西医药理学第六章--抗心绞痛药

3.促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。
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［用途］
抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢 （一药多效。硝酸甘油和β受体阻断药合用 抗心绞痛优点！变异型心绞痛禁用）
心收缩力 心室容积 射血时间 心率
硝酸酯类 ↑
↓
↓↑
普萘洛尔 ↓
↑
↑↓
互为对抗弥补，使耗氧↓↓
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第十六章 抗心绞痛药
心绞痛
冠状A供血不足 引起的暂时性心肌缺血综 合症，最常见原因是动脉 粥样硬化。
心绞痛类型：
• 1.稳定型心绞痛 （劳累或情绪激动）
• 2.不稳定型心绞痛 （不定时的频繁发作）
• 3.变异型心绞痛 （冠状动脉痉挛）
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心绞痛发作的病生机制：
心肌血氧供需失衡
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2.长期大剂量可致高铁血红蛋白血症
3.耐药性： 持续给药2~3w即可产生耐药性，短时停药即可
恢复, 短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药 2~3次/天×2周，疗效不↓ 对策
① 从小剂量开始 ；②采用间歇疗法：间歇期10~12h/ 天，停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性 ）③避免大量、无间歇地使用缓释剂；④联合用药：加用其他抗 心肌缺血药、利尿药；⑤补充含SH化合物，如卡托普利、N－乙酰 半胱氨酸等
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• 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。
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硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久
5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似
【体内过程】
1.口服时首关消除显著, 生物利用度仅为8 ％;
舌下含服极易吸收，生物利用度可达80％ ，
含服后1～2min即可起效，疗效持续20～
30min，t1/2为2～4min。
2.在肝脏代谢后自尿排出。
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【药理作用】
1. 扩张外周血管，减少心肌耗氧量
舒张V→回心血量↓（前负荷↓）→心室容积↓ →室壁张力↓→耗氧量↓；
舒张大A →射血阻力↓(后负荷↓) →心室腔内 压力↓→耗氧量↓
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2.增加缺血区供血 ①选择性扩张心外膜较大输送血管 ②开放侧支循环
硝
酸
甘
油
对
冠
脉
血
流
分
布
的
影
响
2301.9/11/3增加心内膜层的血西医液药理供应
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冠状A从心外膜层垂直穿过心肌f后成网状 分布于心内膜层，其血流量易受心室内压力的影 响，当心室舒张末压力升高时，则压迫心内膜血 管，使血流量减少，导致心肌缺血缺氧而发生心 绞痛。
2. 增加缺血区血流量：扩张冠脉、增加侧支循环，解除 冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。
3. 对缺血心肌的保护作用：降低胞内Ca2+超负荷
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【临床应用】
1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型 心绞痛疗效尤佳（首选）
2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可阻止梗死 区扩大，死亡率↓
抑血小板 Ca2+内流↓ Ca2+外流↑ 激活蛋白激酶
血管平滑肌胞内Ca2+ ↓
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西血医药理管舒张
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【临床应用】
• 1.各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）：
速效、高效、方便、经济 一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要
时５min再给一次 预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类
• 2.急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。
• 3.CHF，可增加心肌能量供应，降低心脏的前后负荷，
用于充血性心力衰竭的联合治疗。
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【不良反应】
1.血管舒张所致不良反应
局部
全身
面、颈皮肤潮红 头晕、头痛
BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛
颅内压↑ 眼内压↑（？）
体位性BP↓→晕厥
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【注意事项】
注意对心血管方面的抑制作用。本药个体 差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。 心动过缓、严重心功能不全、房室传导阻 滞和支气管哮喘者禁用。
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第三节 钙通道阻滞药
药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、 哌克昔林等。
【药理作用】
1. 降低心肌耗氧量： 减慢心率，抑制心肌收缩力；扩张 外周血管，降低心脏前后负荷。
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第二节 β肾上腺素受体拮抗药
药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等
【药理作用】
1.降低心肌耗氧量： 阻断β-R→心率↓及收缩 力↓→耗氧↓；
收缩力↓→射血时间相对↑、心室容积↑ →耗 氧↑（缺点）。
总耗氧↓
2.改善缺血区血供:心率↓、舒张期延长，利于冠 脉灌注和血流向内膜缺血区。
供氧
耗氧
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决定心肌供O2与需O2的因素
供O2
冠脉血流量 （阻力、冠状A灌注压） 心舒张期时间
需O2 心肌收缩力
心室壁张力 （心室腔内压力、心室容积）
侧枝循环
每分钟射血时间 （心率×每搏射血时间）
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抗心绞痛药的作用机制：
↑心肌供O2， ↓心肌耗O2 （1） 舒张冠状A （2） 解除冠A状痉挛 （3）↓心前、后负荷→↓心室舒张末期压力→
硝酸甘油通过舒张容量血管，减少回心血量， 可降低心室舒张末期心腔内压，从而减轻室内压 对心内膜下层血管的压迫，促使血流从心外膜更 多地流入易缺血的心内膜下层，增加心肌缺血区 灌注量。
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松弛血管机制：
硝酸甘油( NO2_ ) ↓ SH_
NO ↓+ 鸟苷酸环化酶 ↓+ CGMP↑
注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗 心绞痛时，应与β-受体阻断药合用
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心内膜下血流↑ （4）↓心率→↑冠状A血流灌注时间 （5）抑制或消除血栓的生成
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常用药物：
1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油
2.β受体阻断药：如普萘洛尔等
3.钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、维拉帕 米等
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第一节 硝酸酯类
硝酸甘油
硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类 的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。