脑出血微创清除术

辅助检查
◆头颅CT检查：可显示出血部位、血肿大小和形
状、脑室有无移位受压和积血，以及出血性周 围脑组织水肿等。 ◆DSA脑血管造影检查：寻找出血原因 ◆MRI 检查： ◆脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈血性， 但约25%的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。 腰穿易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重 考虑。
脑水肿产生机制
⑴血肿形成占位效应 ⑵血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑幕 上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿。 ⑶脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上部 分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊液循 环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。 ⑷血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿破， 血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上矢状窦 蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液回吸障碍， 间接地又增加了脑水肿。
内囊各区出血典型临床表现
（1）壳核出血：典型 三偏征、失语等。 （2）丘脑出血：典型 三偏征、失语、特征 性眼征、意识障碍、 情感智能障碍等。 （3）尾状核头出血： 脑膜剌激征、头痛、 呕吐、中枢面舌瘫等。
三偏症状及原因
偏身感觉丧失：丘脑中央辐射是丘脑腹后核至中央后回 的纤维束，传递皮肤、肌和关节的感觉，如损害此区， 则有对侧躯体感觉障碍。 对侧偏瘫：皮质脊髓束和皮质核束损伤。皮质核束是从 中央前回下行到脑干各躯体运动核，皮质脊髓束是中央 前回中上部和中央旁小叶前部发纤维到脊髓前角运动核 的纤维束，下行至延髓锥体交叉，其中大部分纤维交叉 至对侧。所以出现对侧偏瘫。 对侧偏盲：视辐射受损，一侧视区接受双眼同侧半视网 膜的冲动，损伤一侧视区可引起双眼对侧视野偏盲称为 同向性偏盲。
脑叶出血
可发生于额、顶、颞、枕、岛叶的任何部位， 但以顶、颞叶出血者较多。 脑叶出血后，主要表现头痛、呕吐、抽搐、 失语、视野缺失、偏身感觉及运动障碍等。 但由于各个脑叶都有自己的特殊神经功能， 所以临床表现及其程度，主要取决于出血的 部位。
临床表现主要取决于出血的部位
顶叶出血：主要表现为偏身感觉障碍以及体 像障碍等。 额叶出血: 偏瘫，Broca失语，排便排尿障 碍 ，并出现摸索和强握反射等。 颞叶出血：Wernicke失语,精神症状。 枕叶出血：以视野改变为主。
基底节区血供图
常见的脑出血的先兆症状有
①突然感到一侧身体麻木、无力、活动不 便，手持物掉落，嘴歪、流涎 ，走路不稳。
②与人交谈时突然讲不出话来，或吐字含 糊不清，或听不懂别人的话。 ③暂性视物模糊，以后可自行恢复正常， 或出现失明。 ④突然感到头晕，周围景物出现旋转，站 立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂 地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。
脑干出血：
1.早期出血往往先自一侧脑桥开始,表现为交叉性 瘫痪,即出血侧面部瘫痪和对侧上下肢弛缓性瘫痪. 头和两眼转向非出血侧,呈”凝视瘫肢”状. 2.迅速波及两侧,两侧面部和肢体均呈弛缓性瘫痪. 3.两侧瞳孔极度缩小.这种”针尖样”瞳孔见于三 分之一的脑桥出血患者,为特征性症状. 4.阻断下丘脑对体温的正常调节而使体温急剧上 升,呈持续高热状态. 5.由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸,可 于早期就出现呼吸困难.
病 因
脑出血-----是指原发于脑内动脉.静脉和毛细血管的病 变出血,以动脉出血为多见. 病因: 长期高血压、动脉硬化是自发性脑出血的主要病因.
少数是由于其他原因引起，如：先天性脑动脉瘤、脑
血管畸形、脑血管淀粉样变、脑瘤、血液病、 感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中 毒等所致。
发病机制
Hale Waihona Puke Baidu
BP ↑
①脱水剂：20%甘露醇125-250ml于30分钟内静 滴 ②利尿剂：速尿20-40mg静注。 ③激素：酌情应用，以急性期内短期应用为宜. ④人血白蛋白：5—10g/d,静注 (4)止血剂的使用:高血压性脑出血原则上不用 (5)注意热补充和水、电解质及酸硷平衡：每 日液体输入量按尿量+500ml计算,注意防治 低钠血症,必要时可全血或血浆及白蛋白等。
第四脑室出血
常由脑干或小脑出血继发破入第四脑室，损害了延 髓生命中枢，故常在数小时内死亡。 在存活的短时间内可有以下表现： ①发病初期意识障碍较轻，后迅速发展为深昏迷。 ②呕吐，呃逆，腱反射消失，有病理反射。 ③高热，体温常达40℃以上。 ④无反射性或自发性多动，亦无摸索与指划动作。 ⑤脑脊液为血性。
死亡率:35—52%
脑干、丘脑及大量脑室出血者更高。
GOS 评分：
Ⅰ：死亡。 Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑 强直状态。 Ⅲ：重残，需他人照顾。 Ⅳ：中残，生活能自理。 Ⅴ：良好，成人能工作、学习。
二、手术治疗。。。
目前治疗高血压脑出血的方法繁多，且不能完全说明何种 方法优劣，必须根据病情、意识状态和血肿情况综合考虑选 择恰当治疗方式。根据不同类型，不同血肿量的高血压脑出 血采用钻颅侧脑室引流，血肿碎吸引流或开颅手术并置引流 管，对不同类型、不同血肿量的高血压脑出血均能达到清除 血肿，降低颅内压的目的。身老体弱或患有心肺功能不全不 能耐受开颅手术的患者则采用钻颅或立体定向手术，做到不 同年龄均适用。对条件适合的高血压脑出血患者早期手术， 在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除，打断恶性循环链 可使脑实质损害降到最低程度，这时抢救对患者生命及术后 神经功能恢复具有重要作用。病情加重后出血量增加，早期 积极手术是降低致死率的关键。
康复治疗
(1)防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。 (2)功能锻炼： (3)药物治疗：如脑复康、胞二磷胆碱、脑活 素、 神经节苷脂、维生素B类、维生素E及 扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气 通络等中药方剂。 (4)理疗、体疗及针灸等。
预 后
①血肿较大，预后不良。破入脑室者更严重。 ②并发上消化道出血者。 ③并发呼吸道感染者。 ④复发出血。 ⑤血压过高或过低及心功能不全。
（6）防治并发症：
①感染：可给予抗生素治疗,必要时作培养和药敏试验。 ②消化道出血：为丘脑下部植物神经中枢受损引起胃部血 管舒缩机能紊乱而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。可用 冰盐水500ml+去甲肾上腺素8-16mg，注入胃内，或甲 氰咪呱0.4～0.6g/d静滴，或选用其它止血剂等应用。 ③高热：系丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象，可 给予物理降温。 ④癫痫发作：可静注安定。 ⑤稀释性低钠血症：限水,补钠. ⑥脑耗盐综合症:补钠. ⑦下肢深静脉血栓形成:肝素.
BP ↑
当具备上述 病理改变的 患者，一旦 在情绪激动、 体力过度等 诱因下，出 现血压急剧 升高超过其 血管壁所能 承受的压力 时，血管就 会破裂出血， 形成脑内大 小不同的出 血灶。
病
理
1.好发部位: 70-80%发生于内囊底节区,其次发生于脑叶、 桥脑、小脑. 2.病理过程: 血肿压迫 周围组织水肿 颅内压升高 脑组织移位 脑疝 脑干压迫死亡 急性期后血块溶解 吸收 胶质增生瘢 痕
看手术后CT片：
全脑室铸性血肿
血肿清除后
基底节出血
微创后血肿清除
脑室外引流手术
硬通道技术
小脑出血微创手术
软通道技术
腰大池引流手术
去骨瓣手术
历史回顾
高血压性脑出血（HICH）发病急、进展快，严重威胁 人类的健康。已成为威胁人类健康的一大杀手。随着人口 老龄化，其发病率还将逐年增高。 过去去骨瓣减压血肿清除治疗脑出血，一度成为手术 治疗脑出血的经典方法，但是手术创伤太大，手术结果并 未取得降低死亡率生存质量的目的。随着理论研究和技术 的不断提高，对于高血压性脑出血的治疗向着微创或微侵 袭手术方向发展。MINS指在最小微创思想指导下,以外科方 法获得最大治疗效果.它包括术前精心地诊断和鉴别诊断, 细心＆全面地设计手术方案,应用微创地外科手段,尽量减 少或避免病人痛苦＆医源性伤害,从而达到MINS的最终目的 -获得最大疗效.
脑干出血：Weber综合征（中脑）
大脑脚综合症
小脑出血
多数患者早期神志清楚 轻者：眩晕、频繁呕吐、枕部剧 烈疼痛和平衡障碍，病变侧肢 体动作共济失调，但无肢体瘫 痪（常见临床特点）。 重者：发病时或发病后12－24小 时内出现颅内压迅速增高、昏
迷、枕骨大孔疝形成而死亡
（血肿压迫脑干之故）。
脑室出血
各部位脑出血特点：
约 80%发生于大脑半球，以基底节区 为主；约 20%发生于脑干和小脑； 大脑基底节区出血为最常见的出血部位, 约占脑出血的60%.由于损伤到内囊故称 为“内囊出血”.
22、尾状核头 部 23、岛叶 24、外囊 25、豆状核 26、丘脑 绿色部分为颞 叶， 浅红色部分为 额叶, 黄色部分为枕 叶
轻者头痛、呕吐、脑膜刺激
征，多无意识障碍及局 灶症状。
重者立即昏迷、频繁呕吐、
瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大 呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。
侧脑室和第三脑室出血
①发病急骤，迅速发生深度昏迷，少数神志清楚。 ②呕吐 ③出现双侧病理反射。 ④ 四肢肌张力增高，早期出现周期性的自发性肌紧张， 去大脑痉挛或去大脑强直发作，后期四肢变成弛缓 状态。 ⑤双侧瞳孔缩小。 ⑥常有丘脑下部受损症状，表现体温升高，心率、 脉搏先慢后快，面部充血出汗. ⑦脑脊液压力高，呈血性。
诊断与鉴别诊断
⒈脑出血的诊断要点：
①大多数发生在50岁以上高血压病患者 ②常在情绪激动或体力活动时突然发病 ③病情进展迅速，具有典型的全脑症状或 和局限性神经体征。 ④脑脊液压力增高，多数为血性。 ⑤头颅CT扫描可确诊。 2、鉴别诊断：（见表）
第二部分：治疗
内科疗法、 钻孔引流、颅内血肿微创清除术 开瓣血肿清除 、
脑 出 血
微 创 清 除 术
深 圳 宝 田 医 神 经 外 科 曾寿庭 院
E-mail:zengshouting@yeah.net
第一部分：概述
概 念
脑出血，又称脑溢血，血液在 脑实质内积聚形成脑内血肿. 起病急骤、病情凶险、死亡率 非常高，是急性脑血管病中最 严重的一种，为目前中老年人 致死性疾病之—。

一、内科治疗 。。。。
指征：患者的意识清醒或嗜睡，双瞳孔等大，光反应存 在，血肿小于30 ml（丘脑血肿＜15 ml），中线结构移 位小于0.5 cm等，则采取非手术疗法。 主要有血压调控、抗脑水肿、降颅内压、改善脑营养代 谢、防治合并症等。 出血而形成血肿，其缺血的面积可超过血肿数倍，而局 部缺血时间一长大多数为不可逆损害，成为去除血肿而 临床疗效不理想的一个重要原因。因此，保证脑部良好 的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的。伴发 的脑水肿及其他的继发性脑损害，都有一系列的病理生 化改变，于是脱水、脑保护等疗法，成为重要方面。由 此可见，内科的各种疗法是脑出血的基础治疗。原则上 内科治疗不能有效控制颅内压，通常在仔细的观察，最 好在严密的监护下，积极进行内科治疗。
内科治疗
（1）一般治疗：
①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定 时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 ②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止 痛药。 ③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降 低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。
（2）血压紧急处理:舒张压<100mmHg
（3）控制血管源性脑水肿：
基底节区 解剖学
基底节（Basal ganglia）是指从胚胎端脑神经 节小丘发育而来的神经核团，是大脑的中心灰质核 团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为： 尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。 壳核和尾状核合称为新纹状体，苍白球为旧纹状体。 壳核是高血压脑出血好发部位。 丘脑不在基底节区内 ，壳核和丘脑是高血压性脑 出血的两个最常见部位，它们被内囊后肢所分隔， 下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中 外侧（壳核）或内侧（丘脑）扩张血肿压迫这些纤 维产生对侧运动、感觉功能障碍
运动
感觉
基底节区（内囊）出血
壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲
轻型
双眼球不能向病灶对侧同向呈”凝视病 失语
系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
灶”状
基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量 出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
临床主要表现
1.好发年龄为50-60岁 2.常在活动中急性起病 3.发病时有明细的血压升高 4. 较早地出现意识障碍，鼾声大作，大汗、 尿失禁或尿猪留等，意识清楚或轻度意识障 碍者可诉头痛，以病灶侧为重；呕吐多见， 多为喷射性，呕吐物为胃内容物，可为咖啡 色，呃逆也相当多见 5.较早地出现脑膜刺激征