脑出血微创清除术
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辅助检查
◆头颅CT检查:可显示出血部位、血肿大小和形
状、脑室有无移位受压和积血,以及出血性周 围脑组织水肿等。 ◆DSA脑血管造影检查:寻找出血原因 ◆MRI 检查: ◆脑脊液检查:颅内压力多数增高,并呈血性, 但约25%的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。 腰穿易导致脑疝形成或使病情加重,故须慎重 考虑。
脑水肿产生机制
⑴血肿形成占位效应 ⑵血肿较大,可使对侧半球严重受挤,整个小脑幕 上的脑血流量明显下降,加重了脑水肿。 ⑶脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位,加上部 分血肿破入脑室系统,造成脑室系统的脑脊液循 环严重梗阻,加重了脑水肿的过程。 ⑷血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿破, 血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上矢状窦 蛛网膜颗粒阻塞,构成了继发性脑脊液回吸障碍, 间接地又增加了脑水肿。
内囊各区出血典型临床表现
(1)壳核出血:典型 三偏征、失语等。 (2)丘脑出血:典型 三偏征、失语、特征 性眼征、意识障碍、 情感智能障碍等。 (3)尾状核头出血: 脑膜剌激征、头痛、 呕吐、中枢面舌瘫等。
三偏症状及原因
偏身感觉丧失:丘脑中央辐射是丘脑腹后核至中央后回 的纤维束,传递皮肤、肌和关节的感觉,如损害此区, 则有对侧躯体感觉障碍。 对侧偏瘫:皮质脊髓束和皮质核束损伤。皮质核束是从 中央前回下行到脑干各躯体运动核,皮质脊髓束是中央 前回中上部和中央旁小叶前部发纤维到脊髓前角运动核 的纤维束,下行至延髓锥体交叉,其中大部分纤维交叉 至对侧。所以出现对侧偏瘫。 对侧偏盲:视辐射受损,一侧视区接受双眼同侧半视网 膜的冲动,损伤一侧视区可引起双眼对侧视野偏盲称为 同向性偏盲。
脑叶出血
可发生于额、顶、颞、枕、岛叶的任何部位, 但以顶、颞叶出血者较多。 脑叶出血后,主要表现头痛、呕吐、抽搐、 失语、视野缺失、偏身感觉及运动障碍等。 但由于各个脑叶都有自己的特殊神经功能, 所以临床表现及其程度,主要取决于出血的 部位。
临床表现主要取决于出血的部位
顶叶出血:主要表现为偏身感觉障碍以及体 像障碍等。 额叶出血: 偏瘫,Broca失语,排便排尿障 碍 ,并出现摸索和强握反射等。 颞叶出血:Wernicke失语,精神症状。 枕叶出血:以视野改变为主。
基底节区血供图
常见的脑出血的先兆症状有
①突然感到一侧身体麻木、无力、活动不 便,手持物掉落,嘴歪、流涎 ,走路不稳。
②与人交谈时突然讲不出话来,或吐字含 糊不清,或听不懂别人的话。 ③暂性视物模糊,以后可自行恢复正常, 或出现失明。 ④突然感到头晕,周围景物出现旋转,站 立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂 地出现一次,也可以反复出现或逐渐加重。
脑干出血:
1.早期出血往往先自一侧脑桥开始,表现为交叉性 瘫痪,即出血侧面部瘫痪和对侧上下肢弛缓性瘫痪. 头和两眼转向非出血侧,呈”凝视瘫肢”状. 2.迅速波及两侧,两侧面部和肢体均呈弛缓性瘫痪. 3.两侧瞳孔极度缩小.这种”针尖样”瞳孔见于三 分之一的脑桥出血患者,为特征性症状. 4.阻断下丘脑对体温的正常调节而使体温急剧上 升,呈持续高热状态. 5.由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸,可 于早期就出现呼吸困难.
病 因
脑出血-----是指原发于脑内动脉.静脉和毛细血管的病 变出血,以动脉出血为多见. 病因: 长期高血压、动脉硬化是自发性脑出血的主要病因.
少数是由于其他原因引起,如:先天性脑动脉瘤、脑
血管畸形、脑血管淀粉样变、脑瘤、血液病、 感染、药物(如抗凝及溶栓剂等)、外伤及中 毒等所致。
发病机制
Hale Waihona Puke Baidu
BP ↑
①脱水剂:20%甘露醇125-250ml于30分钟内静 滴 ②利尿剂:速尿20-40mg静注。 ③激素:酌情应用,以急性期内短期应用为宜. ④人血白蛋白:5—10g/d,静注 (4)止血剂的使用:高血压性脑出血原则上不用 (5)注意热补充和水、电解质及酸硷平衡:每 日液体输入量按尿量+500ml计算,注意防治 低钠血症,必要时可全血或血浆及白蛋白等。
第四脑室出血
常由脑干或小脑出血继发破入第四脑室,损害了延 髓生命中枢,故常在数小时内死亡。 在存活的短时间内可有以下表现: ①发病初期意识障碍较轻,后迅速发展为深昏迷。 ②呕吐,呃逆,腱反射消失,有病理反射。 ③高热,体温常达40℃以上。 ④无反射性或自发性多动,亦无摸索与指划动作。 ⑤脑脊液为血性。
死亡率:35—52%
脑干、丘脑及大量脑室出血者更高。
GOS 评分:
Ⅰ:死亡。 Ⅱ:植物生存,长期昏迷,呈去皮质或去脑 强直状态。 Ⅲ:重残,需他人照顾。 Ⅳ:中残,生活能自理。 Ⅴ:良好,成人能工作、学习。
二、手术治疗。。。
目前治疗高血压脑出血的方法繁多,且不能完全说明何种 方法优劣,必须根据病情、意识状态和血肿情况综合考虑选 择恰当治疗方式。根据不同类型,不同血肿量的高血压脑出 血采用钻颅侧脑室引流,血肿碎吸引流或开颅手术并置引流 管,对不同类型、不同血肿量的高血压脑出血均能达到清除 血肿,降低颅内压的目的。身老体弱或患有心肺功能不全不 能耐受开颅手术的患者则采用钻颅或立体定向手术,做到不 同年龄均适用。对条件适合的高血压脑出血患者早期手术, 在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除,打断恶性循环链 可使脑实质损害降到最低程度,这时抢救对患者生命及术后 神经功能恢复具有重要作用。病情加重后出血量增加,早期 积极手术是降低致死率的关键。
康复治疗
(1)防止血压过高和情绪激动,避免再次出血。 (2)功能锻炼: (3)药物治疗:如脑复康、胞二磷胆碱、脑活 素、 神经节苷脂、维生素B类、维生素E及 扩张血管药物等,也可选用活血化瘀、益气 通络等中药方剂。 (4)理疗、体疗及针灸等。
预 后
①血肿较大,预后不良。破入脑室者更严重。 ②并发上消化道出血者。 ③并发呼吸道感染者。 ④复发出血。 ⑤血压过高或过低及心功能不全。
(6)防治并发症:
①感染:可给予抗生素治疗,必要时作培养和药敏试验。 ②消化道出血:为丘脑下部植物神经中枢受损引起胃部血 管舒缩机能紊乱而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。可用 冰盐水500ml+去甲肾上腺素8-16mg,注入胃内,或甲 氰咪呱0.4~0.6g/d静滴,或选用其它止血剂等应用。 ③高热:系丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象,可 给予物理降温。 ④癫痫发作:可静注安定。 ⑤稀释性低钠血症:限水,补钠. ⑥脑耗盐综合症:补钠. ⑦下肢深静脉血栓形成:肝素.
BP ↑
当具备上述 病理改变的 患者,一旦 在情绪激动、 体力过度等 诱因下,出 现血压急剧 升高超过其 血管壁所能 承受的压力 时,血管就 会破裂出血, 形成脑内大 小不同的出 血灶。
病
理
1.好发部位: 70-80%发生于内囊底节区,其次发生于脑叶、 桥脑、小脑. 2.病理过程: 血肿压迫 周围组织水肿 颅内压升高 脑组织移位 脑疝 脑干压迫死亡 急性期后血块溶解 吸收 胶质增生瘢 痕
看手术后CT片:
全脑室铸性血肿
血肿清除后
基底节出血
微创后血肿清除
脑室外引流手术
硬通道技术
小脑出血微创手术
软通道技术
腰大池引流手术
去骨瓣手术
历史回顾
高血压性脑出血(HICH)发病急、进展快,严重威胁 人类的健康。已成为威胁人类健康的一大杀手。随着人口 老龄化,其发病率还将逐年增高。 过去去骨瓣减压血肿清除治疗脑出血,一度成为手术 治疗脑出血的经典方法,但是手术创伤太大,手术结果并 未取得降低死亡率生存质量的目的。随着理论研究和技术 的不断提高,对于高血压性脑出血的治疗向着微创或微侵 袭手术方向发展。MINS指在最小微创思想指导下,以外科方 法获得最大治疗效果.它包括术前精心地诊断和鉴别诊断, 细心&全面地设计手术方案,应用微创地外科手段,尽量减 少或避免病人痛苦&医源性伤害,从而达到MINS的最终目的 -获得最大疗效.
脑干出血:Weber综合征(中脑)
大脑脚综合症
小脑出血
多数患者早期神志清楚 轻者:眩晕、频繁呕吐、枕部剧 烈疼痛和平衡障碍,病变侧肢 体动作共济失调,但无肢体瘫 痪(常见临床特点)。 重者:发病时或发病后12-24小 时内出现颅内压迅速增高、昏
迷、枕骨大孔疝形成而死亡
(血肿压迫脑干之故)。
脑室出血
各部位脑出血特点:
约 80%发生于大脑半球,以基底节区 为主;约 20%发生于脑干和小脑; 大脑基底节区出血为最常见的出血部位, 约占脑出血的60%.由于损伤到内囊故称 为“内囊出血”.
22、尾状核头 部 23、岛叶 24、外囊 25、豆状核 26、丘脑 绿色部分为颞 叶, 浅红色部分为 额叶, 黄色部分为枕 叶
轻者头痛、呕吐、脑膜刺激
征,多无意识障碍及局 灶症状。
重者立即昏迷、频繁呕吐、
瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大 呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。
侧脑室和第三脑室出血
①发病急骤,迅速发生深度昏迷,少数神志清楚。 ②呕吐 ③出现双侧病理反射。 ④ 四肢肌张力增高,早期出现周期性的自发性肌紧张, 去大脑痉挛或去大脑强直发作,后期四肢变成弛缓 状态。 ⑤双侧瞳孔缩小。 ⑥常有丘脑下部受损症状,表现体温升高,心率、 脉搏先慢后快,面部充血出汗. ⑦脑脊液压力高,呈血性。
诊断与鉴别诊断
⒈脑出血的诊断要点:
①大多数发生在50岁以上高血压病患者 ②常在情绪激动或体力活动时突然发病 ③病情进展迅速,具有典型的全脑症状或 和局限性神经体征。 ④脑脊液压力增高,多数为血性。 ⑤头颅CT扫描可确诊。 2、鉴别诊断:(见表)
第二部分:治疗
内科疗法、 钻孔引流、颅内血肿微创清除术 开瓣血肿清除 、
脑 出 血
微 创 清 除 术
深 圳 宝 田 医 神 经 外 科 曾寿庭 院
E-mail:zengshouting@yeah.net
第一部分:概述
概 念
脑出血,又称脑溢血,血液在 脑实质内积聚形成脑内血肿. 起病急骤、病情凶险、死亡率 非常高,是急性脑血管病中最 严重的一种,为目前中老年人 致死性疾病之—。
一、内科治疗 。。。。
指征:患者的意识清醒或嗜睡,双瞳孔等大,光反应存 在,血肿小于30 ml(丘脑血肿<15 ml),中线结构移 位小于0.5 cm等,则采取非手术疗法。 主要有血压调控、抗脑水肿、降颅内压、改善脑营养代 谢、防治合并症等。 出血而形成血肿,其缺血的面积可超过血肿数倍,而局 部缺血时间一长大多数为不可逆损害,成为去除血肿而 临床疗效不理想的一个重要原因。因此,保证脑部良好 的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的。伴发 的脑水肿及其他的继发性脑损害,都有一系列的病理生 化改变,于是脱水、脑保护等疗法,成为重要方面。由 此可见,内科的各种疗法是脑出血的基础治疗。原则上 内科治疗不能有效控制颅内压,通常在仔细的观察,最 好在严密的监护下,积极进行内科治疗。
内科治疗
(1)一般治疗:
①安静卧床,床头抬高,保持呼吸道通畅,定 时翻身,拍背,防止肺炎、褥疮。 ②对烦躁不安者或癫痫者,应用镇静、止痉和止 痛药。 ③头部降温,用冰帽或冰水以降低脑部温度,降 低颅内新陈代谢,有利于减轻脑水肿及颅内高压。
(2)血压紧急处理:舒张压<100mmHg
(3)控制血管源性脑水肿:
基底节区 解剖学
基底节(Basal ganglia)是指从胚胎端脑神经 节小丘发育而来的神经核团,是大脑的中心灰质核 团,包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为: 尾状核和豆状核,豆状核又可分为:壳核和苍白球。 壳核和尾状核合称为新纹状体,苍白球为旧纹状体。 壳核是高血压脑出血好发部位。 丘脑不在基底节区内 ,壳核和丘脑是高血压性脑 出血的两个最常见部位,它们被内囊后肢所分隔, 下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中 外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤 维产生对侧运动、感觉功能障碍
运动
感觉
基底节区(内囊)出血
壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲
轻型
双眼球不能向病灶对侧同向呈”凝视病 失语
系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
灶”状
基底节区(内囊)出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量 出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物(应激性溃疡) 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
临床主要表现
1.好发年龄为50-60岁 2.常在活动中急性起病 3.发病时有明细的血压升高 4. 较早地出现意识障碍,鼾声大作,大汗、 尿失禁或尿猪留等,意识清楚或轻度意识障 碍者可诉头痛,以病灶侧为重;呕吐多见, 多为喷射性,呕吐物为胃内容物,可为咖啡 色,呃逆也相当多见 5.较早地出现脑膜刺激征