临时占用(挖掘)城市道路审批表
临时占用挖掘道路申请表
临时占用、挖掘道路申请表期：申请日年月日临时占道挖掘文明施工承诺书为了深入持续地开展城乡清洁工程，确保高新区辖区城市道路的优美整洁的市容环境，承诺如下：1、严格按照批准的时间、位置、面积施工，若要延期应提前向高新区综合执法局申请办理；2、在现场明显处悬挂《临时占用挖掘道路许可证》，设置安全标志、全封闭防护设施；3、按要求恢复路面，保证道路修复后工程质量良好，无沉陷、凹凸不平等；挖掘出来的土方及时清运干净，不得堆积在现场；4、遵守《南宁市建设工程施工现场管理若干规定》中的有关规定，并服从高新区有关管理部门工作人员的管理。
5、主动与交警部门联系，保证道路交通顺畅。
6、《广西壮族自治区人民政府令》（第33号）、《广西壮族自治区实施<城市市容和环境卫生管理条例>办法》，第十九条：在城市道路行驶的车辆，应当保持车容整洁、美观，禁止车辆轮胎带泥驶入城市道路，司乘人员不得沿途抛撒杂物。
运载散体、流体物质的车辆，必须采取严实密封的防护设施，不得泄漏、遗撒。
．7、若因违反本承诺书前述内容，经高新区城市管理局发现、被高新区管委会领导指出批评、被市级部门下发督办整改时，同意从缴纳保证金中分别扣除500元、1000元、1500元。
造成路面污染，保洁不及时不到位的，由城市管理局组织辖区环卫部门清扫并按《广西壮族自治区人民政府令》（第33号）、《广西壮族自治区实施<城市市容和环境卫生管理条例>办法》第十九条规定的，处以被污染道路面积每平方米15元以上40元以下的罚款，但对单位的罚款最高不得超过1万元，对个人的罚款最高不得超过200元。
承诺单位：（公章）年月日临时占道承诺书为了深入持续地开展美丽南宁工程，确保高新区辖区城市道路的优美整洁的市容环境，特签订本承诺书，承诺如下：1、在现场悬挂《临时占用道路许可证》。
2、严格按照批准的时间、位置、面积、用途使用。
3、不得建设有固定基础的永久性建（构）筑物。
、不得遮挡路灯、交通信号灯、交通标志。
临时占用或挖掘城市道路申报表
4、 施工方案； 5、 交通设施维护承诺书（道路及其附属设施抢修工程除外）； 6、□ 涉及其他材料（选报材料）；
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、有效，复印件与原件一致，我（单位）对申请 材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请单位（盖章） 2019 年 月 日
注：行政相对人代码：统一社会信用代码、组织机构代码、工商登记码、税务登记号。由 申请单位提供，至少提交一项内容。
申请单位
行政相对人 代码
施工单位
临时占用或者挖掘道路
申报表
统一社会信用代码
组织机构代码
法人代表 联系人
联系电话 工商登记码
税务登记号
联系人 联系电话
申请事项 申请事由
☑ 临时占道施工
□临时挖掘施工
绿地苗木迁移淘汰需要临时占用非机动车道
施工地点
工期
年 月 日至 年 月 日
道路类别
公路 城市道路 其他道路
□机动车道
长
，宽
米，面积
平方米
占道规格
☑ 非机动车道 □人行道
长，宽 米，面积
长米，宽Biblioteka 平方米 米，面积平方米
提交材料目录：
1、 临时占用或者挖掘道路申报表； 2、□ 道路主管部门准予施工的批准材料（道路及其附属设施抢修工程除外）；
3、 施工期间交通组织方案（方案编制参见《城市道路施工作业交通组织规范》GA/T 900—2010）；
临时占用城市道路申请表(A表)
3、A：填写一份申请表并绘制占用平面位置范围示意图（见后图）。
4、施工过程必须严格遵守道路交通管理的一切规定及审批要求。
5、申请表只做申请之用，不作许可证。
占用道路平面位置示意图北
临时占用城市道路申请表（A表）
编号：
申请单位
或个人
（盖章）
联系人
通讯地址
电话
占用地点
占用用途
施工单位
（盖章）
工地负责人
占用道路种类和范围
占Байду номын сангаас
用
1
长 米
宽 米
面积 平米
2
长 米
宽 米
面积 平米
申请占用日期
自 年 月 日至 年 月 日
批准占用时间
自 年 月 日至 年 月 日
注
意
事
项
1、A表适用于装修施工占道1-7天内（占用人行道宽≤2米、高度低于4米内）;同一地点，短期内不能连续占道，如遇特殊情况，重复申请A，按照B执行。
城市道路挖掘审批表
申请时间：年月日
申请人
名称
负责人
电话
地址
经办人
电话
施工单位
名称
负责人
地址
电话日至年月日
附件
《建设规划工程许可证》□需（新建管网）□不需（老旧管网）
相关批准文件□供水□排水□电力□燃气□供热□通信□其他
破损施工地形示意图
以上由申请人填写
现场勘查记录
人行道：
石材
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
彩色水泥砖
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
盲道
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
水泥砖
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
土质
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
车行道：
沥青（主干道）
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
沥青（次干道）
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
混凝土
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
级配路面
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
路缘石：
石材
长
米；
混凝土
长
米。
路基：
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
顶管穿越路基：
长
米。
道路建成时间：
年
该地段重复挖掘情况：□是□否
挖掘费：
元
当事人签字：
临时占用城市道路申请表(精品)
申报时间：编号：
申请单位
（个人）
（盖章）
单位（个人）地 址
法人代表
现场负责人
联系电话
占道地点
占道性质
占道期限
车行道
长 米
宽 米
面积 平方米
非机动车道
长 米
宽 米
面积 平方米
人行道
长 米
宽 米面Βιβλιοθήκη 平方米示意图
提交材料目录
□1、《武汉市临时占用城市道路申请表》（如更改，须按手印）；
□2、占道地点平面示意图；
□3、区人民政府批准的文件。
初审意见
审核意见
首席代表意见
签 名：
年 月 日
签 名：
年 月 日
签 名：
年 月 日
证书编号：
武汉市城市管理委员会印制
临时占用、挖掘城市道路许可审批表
批意Βιβλιοθήκη 见建设行政审批主管部门（盖章）
负责人：
年月日
附
件
注：本表一式二份
年月日
负责人签字：
公章
年月日
负责人签字：
公章
年月日
负责人签字：
公章
年月日
负责人签字：
负责人
备注
1、示意图应标注所占用道路、临近道路名称、宽度及占用道路的部位和尺寸。
2、应标注占道范围内市政等设施。
树木↑下水道井○消火栓井△道路边线┄┄占用线
占用费
（修复费）
计算
初
审
意
见
初审人：
年月日
审
核
意
见
审核人：
年月日
临时占用、挖掘城市道路许可审批表
申请人
(单位加盖公章)
地址
负责人
电话
联系人
电话
申请事由
占用(挖掘)
原因
道路类别
路面结构类型
占用(挖掘)
位置
（附平面示意图）
占用(挖掘)
范围
长(m)：宽(m)：
深(m)：沟(m)：
期限
年月日至年月日
市政部门意见
公章
年月日
负责人签字：
交警部
门意见
公章
年月日
负责人签字：
公章
城市道路挖掘(临时占用)申请表
申请挖掘（临时 占用）道路用途
备注：如需挖掘道路绿化带，需说明移除绿化苗木情况。 附件：挖掘（临时占用）道路平面示意图
其他相关单位意见
公安交警部门意见
城市管理综合执法 部门意见
绿化部门意见 （若需挖掘/临时占用绿化带）
城市道路挖掘（临时占用）申请表
编号：
申 请 单 位 （个人）
名称 通讯地址 法人代表
经办人
（公章/身份证复印件）
电话 电话
申请挖掘（临时 占用）道路名称
申请挖掘（临 时占用）道路 种类
申请挖掘（临时 占用）道路长度 （m)
申请挖掘（临 量 （座）
敷设管线名称 及管径
占用或者挖掘城市道路审批表
年月日——年月日
现场勘验意见
申请单位经办人：
年月日
管理单位经办人：
年月日
承办科室审查意见
科室负责人签字：
年月日
分管领导审核意见
分管领导签字：
年月日
局务会议审定意见
单位负责人签字（盖章）：
年月日
注：挖掘面积不足1m2按1m2计算。
占用或者挖掘城市道路审批表
填表日期：年月日编号：
申请单位（或个人）
（盖章）
用途及原因
占用、挖掘地点
联系人
路面类别
联系电话
占用面积（m2）
人行道占用
挖掘面积（m2）
人行道挖掘Βιβλιοθήκη 长：宽：高：小计：车行道占用
车行道挖掘
长：宽：高：小计：
其它占用
其他挖掘
长：宽：高：小计：
占用小计
挖掘小计
长：宽：高：小计：
占用、挖掘
临时占用城市绿地、占用(挖掘)城市道路的审批申请表
临时占用城市绿地审批申请表
占用、挖掘城市道路审批申请表
附件材料：
占用、挖掘城市道路审批
1.行政许可申请表
2.工商营业执照
3.申请人身份证
4.申请人委托代理人提出许可申请时,应出示申请人的授权委托书
5.施工方案
6.因工程建设需要,需提供规划部门批准总平面图
7施工现场平面布置图
临时占用城市绿地
1.行政许可申请表
2.工商营业执照
3.申请人身份证
4.申请人委托代理人提出许可申请时,应出示申请人的授权委托书
5.占用场地定位平面图
6.占用场地模拟效果图。