病（如戊肝、庚肝、巨细胞病毒、EB病毒等）由于感染率极低，未例入法定检测项目，因此，也有一定的感染率。

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者签字：年月日家属/监护人签字：年月日科主任/主治医师签字：经治医师签字：年月日备注：
保存期：长期。

输血治疗同意书制度

输血治疗同意书制度【制度】1.输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。

告知：(1)患者病况需要输血治疗；(2)输血可能发生不良反应；(3)存在经血液传播疾病的可能性。

2.为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。

3.凡异体血液输注需征得患者及其家属或单位领导同意，并签订输血同意书后方能实施输血。

4.输血治疗同意书必须与病历同时存档(附：输血治疗同意书)。

【监督检查】1.医院病案室检查各临床科室上交的经输血治疗病例的病历，如无“输血同意书”应作好记录，每月书面报告医疗质量管理领导小组。

2.医疗质量管理领导小组每月向临床科室反馈上述情况，并督促临床按《病历书写规范》保证此项制度的落实。

将该制度执行情况纳入对临床医生的年终工作考评内容。

中江县辑庆中心卫生院输血治疗同意书受血者性别年龄身份证号码住址邮编电话或Bp工作单位联系人、电话入住科室病区床号住院号临床诊断既往输血史以下表格由经治医生填写经治医生已与患者(家属、亲友、单位负责人)谈话。

告知：①患者病况必须输血治疗；②输血治疗可能发生不良反应；若因医务人员配血、输血失当造成不良后果，我院将负全部责任；③患者所输血液均由我市采供血机构按国家卫生部颁标准加以严格的检验，质控合格。

但因目前科技水平和卫生部部颁标准的局限，尚难杜绝经输血感染的疾病发生。

若因采供血机构执行卫生部颁标准失当而引起的疾病，将由采供血单位负全部责任。

因此，为免发生上述情况——①已动员患者自身输血(或家属、亲友互助献血)；②按《四川省医院输血技术规范》要求，凡异体输血必须征得患者(或家属、亲友、单位负责人)认同、签字。

年月日经治医生：以下表格由受血者(或家属、亲友、单位负责人)填写我已经医生告知，并已充分理解上述谈话内容之含义。

由于病情需要，我同意接受输血治疗，并承担相应的输血风险。

年月日受血者：因受血者本人无法表达对输血治疗的意见，我已充分理解受血者需要输血治疗和医生的上述谈话内容。

输血治疗知情同意书

合肥华美美容医院《输血治疗知情同意书》姓名___________性别____年龄____民族____身份证号码__________________________ 科别___________床号____住院日期__________________住院号____________________临床诊断：输血目的：输血史：有/无输血成分：临床诊断：输血前检查： ALT: HBsAg： Anti-HBs： HBeAg：Anti-HBe：Anti-HBc：Anti-HCV：Anti-HIV:梅毒检查：其他；根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗。

该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢球危重患者生命及必要治疗的有效手段。

由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。

现告知如下，包括但不限于：1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或EB病毒感染；6、输血引起的其他疾病；7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡；我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受输血液或血液制品治疗。

患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分医务人员签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码日期：年月日时分。

输血治疗知情同意书

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，是抢救急、危、重症病人生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。^
输血时可能发生的风险如下：1.过敏反应；2丨发热反应：3丨溶血反应；4肝炎病毒感染，如乙肝、丙肝病毒等；5’感染艾滋病、梅毒；6丨感染疟疾；了.输血引起的其它疾病不良反应；8丨某些疾病（如戊肝、庚肝、巨细胞病毒、28病毒等〉由于感染率较低，未列入法定检测项目，因此，也有一定的感染率；1其他不可预料或无法防范的不良后果；10.病人及其家属应当承担缚血相关费用，如已出库，因病人原因未输注，造成血液报废的费用以及发生输血反应等不良后果，病人及其家属仍应当负担由此产生的费用，除非经医疗事故技术鉴定确认医院存在过错的，按相关规定处理；11.其它需提请病人及家属知情的特殊情况
输血治疗知情同意书
姓名：性别：出生日期：科别：住院号：主Βιβλιοθήκη 诊断输血史□有□无
输血指征
生育史
孕产
输血的目的：
红细胞□纠正贫血□增强机体携氧能力
冰冻血浆□补充凝血因子□改善凝血功能□补充血浆蛋白
血小板□提升血小板□预防出血□帮助止血
冷沉淀□补充凝血因子、改善凝血功能□纠正低纤维蛋白原缺乏症
拟输血成
分和数量
拒绝输血可能产生的后果：
1、严重贫血引起器官衰竭，甚至死亡；2、增加感染和治疗风险；3、延长康复时间；4、其他意外情况
患方声明：
1、医生就以上条款内容已向我做了充分的解释，我已经得到了有关输血的相关信息，就目前病情和输血的益处和输血中及输血后可能发生的并发症、后遗症及意外情况，已完全清楚明白。经慎重考虑，我同意输血治疗。
输血的方式：□自体输血（自体回输）□相容性输血〔悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等）输血的次数：□1次□2次□3次□多次

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血前检查结果：丙氨酸氨基转移酶：U/L乙肝表面抗原：性丙型肝炎抗体：性艾滋病病毒抗原抗体：性梅毒抗体：性（5）拟输注的血液成分：□红细胞悬液□血浆□血小板□冷沉淀□其他：2、输血的潜在风险告知输注的血液成分来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。

因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。

医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。

3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。

我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。

让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。

4、知情同意告知医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。

知情同意告知医生签名：签名时间：年月日时分5、患方意见输血的目的、潜在风险、可能发生的不良反应和血液的来源、费用、无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，现已知晓。

此《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不需再另行签字。