急腹症的诊治思路

急腹症的诊治思路上海市瑞金医院张圣道上海市浦东新区公利医院李能平急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称，除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊。

急腹症占外科急诊病例的20%左右，病情多较急，需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。

大多数急腹症需要外科手术治疗，但手术本身具有一定风险及并发症，而手术延误又可能会引起一定的后果，如急性胆囊炎未及时手术，引起胆囊坏疽穿孔，甚至休克，死亡等，因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。

然而，由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器紧密比邻，临床表现复杂、多变，再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致，常有部分病人难以及时作出诊断，因此，总结、掌握急腹症的基本特点和诊治思路，对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。

一、病因引起急腹症的原因可分为五种：⒈炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症。

细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。

⒉机械梗阻，如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。

⒊血管病变，如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。

⒋先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。

⒌创伤，是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。

在引起急腹症的5大原因中，最常见的原因为炎症和梗阻，占80%左右，血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。

也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴。

二、急腹症的发病机制腹部的疼痛感觉有三种，即内脏痛、躯体痛、牵涉痛，三者之间有一定的关联。

腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛，内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢，内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈，内脏痛还有定位不准确、伴反射性恶心、呕吐等特点。

牵涉痛又称放射痛或感应痛，是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛。

除了腹腔内脏器如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛，腹腔外脏器病变也可产生放射痛，放射至腹部，感觉为腹部痛，如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛即为牵涉痛。

躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感，躯体传入神经纤维较粗，传入速度快，痛觉敏锐，定位准确。

某一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制，如急性阑尾炎时阑尾管腔粪石梗阻，阑尾痉挛、蠕动，此时的病变刺激产生内脏痛，病人感觉为上腹部或脐周阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐，当病变进一步发展，阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔渗液，病理表现为单纯性阑尾炎，此时疼痛定位于右下腹，查体有反跳通，但无肌紧张；当病变进一步发展，阑尾腔内细菌感染，腹腔渗液变为脓性，脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜，此时为持续性躯体痛，疼痛更加剧烈，可有发热，白分升高，查体查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张，病理表现为化脓性阑尾炎；当阑尾腔内粪石梗阻还未解除，粪石继续压迫阑尾壁，造成缺血、坏疽、穿孔，阑尾腔内感染性液体流出，此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张，病理表现为坏疽穿孔。

由于病变演变有一过程，故典型的阑尾炎，转移性右下腹疼痛至少需2小时，一般为6小时左右，阑尾化脓一般为12小时左右，阑尾坏疽穿孔一般为约24小时。

三、急腹症诊治流程步骤一询问病史，包括：步骤二体格检查步骤三得出初步印象（IMPRESSION）步骤四辅助检查、验证印象步骤五辅助检查与印象相符，诊断明确，进一步治疗。

与印象不相符、诊断不明确时，密切观察病情变化，重复以上步骤直至明确诊断。

流程说明临床常见的腹痛应如何问诊才是全面的，才不会漏诊呢？步骤一询问病史1. 腹痛开始时间：应以小时计算。

由于病变有一演变过程，腹痛的时间对诊断和处理有很大帮助，如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、胸主动脉夹层等，而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈。

特别要注意的是平常身体强壮的人腹痛持续6小时未缓解，多是需要手术治疗的外科急腹症。

2. 部位：一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。

但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。

3. 是阵发性还是持续性：疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要，空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性，而实质性脏器病开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。

在询问病史时要有技巧，由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性，医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的。

而询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，是无意义的。

4. 有无恶心、呕吐：可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻的表现。

5. 有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻，盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少。

黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。

6. 有无发热：外科疾病一般都是现有腹痛，后有发热，而内科疾病多先有发热后有腹痛，但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热。

7. 腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响：肠道梗阻表现。

8. 月经、白带情况：女性病人一定要询问月经史，月经延迟、停经，可能为宫外孕，月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血，黄体破裂多发生在下次月经之前。

宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕。

步骤二体格检查⒈当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。

如果看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；⒉国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体；⒊肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况；⒋腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检；⒌要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。

步骤三得出初步印象IMPRESSION根据病史及体格检查，医生可得出初步印象，为验证自己的判断，进一步做相应的辅助检查。

辅助检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂。

需要注意警惕的情况是：1、有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等；2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。

步骤四辅助检查、验证印象所有急腹症病人常规化验血、尿常规；上腹部痛要查血尿淀粉酶；育龄期女性下腹部痛常规查尿HCG；怀疑有肠梗阻或穿孔，查X线腹部立卧位片，怀疑有肺炎或气胸，做胸片；超声对肝、胆、脾、肾、输尿管、膀胱病变较准确，但具有一定主观性；CT对实质性脏器，特别是胰腺、胆总管下段、血管性病变（腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层）等较准确，对肠道病变准确性稍差；老年病人怀疑有心肌梗塞作ECG；诊断不明时腹腔穿刺常能协助诊断；其他检查如内镜检查、血管造影、腹腔镜检查可根据情况应用。

四、急腹症的处理哪几类急腹症需要手术，又如何掌握手术时机呢？Priority I 第一优先（灾难类、危重类）包括：⒈血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、⒉腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、⒊脏器穿孔（肠穿孔）。

图1 CT三维成像显示肠系膜静脉血栓形成，并向延伸至门静脉临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。

治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术。

急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗。

Priority II第二优先（管腔梗阻类）包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。

临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）。

治疗：可允许一定的时间观察、治疗。

肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术。

胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗，结石本身一般不需手术。

Priority III 第三优先（炎症类）炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎。

治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂。

包括：⒈阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。

⒉憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术。

⒊胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗。

⒋急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。

⒌局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗。

⒎胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗。

Priority IV 第四优先（混杂类）糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，有时有腹痛，千万不要以为是急腹症而手术。

表各类急腹症临床特点及处理原则比较几个易误诊、漏诊的急腹症，如何鉴别，值得关注！五、需要注意、警惕的几个疾病下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果，虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势，故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错。

⒈腹主动脉瘤破裂（Acute Abdominal Aneurysm，简称AAA）常见于60～70岁老年病人，危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性，临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压。