脑卒中病例

脑卒中病例

患者：男，职业：无，年龄：49岁，

现住址：浙江玉环

婚姻：已婚

供史者：家属可靠程度：可靠，

出生地：上海市

入院日期：2014年09月30日

民族：汉

记录日期：2014年09月30日

主诉：右侧肢体活动障碍伴左侧肢体肌张力增高7月余。

现病史：患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上，不能自行爬起，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，言语不清。家人急送至浙江省玉环县人民医院。急查头颅CT示：左侧额颞顶叶脑出血。给予脱水降颅压等对症处理，此过程中患者逐渐出现意识不清。第二日凌晨患者颅内出血继续增多，全麻下行去骨瓣血肿清除术。术后3天患者出现自主睁眼，在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院，术后后20天给予康复治疗。先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院，给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神经修复。因肺部感染给予抗感染化痰治疗，目前感染稍控制。为求进一步治疗，特来我院，门诊以“脑出血术后”收治入院。

患者自发病以来，夜间睡眠差，饮食可，留置胃管，鼻饲饮食。大小便失禁。体重无明显下降。

既往史：既往体健，本次发病时发现有高血压，最高时174/110mmHg。否认有糖尿病、冠心病等，否认有肝炎、结核等传染性疾病，手术史见现病史，术中无输血，否认其他手术外伤史，否认药物过敏史,预防接种史不详。

个人史：生于浙江当地，否认有长期外地居住史，否认疫区居留史，否认有特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟喝酒等不良嗜好。

婚育史：已婚，24岁结婚，配偶体健，育有1子，体健。

家族史：父母体健，家族中无类似病史。

（+）。双侧掌颌反射（-），双侧Hoffmann（+），双侧巴氏征（+）。Barthel 指数：0分，极严重功能缺陷。

辅助检查：

2014-06-28 头颅CT：左侧额颞顶叶及基底节区术后改变，部分脑组织软化，伴左侧额颞顶叶脑膜脑膨出，右侧基底节区软化症。

外院头颅MRI:1、左侧额颞顶脑软化灶，左侧半卵圆区斑点状异常信号。2、双侧半卵圆区及基底节区缺血灶；3、脑血管MRA未见异常。

外院胸部CT：1、两肺散在炎症改变；2、双侧少量胸腔积液；3、右侧肾上腺区结节；4、气管前腔静脉后淋巴结肿大。

诊断：

1、脑出血术后右侧肢体偏瘫左侧肢体肌张力增高认知障碍

言语障碍吞咽障碍日常生活活动能力障碍右侧肩关节半脱位左侧肩痛伴活动范围受限

2、高血压病

3、肺部感染

4、慢性缺血性脑血管病

5、低钠血症

患者，男, 49岁

1.主诉:右侧肢体活动障碍伴左侧肢体肌张力增高7月余。

2.现病史：患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上，不能自行爬起，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，言语不清。家人急送至浙江省玉环县人民医院。急查头颅CT示：左侧额颞顶叶脑出血。给予脱水降颅压等对症处理，此过程中患者逐渐出现意识不清。第二日凌晨患者颅内出血继续增多，全麻下行去骨瓣血肿清除术。术后3天患者出现自主睁眼，在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院，术后后20天给予康复治疗。先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院，给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神经修复。因肺部感染给予抗感染化痰治疗，目前感染稍控制。为求进一步治疗，特来我院，门诊以“脑出血术后”收治入院。

患者自发病以来，夜间睡眠差，饮食可，留置胃管，鼻饲饮食。大小便失禁。体重无明显下降。

3.查体：T：36.8℃ P：78次/分 R：20次/分BP：128/89mmHg 患者自主睁眼，神志淡漠，偶有发音，推入病房，被动体位，查体不合作。左侧颅骨缺损，左侧头皮可见一长约15公分的陈旧性手术疤痕。颈软，气管居中，气管切开已封管，伤口愈合好。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射存在。伸舌不合作。双侧咽反射减弱，悬雍垂抬举差。PROM：左侧肩关节前屈100度，外展90度，超过该角度，患者出现疼痛，VAS评分：4分，内旋外旋正常，左侧上肢、手可自主活动，右侧上肢偶有屈肘、伸肘活动，右侧肩关节间隙增宽约1横指。左侧肘关节屈肘肌张力增高，Ashworth：2级。左手尺侧三指掌指关节、近指关节、远指关节屈指畸形，左膝关节屈膝肌张力增高，Ashworth：2级。左踝关节跖屈畸形。右侧肢体软瘫。左侧腱反射减弱，右侧膝反射、跟腱反射（+）。双侧掌颌反射（-），双侧Hoffmann （+），双侧巴氏征（+）。改良Barthel指数：0分，极严重功能缺陷。

4.辅助检查：2014-06-28 头颅CT：左侧额颞顶叶及基底节区术后改变，部分脑组织软化，伴左侧额颞顶叶脑膜脑膨出，右侧基底节区软化症。

外院头颅MRI:1、左侧额颞顶脑软化灶，左侧半卵圆区斑点状异常信号。2、双侧半卵圆区及基底节区缺血灶；3、脑血管MRA未见异常。

外院胸部CT：1、两肺散在炎症改变；2、双侧少量胸腔积液；3、右侧肾上腺区结节；4、气管前腔静脉后淋巴结肿大。

诊断及诊断依据：

1、脑出血术后右侧肢体偏瘫左侧肢体肌张力增高认知障碍言语障碍吞咽障碍右肩关节半脱位左肩疼痛

诊断依据：患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上，不能自行爬起，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，言语不清。家人急送至浙江省玉环县人民医院。急查头颅CT示：左侧额颞顶叶脑出血。给予脱水降颅压等对症处理，此过程中患者逐渐出现意识不清。第二日凌晨患者颅内出血继续增多，全麻下行去骨瓣血肿清除术。术后3天患者出现自主睁眼，在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院，术后后20天给予康复治疗。先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院，给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神