冠心病的抗血小板治疗PPT课件
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ESC冠心病患者双抗治疗指南简读PPT培训课件
第三代： 普拉格雷
短效药物，静脉注射后几分钟起效 ，停止注射后1-2h内血小板功能全 部恢复。该药正在研发中3
不同P2Y12受体抑制剂代谢途径不同
在体内无生物转化
替格瑞洛 普拉格雷
水化作用
氯吡格雷
活性代谢产物 中间代谢产物 前体药
• 氯吡格雷：
前体药物，2步代谢活化，起效慢 易受酶基因多态性影响 不可逆结合，血小板功能恢复慢，（
这些药物均为静脉注射，注射后数分钟内起效。停药数小时后血小板抑 制功能消失。
冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志. 2016;32(1):1-8
ESC指南的推荐分类 Classes of recommendations
2017ESC DAPT指南有哪些更新
较之前指南更改的建议（括号里代表推荐级别） • 1. 拟行PCI前预先使用P2Y12 抑制剂（I） • 2. 使用PPI以减少胃肠道出血风险（I） • 3. 支架植入后若拟行择期外科手术，至少要在P2Y12 抑制剂使用1月以后（Ⅱa） • 4. 择期外科手术前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa） • 5. 当出血风险大于缺血风险时，双联抗血小板治疗可以作为三联抗栓治疗的代替（Ⅱb） • 6. 服用口服抗凝药的患者在DAPT满12个月后应考虑停用抗血小板药物（Ⅱb） • 7. 不推荐支架术前后常规血小板功能监测来调整用药（Ⅲ）
阿司匹林通过抑制环氧化酶-1（COX-1 ）
减少血栓素A2形成达到抗栓作用
• 临床上已经有很多强有力的证据证实阿司 匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和 卒中等的发生；同时也伴随着出血风险
• 一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100 mg/ 天)与大剂量(300～325mg/天)一样有效，并 且出血风险更小
急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗 ppt课件
急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗
Framingham心脏病研究: 60岁男性的平均期望寿命
7.7 年
9.2 年
12.0 年
20
16
12
8
4
0
健康者
有心脏病史* AMI病史
卒中病史
期望寿命 (年)
*包括冠心病,脑血管疾病, 充血性心脏病和 间歇性跛行 1. Peeters A et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466.
10 min
急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗
➢ASA保护包括急性心梗, 不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危 险增高的患者1
➢在心脑血管事件急性期, 应给予ASA 至少150-300毫克的首剂 负荷量1
➢GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而 对其他患者则疗效不佳甚至无效. 这类药物的应用增加出血的风 险2.
普通肝素
=1 短 不固定 低 需要 高 大
Antman 1998
急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗
指南推荐(AHA/ACC 2002)*
应在ASA和/或氯吡格雷的基础上同时应用抗凝 治疗,包括皮下注射LMWH及UFH静脉给药(I A)
对于UA/NSTEMI患者, 作为抗凝剂,相对与UFH 而言,依诺肝素应作为首选用药(除非24小时之内 准备进行CABG)(IIa, A)
急性冠脉综合证抗血小板抗 凝治疗
Acute coronary syndrome Antithrombotic therapy and nursing
急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗
HIV/AIDS 肺部疾病
外伤
5 7 9
癌症 感染和寄生虫疾病
冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床ppt课件
04
抗血小板治疗的临床应用
急性冠脉综合征的抗血小板治疗
要点一
总结词
要点二
详细描述
急性冠脉综合征是冠心病的一种严重类型，需要紧急抗血 小板治疗以降低血栓形成的风险。
急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌 梗死和ST段抬高型心肌梗死等，这些疾病的发生与血小板 聚集和血栓形成密切相关。因此，急性冠脉综合征患者应 立即接受抗血小板治疗，常用的药物包括阿司匹林、氯吡 格雷、替格瑞洛等。这些药物通过抑制血小板的功能，减 少血栓形成的风险，从而降低心肌梗死等严重事件的发生 率。
新型抗血小板药物的疗效评估
在临床试验中，新型抗血小板药物在降低心血管事件发生率、减少血栓形成等 方面表现出良好的疗效，为临床应用提供了有力支持。
个体化抗血小板治疗的探索
个体化抗血小板治疗的重要性
由于个体差异，不同冠心病患者在抗血小板治疗中的反应不同，因此个体化治疗 至关重要。
个体化抗血小板治疗的实践
其他抗血小板药物ห้องสมุดไป่ตู้
总结词
除了上述药物外，还有许多其他抗血小板药物在临床中得到应用，如普拉格雷、西洛他唑等。
详细描述
除了氯吡格雷、阿司匹林和替格瑞洛外，还有许多其他抗血小板药物在临床中得到应用。例如，普拉格雷是一种 强效的ADP受体拮抗剂，能显著抑制血小板聚集。西洛他唑则通过抑制磷酸二酯酶活性，增加cAMP水平，发挥 抗血小板作用。这些药物在特定的临床情况下可能更适合某些患者。
当前阶段
新型抗血小板药物如替格 瑞洛、普拉格雷等不断涌 现，为冠心病患者的治疗 提供了更多选择。
02
冠心病与血小板的作用机制
冠心病的基本知识
冠心病定义
冠心病是冠状动脉粥样硬 化导致心肌缺血、缺氧而 引起的心脏病。
2021抗血小板治疗专家共识-(2)幻灯片PPT
a：从随机分组至PCI的时间〔中位数 10 天)
b: PCI后 30 天
终点事件：死亡/心梗
PCI-
冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG)
临床推荐： (1)CABG 前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4 h 停用。 (2) CABG 后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林，术后6h内开场口服，75-150 mg/d；②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据；④PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者的建议行双联抗血小板治疗。
死亡相对危险降低7%
死亡/心梗/卒中 相对危险降低9%
事件率 %
Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.
抚慰剂＋ASA
氯吡格雷＋ASA
P=0.00000036
Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76)
1.0
0.4
0.6
0.8
1.2
ACS患者应用新型P2Y12 受体抑制剂
临床推荐： UA/NSTEMI (1) 中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180 mg 负荷剂量后，90 mg、2 次/d 维持； (2)在年龄≤75 岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60 mg 负荷剂量后，10 mg/d 维持。
抗血小药物种类及药理作用
噻吩吡啶类药物： 噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。 噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞减低等不良反响。 氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，在各类冠心病患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，局部患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效。 普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷。
b: PCI后 30 天
终点事件：死亡/心梗
PCI-
冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG)
临床推荐： (1)CABG 前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4 h 停用。 (2) CABG 后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林，术后6h内开场口服，75-150 mg/d；②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据；④PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者的建议行双联抗血小板治疗。
死亡相对危险降低7%
死亡/心梗/卒中 相对危险降低9%
事件率 %
Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.
抚慰剂＋ASA
氯吡格雷＋ASA
P=0.00000036
Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76)
1.0
0.4
0.6
0.8
1.2
ACS患者应用新型P2Y12 受体抑制剂
临床推荐： UA/NSTEMI (1) 中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180 mg 负荷剂量后，90 mg、2 次/d 维持； (2)在年龄≤75 岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60 mg 负荷剂量后，10 mg/d 维持。
抗血小药物种类及药理作用
噻吩吡啶类药物： 噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。 噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞减低等不良反响。 氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，在各类冠心病患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，局部患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效。 普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷。
冠心病患者双联抗血小板治疗PPT课件
➢ DMS 植入后的 SIHD 患者，DAPT 治疗中的 P2Y12 抑制剂治疗推荐至少使用 6 月（I 级）
➢ 推荐阿司匹林治疗剂量为 81 mg（75 mg~100 mg）（I 级）
➢ 既往 1~3 年有心梗史的 SIHD 患者 DAPT 治疗后 如患者无明显出血倾向或者出血风险不高，推荐 延长 DAPT 治疗时间（IIb 级）
➢ SIHD 患者 DES 术后 DAPT 治疗，患者若有高 危出血风险或者有明显出血，推荐治疗 3 月后 中断 P2Y12 抑制剂的使用（IIb 级）
ACS 患者 PCI 术后 DAPT 治疗时间
➢ BMS or DES 植入的 ACS 患者 DAPT 治疗，推 荐服用 P2Y12 抑制剂至少 12 个月（I 级）
➢ BMS 或者 DES 治疗的 SIHD 患者如耐受 DAPT 治疗，推荐 BMS 治疗患者的氯吡格雷治疗时间 至少为 1 个月，而 DES 植入患者氯吡格雷治疗 时间至少 6 个月（IIb 级）
➢ DES 植入后的 SIHD 患者如处于高危出血风险， 或者发生明显出血事件，推荐在治疗 3 个月后中 断 P2Y12 抑制剂治疗（IIb 级）
➢ SIHD患者 CABG 术后行为期 12 个月的 DAPT 治 疗可提高移植静脉效能（IIb 级）
➢ 既往无 ACS 病史、冠脉支架植入或者近期 CABG 手术（近 12 个月）的患者，DAPT 治疗并无明显 益处（III 级）
STEMI溶栓后 DAPT 治疗时间
➢ DAPT 治疗的 STEMI 患者如若联合溶栓，推荐使用 P2Y12 抑制剂至少 14 天，最佳时间是 12 个月（I 级）
AHA/ACC冠心病抗血小板指南更 新
P2Y12 抑制剂推荐
➢Stent后的 ACS 患者 DAPT 治疗和单纯药 物治疗的 ACS 患者，可使用替格瑞洛替 代氯吡格雷治疗 (IIa 级)
➢ 推荐阿司匹林治疗剂量为 81 mg（75 mg~100 mg）（I 级）
➢ 既往 1~3 年有心梗史的 SIHD 患者 DAPT 治疗后 如患者无明显出血倾向或者出血风险不高，推荐 延长 DAPT 治疗时间（IIb 级）
➢ SIHD 患者 DES 术后 DAPT 治疗，患者若有高 危出血风险或者有明显出血，推荐治疗 3 月后 中断 P2Y12 抑制剂的使用（IIb 级）
ACS 患者 PCI 术后 DAPT 治疗时间
➢ BMS or DES 植入的 ACS 患者 DAPT 治疗，推 荐服用 P2Y12 抑制剂至少 12 个月（I 级）
➢ BMS 或者 DES 治疗的 SIHD 患者如耐受 DAPT 治疗，推荐 BMS 治疗患者的氯吡格雷治疗时间 至少为 1 个月，而 DES 植入患者氯吡格雷治疗 时间至少 6 个月（IIb 级）
➢ DES 植入后的 SIHD 患者如处于高危出血风险， 或者发生明显出血事件，推荐在治疗 3 个月后中 断 P2Y12 抑制剂治疗（IIb 级）
➢ SIHD患者 CABG 术后行为期 12 个月的 DAPT 治 疗可提高移植静脉效能（IIb 级）
➢ 既往无 ACS 病史、冠脉支架植入或者近期 CABG 手术（近 12 个月）的患者，DAPT 治疗并无明显 益处（III 级）
STEMI溶栓后 DAPT 治疗时间
➢ DAPT 治疗的 STEMI 患者如若联合溶栓，推荐使用 P2Y12 抑制剂至少 14 天，最佳时间是 12 个月（I 级）
AHA/ACC冠心病抗血小板指南更 新
P2Y12 抑制剂推荐
➢Stent后的 ACS 患者 DAPT 治疗和单纯药 物治疗的 ACS 患者，可使用替格瑞洛替 代氯吡格雷治疗 (IIa 级)
冠心病的药物治疗 ppt课件【89页】
变异性：常在在休息时发生，主要因冠状动脉暂时性痉挛致
心肌供血突然减少，同时一过性（发作时）出现ST段抬高，T 波高尖为特征的心电图，疼痛缓解后心电图恢复正常。
稳定型心绞痛（Stable angina） 的药物治疗
指南 ： 慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是预
防心肌梗死和猝死, 减轻症状和缺血发作, 改 善生活质量 。 在选择治疗药物时 , 应首先考虑预防心肌梗 死和死亡, 其次 , 应积极处理各险因素 。
心绞痛是由各种原因引起的暂时性心肌缺 血所导致的心前区剧痛症候群，最常见的病因 是冠状动脉粥样硬化。
心肌缺血缺氧，导致心脏代谢产物(如乳酸、缓激肽及 K+等)积聚刺激神经末梢，经交感神经传入中枢而引发 胸骨后或左前胸阵发性绞痛或闷痛，一般历时1～5分钟。
稳定型 初发型 恶化型
卧位型
变异型
梗死后心绞痛、 中间综合征
3 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）
4
戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）
本类药物用于治疗心绞痛已有一百多年的历史， 疗效确实可靠
菲尔德，莫雷尔自己服用了四十多次。
硝酸酯类药
为内皮依赖性血管扩张药 , 能减少心肌需氧和改善心肌灌 注 , 从而改善心绞痛症状 。对预后影响不大。
(metoprolol）
（atenolol）
同时具有 α和β受体阻滞药, 拉贝洛尔（labetalol）用于治
疗慢性稳定型心绞痛也有效。
β 受体阻断药的使用剂量应个体化, 从较剂量开始, 逐级增 加剂量 , 以能缓解症状 、 心率不低于 50次 /分为宜
长期应用β受体阻断药不可突然停药，否则可诱发心绞痛。
心肌供血突然减少，同时一过性（发作时）出现ST段抬高，T 波高尖为特征的心电图，疼痛缓解后心电图恢复正常。
稳定型心绞痛（Stable angina） 的药物治疗
指南 ： 慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是预
防心肌梗死和猝死, 减轻症状和缺血发作, 改 善生活质量 。 在选择治疗药物时 , 应首先考虑预防心肌梗 死和死亡, 其次 , 应积极处理各险因素 。
心绞痛是由各种原因引起的暂时性心肌缺 血所导致的心前区剧痛症候群，最常见的病因 是冠状动脉粥样硬化。
心肌缺血缺氧，导致心脏代谢产物(如乳酸、缓激肽及 K+等)积聚刺激神经末梢，经交感神经传入中枢而引发 胸骨后或左前胸阵发性绞痛或闷痛，一般历时1～5分钟。
稳定型 初发型 恶化型
卧位型
变异型
梗死后心绞痛、 中间综合征
3 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）
4
戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）
本类药物用于治疗心绞痛已有一百多年的历史， 疗效确实可靠
菲尔德，莫雷尔自己服用了四十多次。
硝酸酯类药
为内皮依赖性血管扩张药 , 能减少心肌需氧和改善心肌灌 注 , 从而改善心绞痛症状 。对预后影响不大。
(metoprolol）
（atenolol）
同时具有 α和β受体阻滞药, 拉贝洛尔（labetalol）用于治
疗慢性稳定型心绞痛也有效。
β 受体阻断药的使用剂量应个体化, 从较剂量开始, 逐级增 加剂量 , 以能缓解症状 、 心率不低于 50次 /分为宜
长期应用β受体阻断药不可突然停药，否则可诱发心绞痛。
ESC冠心病患者双联抗血小板治疗指南PPT课件
植入可吸收支架的 ACS 患者，推荐 DAPT 至少 12 个月。（IIa，C） 对于可耐受 DAPT、无出血并发症的 ACS 患者，可考虑延长 DAPT 达 12
个月以上。（IIb，A） 对于心肌梗死或高缺血风险的 ACS 患者，若可耐受 DAPT 且无出血并发症，
推荐阿司匹林联用替格瑞洛（60 mg bid）达 12 个月以上，优于氯吡格雷 和普拉格雷。（IIb，B）
一.新指南VS旧指南
第1页/共26页
二.新指南新推荐
第2页/共26页
三.首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统
指南推荐使用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统帮助更好的决策双联抗 血小板的时间（IIb，A）。
对于 PRECISE-DAPT 评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床 指标的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床指标对应的分数， 这些分值相加后得到总分数。
第3页/共26页
• 分值 ≥ 25 建议短期 DAPT（即 3～6 个月），分值＜25 建议标准或长期 DAPT（即 12～24 个月）。 • 对于 DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值 ≥ 2 建议长期 DAPT（即 30 个
月），分值＜2 建议标准 DAPT（即 12 个月）
不推荐在 DAPT 治疗的第一个月进行择期非心脏手术。（Ⅲ，B）
第19页/共26页
第20页/共26页
八.应用口服抗凝药指征患者的双抗治疗时间
拟行冠脉支架植入术的患者，推荐围手术期应用阿司匹林和氯吡格雷。（Ⅰ，C） 对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗维
全后尽快恢复 P2Y12 拮抗剂直至达到推荐用药时程。（I，C） 对于接受 DAPT 的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若拟行 CABG，
个月以上。（IIb，A） 对于心肌梗死或高缺血风险的 ACS 患者，若可耐受 DAPT 且无出血并发症，
推荐阿司匹林联用替格瑞洛（60 mg bid）达 12 个月以上，优于氯吡格雷 和普拉格雷。（IIb，B）
一.新指南VS旧指南
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二.新指南新推荐
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三.首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统
指南推荐使用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统帮助更好的决策双联抗 血小板的时间（IIb，A）。
对于 PRECISE-DAPT 评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床 指标的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床指标对应的分数， 这些分值相加后得到总分数。
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• 分值 ≥ 25 建议短期 DAPT（即 3～6 个月），分值＜25 建议标准或长期 DAPT（即 12～24 个月）。 • 对于 DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值 ≥ 2 建议长期 DAPT（即 30 个
月），分值＜2 建议标准 DAPT（即 12 个月）
不推荐在 DAPT 治疗的第一个月进行择期非心脏手术。（Ⅲ，B）
第19页/共26页
第20页/共26页
八.应用口服抗凝药指征患者的双抗治疗时间
拟行冠脉支架植入术的患者，推荐围手术期应用阿司匹林和氯吡格雷。（Ⅰ，C） 对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗维
全后尽快恢复 P2Y12 拮抗剂直至达到推荐用药时程。（I，C） 对于接受 DAPT 的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若拟行 CABG，
冠心病双抗指南更新PPT
冠心病双抗治疗是指联合使用两种抗血小板药物，以降低血栓形成的风险，从而 减少心血管事件的发生。新指南对冠心病双抗治疗的推荐更加明确和严格，强调 了根据患者的具体病情和风险评估进行个体化治疗的重要性。
新指南的更新有助于提高冠心病双抗治疗的有效性和安全性，降低患者发生心血 管事件的风险，改善患者预后。同时，新指南的更新也有助于规范临床医生的诊 疗行为，提高冠心病患者的治疗效果和生活质量。
流行病学调查
收集新指南实施前后冠心病患者 的流行病学数据，分析新指南对 冠心病发病率和死亡率的影响。
卫生经济学评估
评估新指南实施后的卫生资源 消耗和经济效益，分析新指南 对医疗费用的影响。
患者满意度调查
了解患者对新指南的接受程度 和满意度，评估新指南对患者
生活质量的影响。
实施效果的预期结果
提高冠心病患者的治疗效果和预后
THANKS
感谢观看
02
冠心病双抗治疗现状
冠心病双抗治疗的意义
01
02
03
预防血栓形成
双抗治疗通过抑制血小板 聚集，有效预防血栓形成， 降低心肌梗死和脑梗死的 风险。
改善心肌缺血
双抗治疗能够扩张冠状动 脉，改善心肌缺血，缓解 心绞痛症状。
提高生存率
长期双抗治疗能够降低心 血管事件的发生率，提高 冠心病患者的生存率。
冠心病双抗指南更新
• 引言 • 冠心病双抗治疗现状 • 冠心病双抗指南更新内容 • 新指南实施的建议和策略 • 新指南实施的效果评估 • 结论
01
引言
目的和背景
冠心病是一种常见的心血管疾病，双抗治疗（双重抗血小板 治疗）是预防冠心病患者血栓形成的重要手段。随着医学研 究的不断深入，双抗治疗的适应症和用药方案也在不断更新 和优化。
新指南的更新有助于提高冠心病双抗治疗的有效性和安全性，降低患者发生心血 管事件的风险，改善患者预后。同时，新指南的更新也有助于规范临床医生的诊 疗行为，提高冠心病患者的治疗效果和生活质量。
流行病学调查
收集新指南实施前后冠心病患者 的流行病学数据，分析新指南对 冠心病发病率和死亡率的影响。
卫生经济学评估
评估新指南实施后的卫生资源 消耗和经济效益，分析新指南 对医疗费用的影响。
患者满意度调查
了解患者对新指南的接受程度 和满意度，评估新指南对患者
生活质量的影响。
实施效果的预期结果
提高冠心病患者的治疗效果和预后
THANKS
感谢观看
02
冠心病双抗治疗现状
冠心病双抗治疗的意义
01
02
03
预防血栓形成
双抗治疗通过抑制血小板 聚集，有效预防血栓形成， 降低心肌梗死和脑梗死的 风险。
改善心肌缺血
双抗治疗能够扩张冠状动 脉，改善心肌缺血，缓解 心绞痛症状。
提高生存率
长期双抗治疗能够降低心 血管事件的发生率，提高 冠心病患者的生存率。
冠心病双抗指南更新
• 引言 • 冠心病双抗治疗现状 • 冠心病双抗指南更新内容 • 新指南实施的建议和策略 • 新指南实施的效果评估 • 结论
01
引言
目的和背景
冠心病是一种常见的心血管疾病，双抗治疗（双重抗血小板 治疗）是预防冠心病患者血栓形成的重要手段。随着医学研 究的不断深入，双抗治疗的适应症和用药方案也在不断更新 和优化。
《acs的抗血小板》PPT课件
h
7
不稳定性心绞痛和无Q波性心肌梗 死目前内科处理
急性期治疗
吸氧，卧床休息，心电图监测 抗血小板治疗 (波立维，阿司匹林) 肝素 / 低分子肝素 / 水蛭素 硝酸甘油 ß- 受体阻滞剂
维持治疗
抗血小板治疗 (波立维，阿司匹林) ß- 受体阻滞剂
h
8
不稳定性心绞痛的治疗 降低死亡或心肌梗死的总体作用
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
严重的 下肢缺血
心血管死亡
年龄增长
*ACS, 急性冠h脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
3
急性冠脉综合征的病理生理学
动脉粥样硬化血栓形成的样例
大裂隙
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力
裂隙
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死)
小裂隙 Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非Q波性心肌梗死)
▪ 波立维 + 标准治疗组‡为9.6% ，而单纯标准治疗组‡为 6.3% , p=0.06
CABG, 冠状动脉旁路移植术 ‡包括阿司匹林
The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001
h
27
CURE－结论
在超过12,500例不稳定性心绞痛和非ST段抬高性 心肌梗死患者的 CURE 研究中:
h
19 Schafer AI Am J Med 1996;101:199–209
波立维的负荷剂量在3小时达到
快速而完全的作用(健康志愿者)
平均抑制率 (%) 2-Methylthio-ADP (100 nmol/l)
波立维 75 mg 波立维 300 mg (n=20/组)
冠心病抗血小板治疗
MI/中风/心血管死亡
获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加
5.7
11.4
20.7
4.1
9.8
15.9
0
5
10
15
20
25
低危病人
中度危险性
高危病人
MI, 卒中或血管原因死亡 （%）
安慰剂
波立维75mg
p = 0.03
p = 0.02
p = 0.003
n = 3,276
n = 7,297
CURE3 （n=12,562）
RRR 20%
显著改善PCI术的预后 确立波立维®对PCI术患者在标准治疗基础上的长期疗效
CREDO4 （n=2,116）
RRR 27%
在支架术患者的治疗中，挑战并改变既往的标准治疗 比较波立维®与噻氯匹定的长期安全性和耐受性
CLASSICS2 （n=1,020）
RRR 50%
动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病
一过性缺血发作 缺血性中风
心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死
间歇性跛行 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死
缺血性猝死
动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病
抗血小板治疗不仅保护心脏，还可防止全身动脉粥样硬化血栓形成
抗血小板治疗开创ACS治疗新纪元
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Atherothrombosis
Blood Pressure
Cholesterol
A
B
D
C
Diabetes
动 脉 粥 样 硬 化 性 血 栓 形 成 — 冠心病最重要的病理生理改变
Plaque Rupture
Plaque Erosion
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43
44
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶或其他 阿司匹林 300mg/天 氯吡格雷 75mg/天 依诺肝素 40mg 皮下, 每天2次 硝酸甘油静脉滴注 β-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid 他丁类：阿托伐他汀 40 mg qn ACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd 通便药：麻仁丸 1包 tid
冠心病的抗血小板治疗
1
随年龄而来的冠状动脉粥样硬化
2
问题：冠心病是慢性病还是急性病？
3
最常见的类型
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛（UA） 变异型心绞痛 急性心肌梗塞（AMI） 心脏性猝死
表现可能为 跳跃性，大 多数有逐渐 发展的过程
4
最严重的类型
心脏性猝死（SCD）
5
怎样救治心脏骤停病人？
脉
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
22
血栓的类型
• 动脉系统血栓形成
• 高度依赖血小板 • 抗血小板+抗凝治疗
• 心腔内血栓形成
• 对血小板依赖介入动静脉之间 • 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗
• 静脉系统血栓形成
• 对血小板依赖较低 • 抗凝治疗为主
23
在不稳定型心绞痛治疗中，因为在动 脉里面，斑块不稳定，极易导致血小 板凝聚，抗血小板理所应当的成为治 疗核心
– 稳定型心绞痛 – 不稳定型心绞痛（UA） – 变异型心绞痛 – 急性心肌梗塞（AMI） – SCD、心律失常、心衰
9
女，70岁。既往身体良好。1天前爬楼时突发 胸痛1次，持续约10分钟，疼痛位于胸骨后， 巴掌样大小，伴胸部压迫感和大汗。休息后自 行缓解。今日门诊就诊。
有高血压病史，不抽烟。
10
阿司匹林
作用机制： ①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成； ②抑制环氧化酶； ③抗炎作用。
临床评价： A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；
26
患者如果病情严重，为增加抗血 小板作用，加用其他药物
氯吡格雷 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂
27
但问题：
心绞痛控制不住，只是一直加用抗血小板药 物，出血风险会增加
如何判断心绞痛控制不住是因为抗血小板 不足导致的？
28
抗血小板治疗如果足够强，而患者 仍不稳定
思考以下几个问题
– 是否合并冠脉痉挛？
抗痉挛治疗是否足够？
– 是否血容量不足，导致血液浓缩 – 是否有贫血，使血液携氧能力降低
如果以上均无效，只有做冠脉介入
29
斑块不稳定不限于不稳定型心绞痛
30
35
后期要也一定加强抗血小板治疗
裸支架
– 3月到6个月双联，后单用阿司匹林
药物涂层支架
– 一年双联，后单用阿司匹林
36
把思维扩宽，用阿司匹林治疗高血压
男性，70岁，高血压一直控制较好， 近日老有波动。
37
病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均 因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化 硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作 频率和疼痛程度无明显增加，门诊就诊。
过去体检发现血压升高，血甘油三酯 升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降 脂药；吸烟，20支/日
42
查体：
最重要的是生命体征：快速获得 入院时查体，T 36.8℃、 P 76次/分、R 24次
/分、BP 160/80mmHg ；平卧位。心界无扩 大，心律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰 音 ，双下肢无水肿
失常，严重者发生猝死 为什么不稳定？
14
看图想象不稳定型心绞痛的治疗 哪一个阶段发生了不稳定型心绞痛？
15
稳定心绞痛和不稳定心绞痛患者的冠状动 脉病变处截面图比较 斑块破裂，血栓形成
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛16
斑块破裂，血栓形成
17
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶或其他
典型稳定型心绞痛
38
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶
阿司匹林 100mg/天
氯吡格雷 75mg/天
依诺肝素 40mg 皮下, 每天2次
硝酸甘油口服
β-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid
他丁类：阿托伐他汀 20 mg qn
ACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd
39
稳定型心绞痛的药物治疗
查体
T 36.8℃ 、P 68次/分、R 18次/分、 BP 170/100 mmHg； 心界无扩大， 心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及 啰音
11
门
持 续
诊 时 刚
10
好
分胸
钟痛
，又
心发
电 图
作 一 次
12
危险吗？
有大汗 还没有呕吐
13
初发的心绞痛都是不稳定的？
可能发生急性心肌梗死 可能因电生理特性的不稳定而发生恶性心律
阿司匹林
肝素或低分子肝素
硝酸甘油
β-阻滞剂
他丁
ACE抑制剂：
通便药：麻仁丸 1包 tid
18
血栓的模样，美丽的杀手
19
动脉局部血栓形成
20
动脉血栓形成
高流速、高度依赖血小板
动
TM
脉
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
21
静脉血栓形成
低流速6
谁能救治大多数冠心病心脏骤停病人？
是医生吗？ 还是院长？ 来得及处理吗？
–加强健康教育及电除颤培训、装备 –运气好者，获得生命
7
换一种思维，还有比SCD更严 重的状态
谁说好死不如赖活
– ICD放电 – 心力衰竭
8
严重状态（SCD、心律失常、心衰）的预防
把下列已发现的可能危险消灭，避免进入下一步
控制使冠心病进一步发展的危险因素
– 降脂
– 降压
– 糖尿病的控制
– 戒烟、减肥、运动
控制心绞痛
– 硝酸甘油、钙通道阻滞剂、β-阻滞剂
防止血栓形成
– 阿司匹林
哪一个最重要？
40
稳定型心绞痛最重要的药物绝不 是硝酸甘油
他汀和阿司匹林是稳定型心绞痛药 物治疗的基石，只能选一种，我选 择他汀
41
男，75岁，因活动后气促，伴胸部压 迫感2年，剧烈胸痛1+小时伴大汗入院
What are they doing to me??
31
PTCA（经皮冠脉内球囊扩张）
32
PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避 免血管塌陷
33
Stent Placement
Stent Delivery and Expansion
34
PCI术中，人为挤压斑块，斑块能稳 定吗？
近期：必须积极抗血小板治疗。 至少双联
24
抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
肾上腺素 PAF
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
抵克力得 氯吡格雷
新型ADP阻滞剂 阿司匹林
5-羟色胺
沙雷格酯
腺苷
潘生丁,西洛他唑 GP IIb/IIIa
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
AMP
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
ADP
血小板 25
44
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶或其他 阿司匹林 300mg/天 氯吡格雷 75mg/天 依诺肝素 40mg 皮下, 每天2次 硝酸甘油静脉滴注 β-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid 他丁类：阿托伐他汀 40 mg qn ACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd 通便药：麻仁丸 1包 tid
冠心病的抗血小板治疗
1
随年龄而来的冠状动脉粥样硬化
2
问题：冠心病是慢性病还是急性病？
3
最常见的类型
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛（UA） 变异型心绞痛 急性心肌梗塞（AMI） 心脏性猝死
表现可能为 跳跃性，大 多数有逐渐 发展的过程
4
最严重的类型
心脏性猝死（SCD）
5
怎样救治心脏骤停病人？
脉
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
22
血栓的类型
• 动脉系统血栓形成
• 高度依赖血小板 • 抗血小板+抗凝治疗
• 心腔内血栓形成
• 对血小板依赖介入动静脉之间 • 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗
• 静脉系统血栓形成
• 对血小板依赖较低 • 抗凝治疗为主
23
在不稳定型心绞痛治疗中，因为在动 脉里面，斑块不稳定，极易导致血小 板凝聚，抗血小板理所应当的成为治 疗核心
– 稳定型心绞痛 – 不稳定型心绞痛（UA） – 变异型心绞痛 – 急性心肌梗塞（AMI） – SCD、心律失常、心衰
9
女，70岁。既往身体良好。1天前爬楼时突发 胸痛1次，持续约10分钟，疼痛位于胸骨后， 巴掌样大小，伴胸部压迫感和大汗。休息后自 行缓解。今日门诊就诊。
有高血压病史，不抽烟。
10
阿司匹林
作用机制： ①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成； ②抑制环氧化酶； ③抗炎作用。
临床评价： A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；
26
患者如果病情严重，为增加抗血 小板作用，加用其他药物
氯吡格雷 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂
27
但问题：
心绞痛控制不住，只是一直加用抗血小板药 物，出血风险会增加
如何判断心绞痛控制不住是因为抗血小板 不足导致的？
28
抗血小板治疗如果足够强，而患者 仍不稳定
思考以下几个问题
– 是否合并冠脉痉挛？
抗痉挛治疗是否足够？
– 是否血容量不足，导致血液浓缩 – 是否有贫血，使血液携氧能力降低
如果以上均无效，只有做冠脉介入
29
斑块不稳定不限于不稳定型心绞痛
30
35
后期要也一定加强抗血小板治疗
裸支架
– 3月到6个月双联，后单用阿司匹林
药物涂层支架
– 一年双联，后单用阿司匹林
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把思维扩宽，用阿司匹林治疗高血压
男性，70岁，高血压一直控制较好， 近日老有波动。
37
病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均 因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化 硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作 频率和疼痛程度无明显增加，门诊就诊。
过去体检发现血压升高，血甘油三酯 升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降 脂药；吸烟，20支/日
42
查体：
最重要的是生命体征：快速获得 入院时查体，T 36.8℃、 P 76次/分、R 24次
/分、BP 160/80mmHg ；平卧位。心界无扩 大，心律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰 音 ，双下肢无水肿
失常，严重者发生猝死 为什么不稳定？
14
看图想象不稳定型心绞痛的治疗 哪一个阶段发生了不稳定型心绞痛？
15
稳定心绞痛和不稳定心绞痛患者的冠状动 脉病变处截面图比较 斑块破裂，血栓形成
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛16
斑块破裂，血栓形成
17
若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶或其他
典型稳定型心绞痛
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若只能选择一种药物，你选何种药物？
溶栓剂：尿激酶
阿司匹林 100mg/天
氯吡格雷 75mg/天
依诺肝素 40mg 皮下, 每天2次
硝酸甘油口服
β-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid
他丁类：阿托伐他汀 20 mg qn
ACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd
39
稳定型心绞痛的药物治疗
查体
T 36.8℃ 、P 68次/分、R 18次/分、 BP 170/100 mmHg； 心界无扩大， 心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及 啰音
11
门
持 续
诊 时 刚
10
好
分胸
钟痛
，又
心发
电 图
作 一 次
12
危险吗？
有大汗 还没有呕吐
13
初发的心绞痛都是不稳定的？
可能发生急性心肌梗死 可能因电生理特性的不稳定而发生恶性心律
阿司匹林
肝素或低分子肝素
硝酸甘油
β-阻滞剂
他丁
ACE抑制剂：
通便药：麻仁丸 1包 tid
18
血栓的模样，美丽的杀手
19
动脉局部血栓形成
20
动脉血栓形成
高流速、高度依赖血小板
动
TM
脉
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
21
静脉血栓形成
低流速6
谁能救治大多数冠心病心脏骤停病人？
是医生吗？ 还是院长？ 来得及处理吗？
–加强健康教育及电除颤培训、装备 –运气好者，获得生命
7
换一种思维，还有比SCD更严 重的状态
谁说好死不如赖活
– ICD放电 – 心力衰竭
8
严重状态（SCD、心律失常、心衰）的预防
把下列已发现的可能危险消灭，避免进入下一步
控制使冠心病进一步发展的危险因素
– 降脂
– 降压
– 糖尿病的控制
– 戒烟、减肥、运动
控制心绞痛
– 硝酸甘油、钙通道阻滞剂、β-阻滞剂
防止血栓形成
– 阿司匹林
哪一个最重要？
40
稳定型心绞痛最重要的药物绝不 是硝酸甘油
他汀和阿司匹林是稳定型心绞痛药 物治疗的基石，只能选一种，我选 择他汀
41
男，75岁，因活动后气促，伴胸部压 迫感2年，剧烈胸痛1+小时伴大汗入院
What are they doing to me??
31
PTCA（经皮冠脉内球囊扩张）
32
PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避 免血管塌陷
33
Stent Placement
Stent Delivery and Expansion
34
PCI术中，人为挤压斑块，斑块能稳 定吗？
近期：必须积极抗血小板治疗。 至少双联
24
抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
肾上腺素 PAF
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
抵克力得 氯吡格雷
新型ADP阻滞剂 阿司匹林
5-羟色胺
沙雷格酯
腺苷
潘生丁,西洛他唑 GP IIb/IIIa
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
AMP
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
ADP
血小板 25