小儿麻醉临床教学中应重视的风险防范

麻醉风险是麻醉专业特有的职业风险，手术有大小之分，麻醉无大小之别，无论麻醉方法简单或复杂[1]，其危险性和意外情况的发生概率均存在，麻醉安全问题始终是麻醉学科的头等大事。由于麻醉的风险程度不仅与患者的年龄、疾病严重性以及并存疾病等因素有关[2]，同时也与麻醉医生的安全责任意识、专业技术水平和临床应变能力等因素密切相关[3]。所以全面提高临床麻醉学的教学水平，造就创新性医学人才，是关系到麻醉学可持续发展的重要前提。

我国幅员辽阔、区域发展及医疗技术发展极不平衡，各基层医院的麻醉技术水平参差不齐，尤其是小儿麻醉较成人麻醉而言风险更高，更容易引起医疗纠纷和投诉，在许多基层医院甚至没有开展儿外科手术[4]。儿童的各个系统器官的形态和功能尚未发育成熟，机体自身代偿能力有限，新生儿、早产儿、低体质量儿可能伴有尚未被发现和诊断的先天畸形和缺陷。据统计4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停发生率为12岁以上小儿的3倍，1岁者麻醉致心搏骤停的发生率比年长儿大10倍。小儿麻醉潜在风险是无法预计的，因此小儿麻醉临床教学给带教教师的教学工作提出了尖锐的挑战。

重庆医科大学附属儿童医院于1956年由上海医学院儿科系迁渝创建，是集医教研为一体的国家三级甲等综合性儿童专科医院、是全国儿科学重点学科，近年来医院大力发展小儿外科，迅速带动麻醉科的发展，目前本院已开展肿瘤、神经、心胸、胃肠、肝胆、泌尿、骨伤、新生儿、五官等多个专业组的外科手术，住院部手术量每年超过16000台。多年来本科一直承担重庆医科大学麻醉系本科生、研究生、国外留学生的临床教学以及进修医生、麻醉专业住院医生的规范化培训工作，取得了一定的成绩，2011年本科被评为全国首批小儿麻醉培训基地。作为一名麻醉科带教教师，面对数量较多、层次不同的学生，不仅要保证临床教学质量，更应该重视麻醉风险防范，减少或避免因教学给患儿带来的不必要的伤害。

1加强安全教育，思想上始终保持高度警惕

麻醉医生对每台手术都要保持高度的责任心，不能因为有学生或下级医生就放松警惕。带教教师应该以身作则，加强对学生的监督以及对患儿的监护和管理，在麻醉实施过程中严禁擅离职守、看书看报、严禁带手机进入手术室。带教教师与学生相对固定并充分掌握学生的特点和习惯，评估其临床工作能力，做到放手不放眼，更不能将患者全权交给实习生，学生不能擅自决定麻醉方案和麻醉用药，指导教师也要认真考虑下级医生提出的合理建议，相互尊重、团结合作，保证麻醉安全。在实际工作中，某些带教教师心存侥幸，将患儿交给学生，自己在手术室外谈笑风生，术中患儿呼吸抑制发生缺氧一直未被发现或者是学生误用药品，最后导致不可挽回的后果，这些教训应该时刻提醒自己[5]。

2督促学生做好术前访视和充分的术前准备，做好医患沟通

手术下级医生在带教教师的指导下必须做好术前访视，将患儿的特殊情况及时汇报给带教教师，并做好与患儿家属的沟通，患者的情况没有充分的了解、术前准备不充分，当出现紧急情况的时候，就不能应对自如，充分发挥其技术优势。比如要做右侧肺叶切除的手术需要做单肺通气，术前访视后就应该通知呼吸内科做好纤支镜引导插管的准备，否则麻醉时肌松剂推注以后，才发现插管困难，重新制定插管方案。在学生尚未完全掌握与家属的沟通的能力和技巧时，带教教师必须亲自完成术前访视，避免不必要的麻烦。术中若需要改变麻醉方式也需要跟家属解释清楚，因学生术前沟通不到位引发的医疗纠纷也时有发生。比如一个髋关节脱位的矫形手术，最开始选择的硬膜外麻醉，但由于学生操作不当，导致硬膜外穿刺失败，需改为全麻插管，如果没有很好的术前沟通和术中的合理解释，很容易引起家属的不满。

3严格执行三查七对，严防低级错误发生

术前应严格核对患者的姓名、性别、住院号、药品、手术部位及左右侧等，还需核查好麻醉机工作状态是否正常，氧气是否开启，钠石灰是否有效，没有上级医生的同意，下级医生不能擅自推注药品，使用任何药品之前必须核对药品名称，静脉药和局麻药等应该分开摆放，尤其是肝素、氯化钾等应该放在特殊的地方，且不能和静脉药、局麻药放在一起，用后立即扔掉。

小儿麻醉临床教学中应重视的风险防范

舒仕瑜（重庆医科大学附属儿童医院麻醉科，重庆400014）

【提要】随着医学教育规模的扩大和发展，进入麻醉科学习的学生也逐渐增多，学生之间的水平差异比较大，因

此为临床教学带来了极大的挑战。小儿麻醉临床教学风险较成人更高，稍不注意就可导致患儿不必要的损伤和严重后

果，极易引发医疗纠纷。因此针对小儿麻醉临床教学，在重视教学质量的同时，更应重视麻醉风险防范，以保证医疗质量

的安全。

【关键词】麻醉；儿童；教学/方法；风险防范

文章编号：1009-5519（2012）16-2534-01中图法分类号：R192；R614文献标识码：B

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现代医药卫生2012年8月30日第28卷第16期J Mod Med Health，August30，2012，Vol.28，No.16

夜间急诊手术时要保持高度的清醒，督促学生和下级医生平时养成将药物区分开来的习惯，避免低级错误的发生。实习医生和进修医生不能参与对血。血液制品静脉滴注之前要反复核对血型[6]。

4严格临床操作规范，避免对患者造成不必要的伤害

带教教师经过严格考核才能取得带教资格，临床操作一定要规范，严格掌握好让下级医生实施临床操作的指针[7]，在保证医疗质量安全的前提下，适当地给予下级医生操作的机会，风险比较高的操作尽量不要让“新手来试一试”，必须在有充分的熟悉操作流程和足够把握的情况下，才允许逐步尝试，循序渐进。例如中心静脉穿刺风险比较高，曾经发生过由于下级医生操作过于粗暴或解剖定位不清楚，误穿锁骨下动脉导致出血不止，失血性休克，给患儿造成严重的后果；气管插管的过程中暴露手法不当，导致牙齿脱落；气管插管时将气管导管误入食管，导致胃胀气；硬膜外麻醉导致硬膜外血肿、神经损伤进而导致患儿术后穿刺部位严重疼痛。

5保证麻醉监测

每个手术患者必须要有心率、血压、氧饱和度监测，新生儿必须要有体温监测，全麻气管插管患儿必须要有呼气末二氧化碳监测。时间长的手术必须导尿。大型手术需要做有创监测如动脉压、中心静脉压监测等[8]。特别是门诊短小手术、胃肠镜检查更是不能马虎。

6要求准确无误的作好麻醉记录

麻醉记录单非常重要，是麻醉过程中患儿生命体征及临床操作处理的真实反映。更是麻醉实习生、进修生和住院医生的主要工作，除了要求书写工整、干净整洁以外，要严格记录术中的操作。如麻醉中药品的名称、剂量和单位，输血、静脉滴注的种类和量，导尿及尿量，气管导管的型号及深度，检查血气分析等，必须详细准确记录。带教教师应该仔细核对学生书写的麻醉记录单，及时发现问题和改正，以免导致不必要的纠纷。

7病例讨论

选择合适的病例对临床常见的错误和失误包括一些并发症进行讲解，不仅可提升学生的兴趣，加深印象，也起到了良好的警示作用，使学生从别人的教训中获益。

参考文献

[1]林健清，林财珠，蔡宏达.病例分析教学法在临床麻醉教学中的应用[J].

中国实用医药，2010，5（17）：258-259.

[2]施小彤，王维，毛新俊，等.临床麻醉教学改革的探索与提高[J].广西

医科大学学报，2008，25：277.

[3]冯昌盛，李军祥，左友波，等.麻醉前准备程序在临床教学中的应用[J].

现代医药卫生，2012，28（8）.

[4]陈玉培.麻醉学专业本科生临床实习的带教体会[J].现代医药卫生，

2007，23（4）：469-470.

[5]舒运兵，孙广运，黄河银，等.运用科学发展观规范临床麻醉教学的

体会[J].成都中医药大学学报：教育科学版，2010，12（2）：32-39. [6]刘琪林，刘仕强，张勇，等.麻醉学专业学生的实习教学体会[J].中国

医药指南，2009，7（23）：158-159.

[7]彭明清，唐文.临床小儿麻醉教学的改进和探讨[J].医学教育探索，

2008，7（7）：709-710.

[8]陈选琼，周华玲.浅谈麻醉教学中麻醉安全教育的几点体会[J].医学

信息，2011，24（8）：355-356.

（收稿日期：2012-06-14）

在医学院校大学生思想政治课都有专门的教学机构承担，有的学校称为社会科学部、有的称为思想政治理论课教学与研究部等，主要负责医学生的思想政治课的教学工作，开设课程主要有《马克思主义基本原理概论》、《中国近现代史纲要》、《毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想概论》、《思想道德修养与法律基础》、《形势与政策》等。作为有医学专业背景辅导员，在工作之余完全可以进入课堂对这些课程进行系统学习，形成完整思想教育理论体系。同时还可以根据学校具体情况，依托一些其他机构开展的各种培训、辅导班充实自己，如职业规划师培训、心理咨询师培训、省辅导员培训基地的辅导员培训班等，并定期组织考评，考核其工作实绩。通过对课程的学习和培训班的培训，提高有医学专业知识辅导员的工作理论水平，为更好地履行辅导员工作职责打下基础。

总之，辅导员肩负着稳定校园秩序、培养合格人才、提高办学质量的重任，要致力于辅导员队伍的专业化与职业化建设，学校要为辅导员创造条件，辅导员自身要充分利用各种机会。医学院校的辅导员也是如此，无论以前是什么专业背景，只要是在辅导员工作岗位，都要对辅导员的角色有全面、准确的认识，利用一切条件和机会进行必要的专业拓展是可行的，也是必需的。

参考文献

[1]中华人民共和国教育部.普通高等学校辅导员队伍建设规定[Z].

2006-07-23.

[2]徐朝阳.从高等医学院校辅导员现状探析辅导员队伍建设的有效途

径[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（15）：2466-2467.

[3]惠伟静.对医学院校辅导员工作的几点思考[J].光明中医，2010，36

（10）：1933-1934.

[4]苗洪霞.试论高校辅导员的职业与专业发展[J]．高校辅导员学刊，

2011，39（2）：12-15.

[5]安琳，印晓星，高罕红，等.专业教师与辅导员共同干预的医学生网络

成瘾矫正新模式探讨[J].现代医药卫生，2011，27（8）：1279-1280. [6]崔媛媛，王兰，郑慧媛，等.高血历青年教师从事医学教学的优势[J].

现代医药卫生，2008，24（10）：1575-1576.

[7]黄志莲，李军，刘华程.麻醉专业中实行本科生导师制的必要性和可

行性[J].现代医药卫生，2011，27（9）：1430-1432.

（收稿日期：2012-04-24）

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