主动脉瓣返流

主动脉瓣返流

各种累及主动脉瓣叶和(或)主动脉根部主动脉壁的疾病均有可能产生主动脉瓣返流。风湿性主动脉瓣返流是发展中国家常见的病因。目前，主动脉壁的异常，尤其是原发性主动脉根部扩张(ARD)已经是最常见的病因。急性主动脉瓣返流的常见病因是感染性心内膜炎、主动脉夹层、胸部外伤。

【入院评估】

一病史采集要点

1.现病史

（1）症状：慢性主动脉瓣返流在慢性严重主动脉瓣返流的病人，左室逐渐扩大，但病人可以无症状。只有病变发展到晚期严重阶段，主动脉瓣关闭不全的症状才出

现。慢性主动脉瓣返流患者一旦出现症状，往往提示有不可逆的左心功能不全。

活动后呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难是其主诉。在重症患者，还可感受到强烈

的心悸和头部搏动。急性主动脉瓣返流：病人通常迅速发生心血管衰竭的临床表

现，乏力，严重呼吸困难，心排血量降低所致的低血压以及左房压力升高。

（2）治疗情况：抗菌素、洋地黄和利尿剂的使用情况。

2.既往史：询问有无关节炎，游走性关节疼痛，风湿热、类风湿、风心病、马凡氏综合症

和梅毒等病史。

3.个人史：烟酒嗜好等。

4.家族史：直系亲属类似病史。

二体格检查要点

轻度主动脉瓣返流的心尖搏动正常，重度返流时增强、抬举性、弥散并向下向外移位。极少数情况，如出现主动脉瓣叶破裂穿孔时，可触及舒张期震颤，并可产生乐音样杂音，一旦发生上述情况，应仔细检查有无感染性心内膜炎的其他体征，因为这是瓣叶破裂穿孔的常见原因。慢性主动脉瓣返流有不少典型的体征。在主动脉瓣返流早期可发现舒张早期杂音而不伴有周围血管征。主动脉瓣返流的杂音主要发生于舒张早期，呈递减型，性质柔和呈吹风样，坐位、直立位、深吸气后屏住气前倾位均可使主动脉杂音增强。重度主动脉瓣返流患者，心尖部舒张中晚期可闻及隆隆样杂音，即Austin—Flint杂音。随着病情进展，周围血管征逐渐明显。脉搏呈现高容量并迅速下降的特点，被称为“陷落脉”，也被称为“水冲脉”，尤其将患者前臂突然高举时更为明显。颈动脉搏动的特点更加典型，甚至可触及震颤。

三诊断和鉴别诊断要点

1 诊断要点：根据病人的心脏和血管体征，伴X线主动脉型心脏扩大，结合超声心动图的特征即可诊断。

2 鉴别诊断：重度主动脉瓣返流患者，心尖部舒张中晚期可闻及隆隆样杂音，即Austin —Flint杂音，发生在无病变的二尖瓣叶，易与二尖瓣狭窄的杂音混淆。硝酸异戊酯吸人后可减轻后负荷，增加心率，奥斯汀—弗林特(Austin—Flint)杂音减弱，而二尖瓣狭窄的杂音增强。

【医嘱要点】

一一般医嘱

1.护理：心脏病护理常规。

2.适当限盐。

3.每日记录体重和出入量。

4.吸氧。

5.卧床休息。

二辅助检查

（一）心电图12导心电图可正常，随着返流加重，左室肥厚逐渐发展，左室电压升高和心肌劳损表现出来。

（二）胸部X线检查为主动脉型心脏扩大。左心衰竭发生后可出现肺静脉淤血。虽然AR 多数有主动脉扩张，但严重扩张者提示主动脉本身的病变。

（三）超声心动图检查在确定AR诊断上最具价值，不仅在于初次诊断即可明确病因、返流的程度以及病程的进展，更主要的是密切随访并确定手术时机。

三治疗原则

(一)无症状病人主动脉瓣返流患者应预防性应用抗生素，以免发生心内膜炎。30

岁以下的病人防止风湿热复发至关重要。无症状患者出现左室扩大时可应用地

高辛和利尿剂。控制高血压至关重要，因为它可加重返流的程度。当伴发主

动脉根部扩张时，高血压也可促进主动脉夹层的发生。已经有研究证实口服血

管扩张剂和钙拮抗剂可以防止或延缓左心扩大及功能损害，并能推迟主动脉瓣

置换术。

(二)有症状患者此类病人均应采用手术治疗。目前在无禁忌证或无明确证据不宜

手术者，严重心脏扩大左心功能不全的无症状患者仍应建议行主动脉瓣置换

术。

(心内科朱天刚)