(完整word版)2017年我院临床科室主任管理考核细则

表12017年临床科室主任、护士长管理考核细则（一）岗位基本要求11分序号考核内容考核标准考核科室考核办法责任人1 管理手册《科主任管理手册》必须由本人如实填写，非本人书写，发现一次扣5分；内容不实，每处扣1分。

分管院长检查科主任管理手册书写情况2 通讯畅通临时突发公共事件，电话关机或无法接通，每次扣1分。

办公室科室科主任、护士长电话沟通记录本3 坚持周会周会每少开1次，扣0.5分，未及时传达会议精神，每次扣1分。

办公室检查科主任管理手册记录情况4 查房次数每周至少2次大查房，每少1次扣1分。

医务科检查住院病历、病程记录情况5 科室晨会每日早上8点科室召开交班，发现一次未及时交班开会，扣2分。

医务科不定时检查6 劳动纪律科主任、护士长要积极参加医院组织的各种会议、学习等活动，并组织好本部位人员参加。

请假、早退、迟到各扣1分；旷会第一次扣3分，全院通报批评，第二次扣当月绩效，第三次就地免职；坚守工作岗位，外出请假，私自外出不请假，脱岗、离岗，第一次扣3分，全院通报批评，第二次扣当月绩效，累计三次，就地免职；不得私自院外服务，发现一次，就地免职。

办公室劳动纪律登记本、会议签到、每周不定时查岗2次，查科室负责人在岗情况。

7院部工作内部考核及时完成医院安排的各项任务（如集体活动、人员调整等）一次未安排落实扣1分，未及时完成扣0.5分；每月5号前，按要求书写月工作总结记录并上交绩效办，不及时上交扣2分；内容不符合要求，每处扣1分。

每月5号前完成内部工作量及质量考核，结果上报绩效办，未完成扣2分，流于形式扣1分。

无考核结果或考核办法扣5分。

办公室及绩效办相关科室院部工作登记本，核对考核结果与职能部门检查结果是否一致。

1（二）科室管理12分8 请假制度科内职工违反请销假制度，吃空饷，不及时上班，每人次扣2分。

办公室检查科室出勤登记本、值班表9 团结协作科间吵架，发现一次扣2分；科内吵架，发现一次扣2分；科间打架，发现一次扣5分；科内打架，发现一次扣5分；因科内职工自身原因，导致相关人员到医院扯皮、打架的，发现一次扣1分；上交科室矛盾，不主动解决问题，每次扣2分。

发生上述情况，符合要求，相关人员先停岗，再处理。

政工科纠风办等纠风办、政工科等部门发现此类问题，及时上报分管领导，并书面通知绩效办。

10医务科分类会议记录①人员参加监督，②平时检查抽查。

科室内各类记录本齐全，记录及时，缺一类记录本，扣1分，记录不规范，每处扣0.5分，内容造假，每项扣2分。

医务等相关科室汇总科室记录本，对记录本记录内容进行检查。

医务科上报考核结果。

11 评审工作科室对所分条款有完成计划，按时落实，一项落实不到位，扣0.5分；各种登记本及时记录，不及时扣0.5分，内容造假扣1分；档案盒内材料目录按PDCA次序存放，未按要求，一项扣0.5分。

评审办不定期督查，每周或每月检查。

12 病房管理病区、护士站、治疗室、医护值班室、储物室等干净、整洁，物品摆放有序，一项不达标各扣1分。

护理部每周行政查房时安排专人专项检查13 环境清洁厉行节约，水电气暖及时关闭，一项不达标各扣1分；院总值班每天晚上14 消防安全人为因素发生火（水）灾，造成经济损失，扣当月绩效。

积极参与消防知识培训、演练，一人不合格扣1分，不参加每人扣2分。

保卫科15 成本管理每超标1%扣0.5分。

成本项包括：电费、办公用品、耗材、卫生材料。

核算办根据各科室的情况，制定出各科成本控制范围。

16 价格管理多收、乱收、漏收等违反国家价格政策，每次扣0.5分。

物价科每周检查各科室归档病历至少1份，对照收费清单进行检查2（三）医疗质量35分17 病历质量甲级病历≥95%，每降低1%扣0.5分，丙级病历每份扣1分。

出院病历及时归档，超时每份病历每天扣0.1分。

病历书写及时、病历、医嘱及时打印，未及时完成病历扣0.5分/份，未及时打印扣0.5分/份。

医务科每月抽查出院患者50%的病历，按照住院病历质量评价标准进行查对。

18 临床路径按十大指标要求，查完成情况医务科19 出诊速度出诊（如急诊会诊、突发公共卫生事件）未按医院规章制度执行，发现一次扣1分。

医务科检查出诊登记记录表及总值班交班20科主任查房（院晨会）按医务科要求查房，未达到要求。

如问题数不够，不在要求范围，少一个扣0.5分；不交班扣2分；连续两次非本人交班，扣除当月绩效。

医务科查科主任交班记录21 医疗安全发生医疗纠纷，每赔偿1万元，扣2分；造成恶劣影响（不积极参加纠纷调解、推诿、扯皮等）,取消主任、护士长当月效益。

医务科医疗纠纷处理登记表22 核心制度不能掌握及违反医疗核心制度，每次扣0.5分。

医务科院总值班抽查各科值班医生背诵医疗核心制度23 病例讨论死亡病例、疑难病例、术前讨论100%，疑难病例讨论≥2次/月，每少1例，扣0.5分；若造假扣2分。

医务科检查病例讨论记录本，医务科派人参加，监督是否按要求做，并做好记录。

24 病床效率床位使用率≥85%，按百分比折算，每少1个在院病人扣0.5分。

科室核准病床数以医院公布为准。

医务科统计各科每月病人数，计算各科每月病床使用率（四）护理质量12分25护理病历质量护理记录缺陷，每处扣0.2分，护理记录包括：护理记录单、体温单、入院健康教育。

护理部由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次26 核心制度不能掌握及违反护理核心制度，每次扣0.5分。

护理部护理部成员及行政查房的护士长进行检查27 医嘱执行医嘱执行不及时，每次扣0.2分；不执行医嘱，每次扣2分；执行口头医嘱，抢救病人除外，每次扣3分。

护理部由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次28 护理安全符合带腕带的病人（意识障碍、新生儿、手术病人）必须带腕带，检查一次没有带，扣1分；对意识障碍、烦躁及特殊病人安全措施到位，必要时加床档、约束带，做到六勤，防治褥疮的发生，出现褥疮，扣1分；加温时严禁烫伤，若出现烫伤，扣1分。

护理部由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次329 急救工作急救物品、药品随时处于备用状态，发现一次未符合要求扣0.5分。

护理部由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次（五）医保政策5分30 报销比例按照医院制定的标准，不达标扣1分；掌握医保、农合政策及单病种付费流程，未掌握，每出现问题一次扣0.5分。

新农合合计每月各科出院病人报销人次和未报销人次；抽查科室的医护人员对政策的掌握情况。

31目录外用药发现目录外用药、不予补偿项目未签字，一份扣0.5分新农合抽查科室病历（六）药事管理5分32药占比与基药使用率每项不达标各扣1分。

药学室根据各科室的情况，制定药占比与基药使用率33合理应用抗菌素根据“二甲评审”文件精神，重点监控合理抗菌素。

包括抗菌素使用率、使用强度等内容每发现一例不合理使用扣科室0.2分，幷扣科室主任0.1分。

33合理用药处方质量根据“二甲评审”文件精神，重点监控合理用药，包括合理应用激素、抗肿瘤药物及中成药制剂。

每发现一例无目的用药，不合理配伍、或用法用量不合理、各扣1分。

每发现一例中药针剂同类联用，扣管床医师联用之一的药物费用（价格较高的一种）幷扣科室主任相应价格的10%。

处方合格率≥95%，每降低5%扣0.5分；每月进行科内处方点评工作1次，并做好记录，少1次，扣0.5分。

内容造假，扣2分。

药学室每月对各科室运行病历检查不低于2次，每次不低于5份病历。

每月检查科室内每名医师不少于50份处方，按照处方管理办法进行查对。

检查科室处方点评记录表。

34 送检率不达标按比例扣分药学室根据各科室的情况，制定送检率（七）院感控制5分35 院感控制执行医院感染控制规定，重点查手卫生及无菌操作、物品存储、摆放、使用等。

每违反1次扣0.5分；爆发院感事件，扣除当月绩效。

院感办每周一、四院感办进行检查4（八）预防保健5分36 预防保健每漏报1例扣1分，每迟报1例扣0.5分，重大疫情未按要求处理，扣除当月绩效。

防保科每周二、五防保科进行检查（九）医德医风5分37 电话回访按规定回访率达90%以上，按《医院回访规定》执行回访办公室检查回访记录（电脑回访结果）38 患者满意患者满意度要求达到90分以上。

≦90%，扣2分。

纠风办护理部护士长对即将出院的患者进行问卷调查，汇总统计得分，上交护理部。

序号考核内容考核标准考核科室考核办法责任人39 投诉纠纷合理解决患者诉求，上交问题，造成患者投诉，依据投诉严重性扣罚，投诉至院级每次扣1分，投诉至县级扣5分，投诉至县级以上或被媒体曝光扣当月绩效。

纠风办检查投诉登记簿（十）设备使用情况3分40设备利用率各科室每月设备产生的费用应达到该科室设备总价值的15%，每低于1%扣1分。

设备科设备使用率=科室设备产生的费用/科室设备价值（十一）业务学习2分41 科内学习每月有科内学习计划，无计划扣1分；每周一次科内学习，并有记录，每月一次考试，少一次扣1分。

若造假扣2分。

宣教科检查科室学习记录本、查试卷（十二）持续改进42 持续改进每月全院综合质量查房，查出的问题要有原因分析、整改措施，若下月仍未整改到位，双倍处罚。

绩效办等相关科室每月初综合质量大查房查各类登记本。

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