姓名性别民族
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附件2：
冀州市承担公共卫生服务乡村医生
申报审批表 姓名 性别 民族
贴照片处 （二寸近期免冠）
年龄 岁（ 年 月出生）
居民身份证号：
执业机构名称：
《医疗机构执业许可证》编码：
执业资格： □执业医师 □执业助理医师 □乡村医生 执业证书编码：
通讯地址： 邮政编码： 联系手机或电话：
相关证书复印件粘贴处：（包括资格证书、执业证书、学历证书、身份证等）
村民委员会
推荐意见（盖章）
年月日
乡镇卫生院
资格审查意见
（盖章）
年月日
乡镇人民政府
批准意见
（盖章）
年月日
市卫生局
核准意见
（盖章）
年月日