住院医师规范化培训技能

一、问诊
1.一般项目：包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者及可靠程度等。

若病史陈诉者不是本人，则应注明与患者的关系。

记录年龄应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替。

为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业，婚史等放在个人史中穿插询问。

2.主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。

如“咽痛，高热2天”，“畏寒，发热，咳嗽3天，加重伴右胸痛2天“等，
3.现病史：是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。

①起病情况与患病时间：包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。

不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。

如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。

②主要症状特点：同一症状可为不同疾病所共有。

如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。

而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。

故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位（上腹部、下腹部）、性质（钝痛，胀痛，刺痛、绞痛、撕裂样痛）、持续时间（短暂，阵发或持续性）和程度（轻度、重度、能否忍受）、缓解或加剧的因素。

如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。

又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。

因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。

③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。

如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。

因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。

但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。

④伴随症状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。

如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。

反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。

如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。

一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。

⑤病情发展及演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。

如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。

因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

在何处诊治？曾做过哪些检查，结果如何？曾用过什么药，几剂量，效果？（糖尿病人服用降糖药情况、心衰病人服用洋地黄情况、哮踹病人服用茶碱情况、结核病人服用抗痨药情况、感染病人服用抗生素情况）
⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

4、既往史：
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与所患疾病有密切关系的情况。

5、系统回顾：由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容
1、.呼吸系统：有无咳嗽及咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。

有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。

有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。

有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。

有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系。

有无与结核病人接触史。

吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。

2、.循环系统：有无心悸，发生时间与诱因；有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。

有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发作时与体力活动和体位的关系。

有无咳嗽、咯血、咯痰等；有无水肿及出现的部位和时间；尿量多少，有无腹水；有无突然黑蒙、晕厥等。

既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。

女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心悸。

3.、消化系统：有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。

腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。

有无便秘或腹泻与便秘交替。

有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；有无黄染及是否间歇性或持续加重，小便颜色是否正常。

4、泌尿系统：有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。

有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。

有无贫血及其特点。

既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。

5、血液系统：有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。

有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。

有无药物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。

6、代谢与内分泌系统：有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。

有无肌肉震颤及痉挛。

有无性器官发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。

有无外伤、手术、产后大出血。

亲属的健康状况。

7、神经系统：有无头痛及其部位、性质、时间，有无进行性加重。

有无失眠、意识障碍、记忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感觉异常、运动异常及性格改变。

8、运动系统：关节有无肿胀、疼痛、变形，活动是否受限。

有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱位、先天缺陷等。

有无经常咽痛、发热等。

6、个人史：
包括出生地，居住地和居留时间，特别是疫源地和地方病流行区；生活条件，工种、工作环境，特别是有无职业性危害；烟酒嗜好，有无冶游史及下疳、淋病等。

7、婚姻史：包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，性生活等情况。

8、月经与生育史：
包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期或停经年龄。

已婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无人工或自然流产、早产、难产等。

对男性病人也应询问有无生殖系统疾病。

9、家族史：
询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况，注意是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。

有无传染病。

对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。

10、用药史：询问服用过何种药物。