冠心病的抗血小板治疗PPT课件
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典型稳定型心绞痛
38
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶
阿司匹林 100mg/天
氯吡格雷 75mg/天
依诺肝素 40mg 皮下, 每天2次
硝酸甘油口服
β-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid
他丁类：阿托伐他汀 20 mg qn
ACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd
39
稳定型心绞痛的药物治疗
6
谁能救治大多数冠心病心脏骤停病人？
是医生吗？ 还是院长？ 来得及处理吗？
–加强健康教育及电除颤培训、装备 –运气好者，获得生命
7
换一种思维，还有比SCD更严 重的状态
谁说好死不如赖活
– ICD放电 – 心力衰竭
8
严重状态（SCD、心律失常、心衰）的预防
把下列已发现的可能危险消灭，避免进入下一步
脉
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
22
血栓的类型
• 动脉系统血栓形成
• 高度依赖血小板 • 抗血小板+抗凝治疗
• 心腔内血栓形成
• 对血小板依赖介入动静脉之间 • 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗
• 静脉系统血栓形成
• 对血小板依赖较低 • 抗凝治疗为主
23
在不稳定型心绞痛治疗中，因为在动 脉里面，斑块不稳定，极易导致血小 板凝聚，抗血小板理所应当的成为治 疗核心
阿司匹林
作用机制： ①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成； ②抑制环氧化酶； ③抗炎作用。
临床评价： A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；
26
患者如果病情严重，为增加抗血 小板作用，加用其他药物
氯吡格雷 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂
27
但问题：
心绞痛控制不住，只是一直加用抗血小板药 物，出血风险会增加
过去体检发现血压升高，血甘油三酯 升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降 脂药；吸烟，20支/日
42
查体：
最重要的是生命体征：快速获得 入院时查体，T 36.8℃、 P 76次/分、R 24次
/分、BP 160/80mmHg ；平卧位。心界无扩 大，心律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰 音 ，双下肢无水肿
控制使冠心病进一步发展的危险因素
– 降脂
– 降压
– 糖尿病的控制
– 戒烟、减肥、运动
控制心绞痛
– 硝酸甘油、钙通道阻滞剂、β-阻滞剂
防止血栓形成
– 阿司匹林
哪一个最重要？
40
稳定型心绞痛最重要的药物绝不 是硝酸甘油
他汀和阿司匹林是稳定型心绞痛药 物治疗的基石，只能选一种，我选 择他汀
41
男，75岁，因活动后气促，伴胸部压 迫感2年，剧烈胸痛1+小时伴大汗入院
查体
T 36.8℃ 、P 68次/分、R 18次/分、 BP 170/100 mmHg； 心界无扩大， 心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及 啰音
11
门
持 续
诊 时 刚
10
好
分胸
钟痛
，又
心发
电 图
作 一 次
12
危险吗？
有大汗 还没有呕吐
13
初发的心绞痛都是不稳定的？
可能发生急性心肌梗死 可能因电生理特性的不稳定而发生恶性心律
35
后期要也一定加强抗血小板治疗
裸支架
– 3月到6个月双联，后单用阿司匹林
药物涂层支架
– 一年双联，后单用阿司匹林
36
把思维扩宽，用阿司匹林治疗高血压
男性，70岁，高血压一直控制较好， 近日老有波动。
37
病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均 因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化 硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作 频率和疼痛程度无明显增加，门诊就诊。
阿司匹林
肝素或低分子肝素
硝酸甘油
β-阻滞剂
他丁
ACE抑制剂：
通便药：麻仁丸 1包 tid
18
血栓的模样，美丽的杀手
19
动脉局部血栓形成
20
动脉血栓形成
高流速、高度依赖血小板
动
TM
脉
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
21
静脉血栓形成
低流速 对血小板依赖程度很低
静
TM
如何判断心绞痛控制不住是因为抗血小板 不足导致的？
28
抗血小板治疗如果足够强，而患者 仍不稳定
思考以下几个问题
– 是否合并冠脉痉挛？
抗痉挛治疗是否足够？
– 是否血容量不足，导致血液浓缩 – 是否有贫血，使血液携氧能力降低
如果以上均无效，只有做冠脉介入
29
斑块不稳定不限于不稳定型心绞痛
30
冠心病的抗血小板治疗
1
随年龄而来的冠状动脉粥样硬化
2
问题：冠心病是慢性病还是急性病？
3
最常见的类型
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛（UA） 变异型心绞痛 急性心肌梗塞（AMI） 心脏性猝死
表现可能为 跳跃性，大 多数有逐渐 发展的过程
4
最严重的类型
心脏性猝死（SCD）
5
源自文库
怎样救治心脏骤停病人？
24
抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
肾上腺素 PAF
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
抵克力得 氯吡格雷
新型ADP阻滞剂 阿司匹林
5-羟色胺
沙雷格酯
腺苷
潘生丁,西洛他唑 GP IIb/IIIa
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
AMP
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
ADP
血小板 25
What are they doing to me??
31
PTCA（经皮冠脉内球囊扩张）
32
PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避 免血管塌陷
33
Stent Placement
Stent Delivery and Expansion
34
PCI术中，人为挤压斑块，斑块能稳 定吗？
近期：必须积极抗血小板治疗。 至少双联
– 稳定型心绞痛 – 不稳定型心绞痛（UA） – 变异型心绞痛 – 急性心肌梗塞（AMI） – SCD、心律失常、心衰
9
女，70岁。既往身体良好。1天前爬楼时突发 胸痛1次，持续约10分钟，疼痛位于胸骨后， 巴掌样大小，伴胸部压迫感和大汗。休息后自 行缓解。今日门诊就诊。
有高血压病史，不抽烟。
10
43
44
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶或其他 阿司匹林 300mg/天 氯吡格雷 75mg/天 依诺肝素 40mg 皮下, 每天2次 硝酸甘油静脉滴注 β-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid 他丁类：阿托伐他汀 40 mg qn ACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd 通便药：麻仁丸 1包 tid
失常，严重者发生猝死 为什么不稳定？
14
看图想象不稳定型心绞痛的治疗 哪一个阶段发生了不稳定型心绞痛？
15
稳定心绞痛和不稳定心绞痛患者的冠状动 脉病变处截面图比较 斑块破裂，血栓形成
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛16
斑块破裂，血栓形成
17
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶或其他
38
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶
阿司匹林 100mg/天
氯吡格雷 75mg/天
依诺肝素 40mg 皮下, 每天2次
硝酸甘油口服
β-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid
他丁类：阿托伐他汀 20 mg qn
ACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd
39
稳定型心绞痛的药物治疗
6
谁能救治大多数冠心病心脏骤停病人？
是医生吗？ 还是院长？ 来得及处理吗？
–加强健康教育及电除颤培训、装备 –运气好者，获得生命
7
换一种思维，还有比SCD更严 重的状态
谁说好死不如赖活
– ICD放电 – 心力衰竭
8
严重状态（SCD、心律失常、心衰）的预防
把下列已发现的可能危险消灭，避免进入下一步
脉
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
22
血栓的类型
• 动脉系统血栓形成
• 高度依赖血小板 • 抗血小板+抗凝治疗
• 心腔内血栓形成
• 对血小板依赖介入动静脉之间 • 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗
• 静脉系统血栓形成
• 对血小板依赖较低 • 抗凝治疗为主
23
在不稳定型心绞痛治疗中，因为在动 脉里面，斑块不稳定，极易导致血小 板凝聚，抗血小板理所应当的成为治 疗核心
阿司匹林
作用机制： ①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成； ②抑制环氧化酶； ③抗炎作用。
临床评价： A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；
26
患者如果病情严重，为增加抗血 小板作用，加用其他药物
氯吡格雷 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂
27
但问题：
心绞痛控制不住，只是一直加用抗血小板药 物，出血风险会增加
过去体检发现血压升高，血甘油三酯 升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降 脂药；吸烟，20支/日
42
查体：
最重要的是生命体征：快速获得 入院时查体，T 36.8℃、 P 76次/分、R 24次
/分、BP 160/80mmHg ；平卧位。心界无扩 大，心律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰 音 ，双下肢无水肿
控制使冠心病进一步发展的危险因素
– 降脂
– 降压
– 糖尿病的控制
– 戒烟、减肥、运动
控制心绞痛
– 硝酸甘油、钙通道阻滞剂、β-阻滞剂
防止血栓形成
– 阿司匹林
哪一个最重要？
40
稳定型心绞痛最重要的药物绝不 是硝酸甘油
他汀和阿司匹林是稳定型心绞痛药 物治疗的基石，只能选一种，我选 择他汀
41
男，75岁，因活动后气促，伴胸部压 迫感2年，剧烈胸痛1+小时伴大汗入院
查体
T 36.8℃ 、P 68次/分、R 18次/分、 BP 170/100 mmHg； 心界无扩大， 心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及 啰音
11
门
持 续
诊 时 刚
10
好
分胸
钟痛
，又
心发
电 图
作 一 次
12
危险吗？
有大汗 还没有呕吐
13
初发的心绞痛都是不稳定的？
可能发生急性心肌梗死 可能因电生理特性的不稳定而发生恶性心律
35
后期要也一定加强抗血小板治疗
裸支架
– 3月到6个月双联，后单用阿司匹林
药物涂层支架
– 一年双联，后单用阿司匹林
36
把思维扩宽，用阿司匹林治疗高血压
男性，70岁，高血压一直控制较好， 近日老有波动。
37
病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均 因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化 硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作 频率和疼痛程度无明显增加，门诊就诊。
阿司匹林
肝素或低分子肝素
硝酸甘油
β-阻滞剂
他丁
ACE抑制剂：
通便药：麻仁丸 1包 tid
18
血栓的模样，美丽的杀手
19
动脉局部血栓形成
20
动脉血栓形成
高流速、高度依赖血小板
动
TM
脉
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
21
静脉血栓形成
低流速 对血小板依赖程度很低
静
TM
如何判断心绞痛控制不住是因为抗血小板 不足导致的？
28
抗血小板治疗如果足够强，而患者 仍不稳定
思考以下几个问题
– 是否合并冠脉痉挛？
抗痉挛治疗是否足够？
– 是否血容量不足，导致血液浓缩 – 是否有贫血，使血液携氧能力降低
如果以上均无效，只有做冠脉介入
29
斑块不稳定不限于不稳定型心绞痛
30
冠心病的抗血小板治疗
1
随年龄而来的冠状动脉粥样硬化
2
问题：冠心病是慢性病还是急性病？
3
最常见的类型
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛（UA） 变异型心绞痛 急性心肌梗塞（AMI） 心脏性猝死
表现可能为 跳跃性，大 多数有逐渐 发展的过程
4
最严重的类型
心脏性猝死（SCD）
5
源自文库
怎样救治心脏骤停病人？
24
抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
肾上腺素 PAF
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
抵克力得 氯吡格雷
新型ADP阻滞剂 阿司匹林
5-羟色胺
沙雷格酯
腺苷
潘生丁,西洛他唑 GP IIb/IIIa
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
AMP
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
ADP
血小板 25
What are they doing to me??
31
PTCA（经皮冠脉内球囊扩张）
32
PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避 免血管塌陷
33
Stent Placement
Stent Delivery and Expansion
34
PCI术中，人为挤压斑块，斑块能稳 定吗？
近期：必须积极抗血小板治疗。 至少双联
– 稳定型心绞痛 – 不稳定型心绞痛（UA） – 变异型心绞痛 – 急性心肌梗塞（AMI） – SCD、心律失常、心衰
9
女，70岁。既往身体良好。1天前爬楼时突发 胸痛1次，持续约10分钟，疼痛位于胸骨后， 巴掌样大小，伴胸部压迫感和大汗。休息后自 行缓解。今日门诊就诊。
有高血压病史，不抽烟。
10
43
44
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶或其他 阿司匹林 300mg/天 氯吡格雷 75mg/天 依诺肝素 40mg 皮下, 每天2次 硝酸甘油静脉滴注 β-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid 他丁类：阿托伐他汀 40 mg qn ACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd 通便药：麻仁丸 1包 tid
失常，严重者发生猝死 为什么不稳定？
14
看图想象不稳定型心绞痛的治疗 哪一个阶段发生了不稳定型心绞痛？
15
稳定心绞痛和不稳定心绞痛患者的冠状动 脉病变处截面图比较 斑块破裂，血栓形成
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛16
斑块破裂，血栓形成
17
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶或其他