另类心电图学讲义3--P波方向来源分析

三、常用心电图图像诊断基础知识

（一）P波

P波是心房的除极形成的波，在心电图上大多数第一个出现的波就是P波。通常所谓的P波包括窦性心律P波与异位心律的P波两类，异位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界区或心室逆传激动形成的逆行P波。严格起来房颤的f波与房扑的F波也属于P波的一种。下面我们一起对各种P波的特征及其意义进行分析。

1、P波方向与形态特征分析

主要是从P波形态、方向、电压与时限去分析。明确什么是正常的，什么是异常的，异常的P波来自那里，以及异常P波图形的常见临床意义。本教案仅按照诊断要求编排分析。如窦性P波、逆行P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。

注意，这部分是一个一个讲清楚组成心电图的各种波与波段的基本知识，与介绍到的波与波段无关的其它诊断，暂时不详细讲。不然到讲诊断时，讲一幅图，逆行P不懂要解释一番，上斜型ST段有要解释一番，就会很被动。

大家记住这些基础知识，到讲诊断时就好理解！

下面先介绍各种不同类型的P波特征。

图 3-1 各种P波形态图

这些P波形态特征，在心电图P波描述时用得上！是必须懂的基本知识！特别是正向P波、倒置P波、正负双向P波、负正双向P波，高尖P波与低平P 波等形态。

注意一些比较特别的P波.如：电压低的M型P波，特别是浅又宽的很难看，在aVR导联呈浅的浅W型。

这样单独大家肯定能看得出来，但是放到实际就难分辨了。这样的图在自动诊断的心电图机，一般电脑是无法诊断出来的。

在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P波（aVR呈浅W型），本来属于窦性心律的，很多人诊断为房性心律。

其次，这个表中举例的P波前半段或后半部分在水平线上或正向不明显。大家往往会觉得很奇怪。

像介绍P-R测量时讲的图1-22 I导联P波初始部分在等电位线上占时几十毫秒之多！

这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂，就不详细讲了！

下面就详细解释各种P波！

1）窦性P波

正常窦性P波较低钝，可以有顶部小切迹，但峰间距小于0.04秒。

窦性P波的标准1）aVR导联P波倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P 波直立。3）正常窦性P波还需P波时限<0.11s，P波电压肢导联<0.25mV,胸导<0.20mV。4）诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。

图3-2 正常窦性P波

本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型，峰间距0.04秒，V1导联P波呈正负双向，完全符合此标准，

书本上介绍的窦性P波：1）aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。考试必须这样回答！

如果问的是正常窦性P波，除了上述表达之外，还需答P波时限<0.11s，P 波电压肢导联<0.25mV,胸导<0.20mV。

临床应用上还要注意：窦性心律偶见P电轴左偏或右偏------（有学者不同意这种说法）。

诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。

由于心房除极方向是从右上向左前下，再转左后方向进行，所以正常窦性P波，aVR导联P波必须倒置，不能是正向、双向，或前半部平后半部倒置。V5V6导联必须正向。当然，符合这两个标准，需要排除右房上部近窦房结附近的房性P 波。还有学者认为在左房后上部靠近右房的房性异位心律的P波也符合这个条件。

P电轴左偏或右偏时，P波特征就不完全符合I、II、aVF、V4-V6导联P波直立的标准了。

下面这份图就考虑P电轴左偏！

图3-3 P电轴左偏

这份图aVR导联P波倒置，V5V6导联P波正向，但II\aVF不符合正常窦性P的正向标准，而呈双向了！但临床上这样的P波，特别在心率在正常窦性心律范围的P波，一般都按照窦性心律诊断！

由于右房上部近窦房结附近或左房后上部的房性心律的激动心房除极方向与窦性心律相似，所以大于160次/分的窦速与这些房速很难区分。只有12导联动态心电图，能看清楚阵速起始处是否房早引起。一般情况下鉴别难，意义不大。

下面就是P电轴右偏的心电图

图3-4 P电轴右偏

本图I、aVL、aVR导联的P波均倒置。P电轴左偏的P波在I导联正向，III 导联倒置。而P电轴右偏则是I导联倒置，III导联正向。

具体算偏移度数与QRS的额面电轴是一样的，按照I、III导联P波电压的代数和查表得出电轴偏移度数。P波电压太低了，不好测量，实在要测量可以在放大10倍的情况下测量。

这份图如何排除左右手反接？

看I导联呈rs型，T波正向；aVR导联T波倒置，aVL导联无明显倒置。

P波电轴左偏右偏，特别P波电轴左偏本身一般没有明显临床意义！肺心病的诊断标准里面关于心电图方面有这样一条：P电轴偏右，在+70度以上，当然包括P波电轴右偏了。

P电轴左偏在临床上还是比较常见的。所以在心电图主导心律诊断时要懂得有这个诊断！

2）逆行P波

逆行性P波(retrograde P` wae) 是指交界性激动或室性激动逆行传入心房所引发的心房除极波。因其激动的传导方向与窦性P波相反，故称为逆行性P`波。逆行性P`波的平均额面电轴在-60～-90度之间（按Schamroth:-80~-100度，Rosen:-60～-80度），所以在II、III、aVF导联P`波倒置，aVR导联P`波直立，V1导联P`波可以直立或负正双向。

逆行性P`波的平均额面电轴在-60 ~ -90度，这样I导联的P波代数和就可以是正值或0。

逆行P波来自房室交界区或者心室，也可以见于心房下部异位节律点。如何区分呢？一般认为若激动来自房室交界区，而P`波在QRS之前者，P`-R间期＜0.12秒。若P`波在QRS之后者则R-P`间期一般＜0.16秒。若激动来自心室，则P`波必定在QRS之后，其R-P`间期常在0.20秒左右。来自心房下部的逆行P 波都在QRS之前，P-R通常＞0.12秒。

图3-5 逆行P波1---交界心律：

本图aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行P波。P-R间期＜0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。

有的书本上讲交界性心律的V1导联的P波主要是直立的，但这个交界性心律V1导联的P波是负正双向的。容易与房性心律混淆。有人说是房性心律伴短P-R征，这点难以证实了。

我曾在网上征求过大家意见，交界性心律时，V1-V6导联的P波都倒置吗？好象书本上也没有这样具体的答案。想象中从交界区逆行激动的除极方向是指向右前上转左后上方的（房室结位于室间隔后下部右侧，冠状窦口之前），逆面P波电轴在-60~-90度之间。所以II、III、aVF导联P波倒置容易理解，全胸导联的P波都倒置怎么理解？

交界区逆行激动的除极方向是指向左上方的，V4-V6的P波倒置好理解一些。但我看了很多交界早搏，不管逆行P波在前，还是在后，不少可以全胸导联P波倒置。如何理解？见下面图例。