急性腹痛的案例分析

急性腹痛的案例分析

急性腹痛可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？

1.首先问诊要程序化。也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。

2．言简意赅。也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。首先我们谈谈如何问时间。下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？

如果这样问我们可能得到三种答案：

(1)．能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

(2)．说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。

(3)．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！小结：时间问诊主要是三句话（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？示例：病人：大夫，我肚子痛。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。

2.问腹痛的部位：腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛

之处仍在上腹部。固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2－3小时，长的可以十几个小时，一般需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。

小结：腹痛部位具体的问法是：（1）开始哪痛？（2）后来呢？（3）现在哪痛? （4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？（5）哪最痛？（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。

3．问腹痛的性质：腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。

腹痛性质的问诊应该是这样的：（1）刚开始时疼的厉害吗？这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。（2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。（3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。（4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。（5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？” 4.问他情况：伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。伴随的症状