肝切除术前肝脏储备功能的评估
肝硬化患者做手术前需要做哪些准备工作
肝硬化患者做手术前需要做哪些准备工作肝硬化是一种由多种因素引起的肝脏疾病，它会导致肝脏组织受到损伤和纤维化，最终使肝脏无法正常工作。
对于一些肝硬化患者，可能需要进行手术治疗，以减轻病情和改善生活质量。
然而，在手术前，患者需要做好全面的准备工作，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
本文将介绍肝硬化患者在手术前需要做哪些准备工作。
一、肝硬化的手术治疗有哪些1. 肝移植：肝移植是一种常用的手术治疗肝硬化的方法。
它通过将健康的肝脏移植到患者体内，取代已经失去功能的肝脏。
肝移植是一项复杂的手术，需要高度专业的医护团队和先进的设备支持。
虽然肝移植的成功率较高，但由于供体紧缺等原因，该手术并不是所有患者都能够接受的治疗方式。
2. 肝切除术：肝切除术是一种局部切除肝脏的手术，适用于肝硬化患者的某些病变较为局限的情况。
在此手术中，医生会切除受损的肝脏组织，以减轻肝脏负担和改善肝功能。
肝切除术需要在专业的医疗机构进行，手术前需要进行全面的检查和评估。
3. 经颈静脉内门体分流术（TIPS）：TIPS是一种介入性手术，适用于肝硬化患者的门脉高压症状较为明显的情况。
在TIPS手术中，医生会在颈部穿刺插管，通过导管将一根“支架”插入门静脉和肝静脉之间的狭窄处，以缓解门脉高压，改善肝功能。
二、术前肝脏储备功能评估肝脏储备功能评估是指在进行肝脏手术前，医生通过一系列检查和评估来确定患者的肝脏储备功能状况。
这是非常重要的一步，因为手术对于肝硬化患者而言是一项高风险的操作。
如果患者的肝脏储备功能不足，手术后可能会出现严重的并发症甚至危及生命。
肝脏储备功能评估的主要内容包括以下几个方面：1. 肝功能检查：肝功能检查是评估肝脏储备功能的基本方法。
肝功能检查可以通过血液检查来完成，包括血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间等指标。
这些指标可以反映肝脏的代谢和排泄功能，从而间接地评估肝脏的储备功能。
2. 肝脏成像检查：肝脏成像检查可以帮助医生了解肝脏的形态和结构，以及肝脏内部的血流情况。
肝切除术前区域性肝功能评估的方法
指数显著相关，而剩余功能性肝功能体积与上述指 标并未发现有统计学意义的相关性。尽管如此，
９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ
ＳＰＥＣＴ检查的临床运用仍然存在以下问
题：（１）目前９９ Ｔｃ”．ＧＳＡ在日本已正式投入临床运 用，但国内尚未正式运用于临床。（２）螂Ｔｃ＂－ＧＳＡ ＳＰＥＣＴ的检测方法、图像融合方法以及分析软件的 设计尚未标准化。（３）图像的分辨率尚待进一步提
ｍｅｄｉａ ｆｏｒ ｍａｇｎｅｔｉｃ
ｒｅｓｏ－
ｉｍａｇｉｎｇ．Ｉｎｔห้องสมุดไป่ตู้ｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ
ａｎｄ ｉｍａ—
ｇｉｎｇ．Ｉｎｖｅｓｔ
时间．强度曲线，并且使用反积卷方法可以计算出的 肝脏排泄指数，该指数与实验动物兔的ＩＣＧ Ｒ１５变
化一致。Ｎｉｌｓｓｏｎ等。１副的研究结果发现：使用反积卷 法得出的原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏排泄指数
与正常人比较，差异有统计学意义，并且其差异随着 肝功能终末期肝病模型和Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ评分差距的增 加而增加。这些研究结果均证实反积卷法用于区域 性肝功能评估的可行性。
ＤＴＰＡ
ＭＲＩ检查可以获得肝脏实质一主动脉对比的
核素显像一致，是一种实用和可靠的评估区域性肝 功能的方法，并且图像的分辨率较９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ更高。 Ｍｏｔｏｓｕｇｉ等¨叫通过研究Ｇｄ—ＥＯＢ．ＤＴＰＡ ＭＲＩ检查肝
脏．脾脏信号强度比值与肝功能的关系，发现该指标 与ＩＣＧ Ｒ１５和Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级相关，但多因素分析 结果显示：仅ＩＣＧ Ｒ１５与该比值有相关性。Ｎａｋａｍｕｒａ 等Ｌ１副发现注射Ｇｄ．ＥＯＢ—ＤＴＰＡ后１５～２０ ｍｉｎ的肝
测量区域性肝功能，需要测定肝脏不同区域的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—９７５２．２０１２．０６．０２７
肝脏储备功能评估方法及临床意义
肝脏储备功能评估方法及临床意义鲁俊玲; 王冰洁; 张佳光【期刊名称】《《海南医学》》【年(卷),期】2019(030)008【总页数】4页(P1058-1061)【关键词】肝脏; 储备功能; 评估; 综述; MELD【作者】鲁俊玲; 王冰洁; 张佳光【作者单位】三峡大学第三临床医学院葛洲坝集团中心医院感染性疾病科湖北宜昌443002【正文语种】中文【中图分类】R322.4+7肝脏储备功能是反映肝脏潜力大小的指标，是受检者所有正常肝细胞发挥生理功能的总和。
在肝功能受损的情况下，它可以反映肝脏对机体内外环境紊乱的代偿能力。
全面评估肝脏储备功能，不仅有利于临床医生判断患者病情的严重程度，也利于制订准确、有效的治疗方案以及评估预后。
目前，评估肝脏储备功能的方法繁多，除了常规血清生化指标以及在此基础上建立的综合评分系统，还有肝功能定量试验及影像学检查等，每种方法各有其优缺点，仅能从某一方面评估肝脏储备功能，因此，若要全面、准确评估肝脏储备功能，仍需多种检查方法相结合。
本文就针对常用的肝脏储备功能评估方法及其应用价值做一综述。
1 肝脏血清生化试验肝脏血清生化试验仍然是临床上最常用、最基本的检测方法，是用于判断有无肝细胞损伤、评价肝病严重程度、观察肝病进展及判断疗效和预测预后的重要方法。
常用的指标主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)及凝血酶原时间(PT)等。
近年来，还有一些新增的实验室检查，如前白蛋白(prealbumin，PA)、透明质酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型胶原(type Ⅳcollagen，CⅣ)和层黏连蛋白(laminin，LN)等。
上述指标可以在一定程度上反映肝细胞损伤、物质合成、胆红素代谢、生物转化及肝纤维化程度等，但均只能部分反映肝脏受损情况，且通常与肝脏疾病的严重程度不完全一致，因而无法真正准确评估肝脏储备功能[1-2]。
慢性肝病患者手术前后如何保肝护肝
慢性肝病患者手术前后如何保肝护肝对于慢性肝病患者来说，手术是一项重大的挑战。
手术本身的创伤、应激反应以及术后的恢复过程都可能对肝脏功能造成影响。
因此，在手术前后采取有效的保肝护肝措施至关重要。
接下来，让我们详细了解一下慢性肝病患者手术前后保肝护肝的方法。
手术前的保肝护肝措施一、全面评估肝脏功能在手术前，医生会对患者的肝脏功能进行全面评估，包括肝功能检查、凝血功能检查、肝脏影像学检查等。
这些检查有助于了解肝脏的储备功能、是否存在肝硬化、腹水等情况，从而为手术方案的制定和调整提供依据。
二、调整治疗方案如果患者正在接受抗病毒治疗（如乙肝、丙肝患者），应在医生的指导下继续规律用药，确保病毒处于低复制状态，以减少手术对肝脏的损害。
对于使用某些可能影响肝脏功能的药物（如抗结核药、部分抗生素等），应在术前与医生沟通，必要时调整用药方案。
三、改善营养状况慢性肝病患者往往存在营养不良的问题，这会影响手术的耐受性和术后恢复。
术前应保证摄入足够的蛋白质、碳水化合物、维生素和矿物质。
但对于有肝性脑病倾向的患者，要注意控制蛋白质的摄入量，避免诱发或加重脑病。
四、控制基础疾病如果患者同时患有糖尿病、高血压等基础疾病，应积极控制这些疾病，使其处于稳定状态。
因为这些疾病可能会影响肝脏的血液供应和代谢功能，增加手术风险。
五、心理调适手术前的紧张、焦虑情绪可能会对肝脏产生不良影响。
患者应保持积极乐观的心态，家属也要给予充分的关心和支持。
必要时，可以寻求心理医生的帮助，进行心理疏导和干预。
手术中的保肝护肝措施一、选择合适的麻醉方式和药物麻醉医生会根据患者的肝脏功能情况，选择对肝脏影响较小的麻醉方式和药物，以减少麻醉过程对肝脏的负担。
二、控制手术创伤手术医生会尽量采用微创手术技术，减少手术切口的大小和组织损伤，缩短手术时间，从而降低手术对肝脏的应激反应。
三、维持术中的血流动力学稳定在手术过程中，医生会密切监测患者的血压、心率等生命体征，通过输液、输血等措施维持患者的血液循环稳定，保证肝脏有足够的血液供应和氧气供应。
肝功能不全病人的术前评估
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝性脑病
• 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经 系统功能失调的临床综合征
• 发病机制不明，包括氨中毒学说、假性神经递质 学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说等，其中 以氨中毒研究最多，最有依据
• 终末期肝病患者超过70％出现高排低阻状态，特 征是CO↑和血管扩张
• 扩血管物质通过旁路未经正常的肝脏代谢 • 动物试验提示是cannabinoids（大麻素）通过
cGMP和NO介导产生了这种血流动力学改变
Batkai S, et al. Nat Med 2001;7(7):827-32
复旦大学附属中山医院麻醉科
• 缺点：
– 以门脉分流程度为特征 – 腹水和肝性脑病评估带有主观性
复旦大学附属中山医院麻醉科
MELD（model for Endstage Live Disease）
• 梅约医学中心提出
• MELD = 3.8[loge serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[loge
INR] + 9.6[loge serum creatinine (mg/dL)] + 6.4
破裂 • 是否有门静脉栓子形成
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝功能评估分级
• The Child-Turcotte-Pugh(CTP) system
– Child Classification – 1964 Child-Turcotte Classification – 1970 Child-Pugh Classification
• 在不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝 肺综）
肝切除术前评估的重要性
美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative OncologyGroup，ECOG）-活动状态 （performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。
KPS描述
一切正常，无不 适病症
能进行正常行为 活动
勉强正常生活， 有一些症状
生活自理但不能 积极工作
生活偶需帮助
HBV：乙型肝炎病毒 APRI：天冬氨酸氨基转移酶（AST）/血小板（PLT）指数
肝切除病人合并
肝硬化
评估APRI指数
可预测术后并发症
的发生
19
肝脏可切除性评估的意义
肝脏基本功能评估
肝脏储备功能评估
剩余肝体积评估
Child-Pugh 评分
C级
肝切除手术禁忌证
经过护肝治疗恢复至A级， 可以考虑手术
B级 ＜9 分
➢ 危险因素： • 总分≥26分：制作
确实危及生命的手 术 • 总分在13~25分之 间：术前应与心脏 科医师讨论治疗方 案 • 总分＜13：多可经 受各种手术
朱维铭 等，中国实用外科杂志 , 2005 , 25 (1) :17-19
➢ 择期手术—肺部危 险评分方案
• 0~3分：低危组 • 4~6分：中间组 • 7~12分：高危组
• 提高患者手术耐受性 • 降低术后并发症的发生 • 促进患者早日康复 • 提高护理工作的积极性 • 建立良好护患关系 • 提供优质服务给患者
17
术前营养风险筛查、重要器官功能评估意义
术前营养筛查
重要器官评估
心
肺
肾
NRS-2002 ≥3 分
围手术期进行营养 支持
促进肝切除术的顺 利施行
➢ 所有病人术前应进行 心电图检查
肝脏储备功能的判断与安全肝PPT课件
定量肝功能试验
• 利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细
胞色素P-450 代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺
(MEGX ) , 测定血中M EGX 水平来判断肝脏储备功
能
正常值> 50ng/ml
• 利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估, 因为慢性 肝病病人血MEGX<10ng/m l 时行肝移植术后1 年存 活率低, 但对能否预测供肝的存活目前仍存有争议
• 其中有些指标是临床肝功能评分的重要指 标
5
定量肝功能试验
• 通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试 药物来测定肝脏功能, 可以较好地反映肝脏 储备功能
• 较为常用的定量肝脏储备功能测定方法： 吲哚氰绿滞留率( ICGR)、利多卡因代谢试 验、动脉血酮体比率(AKBR)等在临床上有 一定范围的应用
12
根据Cou inaud 分型 正常肝脏不同肝叶所占总肝脏体积的比例分别为: V + V III 段30%、V I+ V II 段
35%、I+ IV 段20%、II+功能评分系统
• 1954年Child首先提出肝功能分级的概念
Child分级(1954年)
项目
A
B
C
血清胆红素
肝脏储备功能评估 与安全肝切除量
----drmaple
1
• 造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危 险因素—术中大出血、 术后肝功能衰竭
• 目前肝切除术后死亡的主要原因----术后肝 功能衰竭
• 如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后 发生肝衰的危险性？
2
肝脏储备功能评估方法
• 肝脏主要生理功能： 1. 代谢功能：糖、脂肪、蛋白质、核酸、 Vit、激素、胆红素、胆酸、铁铜等 2. 排泄功能 3. 解毒功能 4. 凝血及纤溶因子的合成
肝切除术前肝脏储备功能的评估
目录
肝脏储备功能的概念 评估肝脏储备功能的目的 评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏储备功能的评定与肝脏切除安全限量的评估
肝脏储备功能的 概念
❖肝脏储备功能系指肝脏应对生理负荷增加时可 动员的额外代偿潜能
❖肝脏在受到损害的病理状态下，肝脏储备功能 除了需应对机体代谢、免疫和解毒等功能需求， 还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
❖ EFLV是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最 小功能性肝脏体积 的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
❖根据已有经验推断，当肝实质和肝脏储备功能 正常时，α≈20%～25%；若肝实质有病变且伴 肝脏储备功能降低，则α ＞20%～25%，其实 际分值随肝脏储备功能的减低而增大
评估肝脏储备功能的主要方法
综合评分系统
❖ Child评分
评估指标
白蛋白（g/L） 胆红素（μmol/L）
（mg/dl） 凝血酶原时间延长（s） 凝血酶原时间国际标准化比值 腹腔积液 肝性脑病
1分 ＞35 ＜34 ＜2 0～4
＜1.7 无 无
评分
2分 28～35 34～51
2～3 5～6
1.7～2.3 少
评估肝脏储备功能的主要方法
当患者MELD评分＜9分时实施肝切除手术 是安全的，术后1周内MELD评分动态变化 有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性
评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏功能定量试验
❖ 吲哚菁绿（ICG）排泄试验
ICG是一种合成的三羰花青系红外感光深 蓝绿色染料。通常注射以后15min血清中ICG 滞留率（ICG R15）或ICG（ICGR max）最 大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标
肝切除术前肝储备功能的评估方法
!J"!ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０５．０３４肝切除术前肝储备功能的评估方法裴俊鹏，丁佑铭武汉大学人民医院肝胆外科，武汉４３００６１通信作者：丁佑铭，ｄｉｎｇｙｍ６２＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－４３９５－４２１０）摘要：目前肝切除术已成为绝大多数肝胆良恶性病变的首选治疗方式。
肝功能衰竭是肝切除术后的常见并发症，对于恶性疾病，如何最大程度清除病灶并降低术后肝功能衰竭发生率，是目前肝切除术面对的重点问题。
术前对肝脏储备功能正确、充分的评估，可以为肝脏疾病进展、治疗效果及预后提供判断依据。
目前，对肝脏储备功能及手术可行性的评估方法繁多，各有其优缺点，尚无单一全面性的评估方法，对目前常用评估方法的特点及进展进行综述。
关键词：肝切除术；肝功能衰竭；肝脏功能储备；术前评估基金项目：中央引导地方科技发展专项（２０１９Ａ４００５）ＭｅｔｈｏｄｓｆｏｒｅｖａｌｕａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｒｅｓｅｒｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙＰＥＩＪｕｎｐｅｎｇ，ＤＩＮＧＹｏｕｍｉｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＲｅｎｍｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ４３００６１，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤＩＮＧＹｏｕｍｉｎｇ，ｄｉｎｇｙｍ６２＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－４３９５－４２１０）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｅｐｒｅｆｅｒｒｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｏｄａｌｉｔｙｆｏｒｍｏｓｔｂｅｎｉｇｎａｎｄｍａｌｉｇｎａｎｔｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｉｓａｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎａｆｔｅｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ａｎｄｆｏｒｍａｌｉｇｎａｎｔｄｉｓｅａｓｅｓ，ｈｏｗｔｏｒｅｍｏｖｅｔｈｅｌｅｓｉｏｎｔｏｔｈｅｍａｘｉｍｕｍｅｘｔｅｎｔａｎｄｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｏｆｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｓｔｈｅｋｅｙｐｒｏｂｌｅｍａｔｐｒｅｓｅｎｔ．Ａｃｃｕｒａｔｅａｎｄａｄｅｑｕａｔｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｒｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｃａｎｐｒｏｖｉｄｅａｂａｓｉｓｆｏｒｊｕｄｇｉｎｇｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｏｕｔｃｏｍｅ，ａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｔｈｅｒｅａｒｅｃｕｒｒｅｎｔｌｙｖａｒｉｏｕｓｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｅｖａｌｕａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｒｅｓｅｒｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ，ｅａｃｈｗｉｔｈｉｔｓｏｗｎａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ，ａｎｄｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌａｌａｃｋｏｆａｓｉｎｇｌｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｃｏｍｍｏｎｌｙｕｓｅｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｒｅｌａｔｅｄｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；ＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅ；ＬｉｖｅｒＦｕｎｃｔｉｏｎＲｅｓｅｒｖｅ；ＰｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＴｈｅＣｅｎｔｒａｌＧｏｖｅｒｎｍｅｎｔＧｕｉｄｅｓＬｏｃａｌＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＰｒｏｊｅｃｔｓ（２０１９Ａ４００５） 肝脏是人体维持生命活动的重要器官之一，是人体最大的消化腺体，是新陈代谢最旺盛的器官，担负着极其重要而复杂的功能，如：合成与贮存、分泌胆汁、解毒、防御、造血功能等。
肝储备功能的评估
肝储备功能的评估胆红素20～30μmol/L，可行双肝段切除。
需要指出的是，不可将肝癌伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗，部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞胆管而引起的黄疽，临床上须注意鉴别，此时胆红素升高以结合型为主，多伴有肝内胆管扩张、碱性磷酸酶(ALP)升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。
2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白>40g/L常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白蛋白在正常值的低限(35g/L)，则表示肝储备功能有限，肝切除范围应限制在2个肝段以内；白蛋白在31～34g/L之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至35g/L以上，可行单肝段或肝楔形切除；白蛋白≤30g/L，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。
在考察血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指标。
血清球蛋白<25g/L，白/球蛋白比值>1.5，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制；球蛋白>30g/L，白/球蛋白比值<1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除应限制在半肝以下；球蛋白>35g/L，一般表示有明显肝硬化存在，若白/球蛋白比值＞1.0，则可行单肝段或肝楔形切除，若白/球蛋白比值＜1.0，则应放弃肝切除。
3.ALT 和AST：ALT 和AST 不是反映肝储备功能的指标，但二者升高常表示肝硬化处于进展期(轻度升高)或肝炎活动期(明显升高)。
术中可见这类病人的肝脏呈红色，质硬，组织脆，可无明显硬化结节，但不宜行大块肝切除，否则术后容易发生急性肝衰。
4.血清蛋白电泳：蛋白电泳可将血清蛋白分为白蛋白和α、β、γ球蛋白。
肝功能试验中检测的球蛋白是α、β和γ球蛋白的总和，而肝硬化时球蛋白升高主要是γ球蛋白的升高。
因此，蛋白电泳中γ球蛋白比例的高低更能反映肝硬化的严重程度。
如果γ球蛋白＜20%，表示肝脏无明显硬化，肝切除不受限制；γ球蛋白在20%～25%之间，表示肝脏存在不同程度的硬化，肝切除应限制在半肝以内；γ球蛋白＞28%，一般不宜行肝切除，或在不阻断入肝血流的情况下行肝楔形切除、肿瘤摘除；若γ球蛋白＞30%，则禁忌作任何类型的肝切除。
肝切除术患者肝储备功能的评价
肝切除术患者肝储备功能的评价肝切除术是一种常见的外科手术，用于治疗肝部疾病如肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等。
然而，肝切除术会使患者的肝脏容量减少，从而影响肝脏的储备功能。
评价肝切除术患者的肝储备功能可通过多种方法进行。
首先，可通过常规血液检查来评价肝切除术患者的肝储备功能。
这包括检查患者的肝功能指标，如血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、血清白蛋白（ALB）等。
这些指标的异常水平可能意味着肝脏储备功能下降。
其次，可通过肝功能试验来评估肝切除术患者的肝储备功能。
肝功能试验可包括肝素异性纤维蛋白原（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间国际标准化比率（INR）等。
这些指标可反映出肝脏合成凝血因子的能力，从而评估肝储备功能。
此外，可通过影像学检查来评估肝切除术患者的肝储备功能。
例如，可通过计算机断层扫描（CT）或磁共振（MRI）来测量患者的肝体积。
肝体积的变化可以反映肝储备功能的改变。
此外，还可通过CT扫描和MRI来评估肝脏的血流动力学变化，如血管阻塞、肝静脉压力等，从而判断肝储备功能的状态。
最后，可以通过肝脏生化代谢检查来评估肝切除术患者的肝储备功能。
例如，可以检查患者的胆汁酸代谢、胆固醇代谢、氨基酸代谢等。
这些检查可反映出肝脏的代谢功能，从而评估肝储备功能的状态。
综上所述，评价肝切除术患者肝储备功能可通过常规血液检查、肝功能试验、影像学检查和肝脏生化代谢检查等方法。
通过综合以上指标的结果，可以全面评估肝切除术患者的肝储备功能，为患者后续的治疗和康复提供参考依据。
术前肝功能评估
精选第一节术前肝脏功能评估全网发布：2011-06-23 21:59 发表者：毛一雷 (访问人次：244)正常肝脏有巨大的储备功能和再生能力，多数人可耐受70%的肝切除。
但是，我们所面对的国内肝癌患者有一大部分同时合并肝硬化或其他不同程度的肝损害，影响了肝脏的储备功能和再生能力。
另外，在我国目前的医疗状况下，部分患者被确诊为肝癌时肿瘤已发展到中晚期，肿瘤体积通常较大，这使得临床外科医师在手术前对患者的肝脏储备功能进行准确的评估显得尤为重要。
有时剩余肝功能不够的患者在评估不良的状态下进行了切除手术，从而造成了一些死亡率和高并发症发生率；而另一些还有机会切除的巨大肝脏占位，由于评估系统不够完善，手术医师没有把握而放弃了手术治疗。
北京协和医院肝脏外科毛一雷从20世纪60年代开始，各国学者便开始寻求能准确反映肝脏储备功能的敏感指标，以在术前评价肝脏储备状况，术中预计肝最大安全切除范围，同时判断预后。
结合我院在肝功能评估方面所做的工作，简要介绍目前临床上常用的几种肝功能评估方法。
一、Child 评分Child和Turcotte在1964年首先提出了包含腹水、肝性脑病、胆红素和白蛋白这四项指标的Child-Turcotte评分系统。
Pugh在1972年改进了这一系统，加入了凝血功能（PT或INR）。
类似的评分系统还包括Child-Campbell评分和ANS评分等。
Child-Pugh评分（表1）在相当长的一段时间里为临床肝功能评估树立了标准。
在术前评估方面，一般认为Child C级是肝切除术的禁忌征，A级相对安全，B级则依患者具体情况而定，但Child评分无法对肝切除的安全范围作出评估。
表1、Child-Pugh评分分级标准A级：5-6分；B级：7-9分；C级：>=10分然而，由于设计方法上的缺陷，其在诸多方面难以令人满意：首先，Child评分只能评估全肝功能，对于安全的手术切除范围缺乏提示意义；其次，对于胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间这些指标选择了便于记忆和推广的数值作为分界点降低了其准确性；再者，这五项在评价肝功能或预后时所占的权重其实并不一致，对于腹水和肝性脑病的严重程度的判断缺乏客观、严密的方法；第四，临床上治疗措施的应用，可部分影响这五项指标的结果，从而影响判断；最后，可能其他影响预后的因素，如食管胃底静脉曲张及破裂岀血、血清肌酐等因素也未被纳入其中。
肝功能评估
Amino acid
ASGP显像剂的发展
20世纪80年代,Vera等将半乳糖连接人血清 白蛋白,并将其命名为新半乳糖白蛋白 NGA ,为方便99mTc的标记,Torizuka将 NGA 连接乙二烯三胺五醋酸并制成试剂盒,命名 为99mTc－GSA.
99mTc－GSA 可以称为真正的肝功能显像 剂．
患者的一般情况 血清或血浆肝功能检查 肝脏清除实验 系统评分或多因素综合评估 CT影像学测量肝脏体积 门脉压力、术前肝脏穿刺组织病理学检查
等辅助手段
患者的一般情况
食欲减退 乏力 体重下降 腹水 黄疸 肝性脑病 静脉曲
血清或血浆肝功能检查
ALT AST
反映肝细胞及小胆管损伤
肝去唾液酸糖蛋白受体 ASGPR 显像
临床应用的基础 1 ASGP：肝脏合成并释放至血液中的血浆蛋
白除白蛋白外几乎为糖蛋白,其糖链末端为 唾液酸,唾液酸与其他糖基形成较弱的连接, 在血液中并不稳定,很易被清除,形成去唾 液酸糖蛋白．
临床应用的基础 2
ASGPR
ASGP
lysosome
hepatocyte
３肝ASGPR的SPECT显像通过各像素内的放 射性分布不均匀可较真实的反映慢性肝炎, 肝硬化肝脏不均匀受损的情况．
总结
三维立体肝功能评估方法将成为对肝脏 术后剩余肝功能评估的一种最有前途的方 法,我们最终的目的是建立一套成熟的术前 三维化,数字化,程式化的剩余肝功能的评价 系统,并在肝外科临床推广．
肝功能的评估
肝ASGPR显像的最初目的是肝功能的评估． 原理：肝ASGPR显像中肝是唯一的摄取点,
摄取在３０min内完成,99mTc－GSA 在血液 中清除,并在肝脏摄取的过程通过心脏与肝 脏的region of interest,ＲＯＩ来反映． 参数：受体指数LHL15; 血液清除指数HH15
ICGR15测定对肝脏储备功能评估的优势
ICGR15测定对肝脏储备功能评估的优势1. 引言1.1 ICGR15测定在肝脏储备功能评估中的重要性ICGR15测定在肝脏储备功能评估中的重要性不言而喻。
肝脏作为人体最主要的代谢器官之一，承担着多种重要的生理功能，包括合成蛋白质、糖代谢、脂质代谢、解毒和排泄等。
而ICGR15测定作为评估肝脏储备功能的重要指标，能够客观地反映肝脏的代谢功能状态，为临床医生提供重要的参考依据。
ICGR15测定的结果可以帮助医生了解患者的肝脏储备功能状况，及时发现和诊断患者的肝脏功能异常，从而采取有效的治疗措施。
在肝脏手术前评估中，ICGR15测定可以帮助医生评估手术患者的术前营养和全身情况，预测手术后的预后，提前做好手术的准备工作，减少手术风险。
2. 正文2.1 ICGR15测定的原理和方法ICGR15测定的原理和方法是通过测量肝脏中的胆汁排泄率来评估肝脏储备功能的一种方法。
ICGR15是Indocyanine green retention test的简称，是一种通过ICG这种荧光染料来检测肝脏功能的评估方法。
ICG被注入体内后，会被肝脏摄取并排出，通过测量一定时间内ICG的血浆浓度变化来计算出ICGR15值。
ICGR15值越高，说明肝脏的代谢和排毒功能越差。
ICGR15测定可以快速、准确地评估肝脏的储备功能，对于肝功能受损、手术前后的评估以及肝移植等临床情况具有重要意义。
通过ICGR15测定，医生可以更好地了解患者的肝功能状态，指导临床治疗和手术决策，提高患者的治疗效果和生存率。
ICGR15测定的原理简单，方法方便，是评估肝脏储备功能的重要工具之一。
2.2 ICGR15测定在肝脏手术前评估中的作用ICGR15测定在肝脏手术前评估中起着至关重要的作用。
通过ICGR15测定，医生可以更准确地评估患者肝脏的功能状态，从而为手术前的准备和术中决策提供重要依据。
ICGR15测定可以帮助医生确定患者的肝功能是否足够支持手术。
肝切除术评估难点及手术规划
肝切除术评估难点及⼿术规划肝切除术评估难点及⼿术规划⽬录01肝切除围术期评估难点安全性的评估02肝切除围术期潜在问题复杂肝切除肝门部肝癌的切除中央型肝细胞癌的切除肝尾状叶肿瘤的切除03肝切除术⼿术规划肝切除安全性评估在我国，约80％的肝癌患者伴有⼄型肝炎和不同程度的肝硬化，肝脏再⽣及代偿功能差，对这类患者实施肝切除⼿术风险会更⼤。
因此，术前对肝切除⼿术的安全性进⾏评估显得⼗分重要1。
评估内容20102030405肝脏储备功能余肝体积与功能肝硬化及门静脉⾼压症与⼿术风险肿瘤部位患者⼀般情况SumanAetal.CleveClinJMed.2006Apr;73(4):398-404黄志勇等，中华外科杂志,2010,48(3):163-166肝脏储备功能A级对肝切除术的耐受性良好Child-Pugh分级对轻中度肝功能损害的评估能⼒不⾜1经过充分准备后可以耐受⼿术,但有风险Chlid-Pugh分级标准B级吲哚氰绿(ICG)排泄试验ICGR15<14％：⾏3段以上的肝切除是安全的2。
ICGR15为14％~20％：要依据余肝体积和肝硬化程度⼩⼼制定⼿术⽅案2。
⼿术风险⼤C级MELD评分≥11分肝硬化患者肝切除术后发⽣肝功能衰竭的危险因素3。
MahmoudMetal.EurJPharmacol.2007Aug27;569(3):222-7.Epub2007May22.PoonRTetal.LiverTranspl.2004Feb;10(2Suppl1):S39-45.CucchettiAetal.JAmCollSurg.2006Nov;203(5):670-6.Epub2006Aug17.余肝体积与功能余肝体积是决定术后是否发⽣肝功能衰竭的重要1。
因对于肝⼿术安全性评估的时候，只有结合多因素分析，才能有效地进⾏肝储备功能评估从⽽在临床试验中得出合理有效的肝安全切除体积的评价标准。
RLV正常肝剩余肝体积占全肝体积的百分⽐≥25%肝硬化的肝剩余肝体积占全肝体积的百分⽐应该≥50%SRLV＞50ml/m2SRLV＜250ml/m2m2：为体表⾯积SRLV：标准化残肝体积RLV：保留的残余肝体积ShirabeKetal.JAmCollSurg.199 9Mar;188(3):304-9.BreitensteinSetal.WorldJSurg.2009Apr;33(4):797-803.肝硬化及门静脉⾼压症与⼿术风险肝癌合并肝硬化除术后肝功能衰竭的发⽣率⾼达5％~10％1,2。
肝病病人的肝脏储备功能评估
水肿、腹水 营养不良
凝血障碍 自发出血
（3）Child-Turcotte-Pugh分级
CTP预测肝切除术后3个月死亡率
60%
1964年提出，1972年改良
50% 40%
预测手术耐受性（简便） 30%
A级 B级
20%
C级
Child-Turcotte 分级(1964年)
10%
0%
A级
B级
C级
项目
A
B
C
• 20世纪80年代Vera等应用锝标记的去 唾液酸糖蛋白类似物——半乳糖化人血 清白蛋白（99mTc-GSA)作为配体标记 肝细胞表面去唾液酸糖蛋白受体 （ASGPR），配合单光子发射计算机 断层扫描（SPECT）测定肝脏ASGPR 的核素显像技术
门静脉高压症和肝癌术
前准备的临床路径
有
无
血清总胆红素升高 血清总胆红素正常
Child A级 ICGR15
Child B级
Child C级
肝段或局部切除
非手术
切除3区域 切除右半肝 可阻断第一肝门
正常
10%-19%
20%-29%
30%-39%
切除右半肝
可阻断第一肝门
切除1区域
肝段切除
局部剜出
避免阻断第一肝门 避免阻断第一肝门 避免阻断第一肝门
50%
40%
ΔMELD
30%
两次MELD评分之差预测价值更好
20%
10%
开始评耐受性→生存期评估（肝癌评估） 0% ≤8分 9-16分 ≥16
BIL受治疗影响、INR不如PTA稳定
分
CRE滞后 不如滤过率
≤8分 9-16分 ≥16 分
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
EFLV是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最 小功能性肝脏体积
EFLV= α ·SLV
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
根据已有经验推断，当肝实质和肝脏储备功能 正常时，α≈20%～25%；若肝实质有病变且伴 肝脏储备功能降低，则α ＞20%～25%，其实 际分值随肝脏储备功能的减低而增大
MELD评分被认为可替代Child评分来决定
终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序
评估肝脏储备功能的主要方法
MELD评分=9.6×ln（肌酐mg/dl）+ 3.8×ln
（胆红素mg/dl）+ 11.2×ln（凝血酶原时间国 际标准化比值）+ 6.4×病因（胆汁淤滞性和酒
精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1）
肝脏体积测量
评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏血清生化学试验
转氨酶 碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷酰胺转肽酶（GGT） 胆红素 白蛋白
凝血酶原时间
评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏血清生化学试验有助于对肝脏组织损伤
及其程度作出大体的判断，可作为非肝脏手术患 者术前肝脏功能代偿状态的评估方法，但不能作 为肝脏手术前精确评估肝脏储备功能和预测手术 后肝脏功能衰竭的可靠指标
肝切除术前肝脏储备功能
的评估
目 录
肝脏储备功能的概念 评估肝脏储备功能的目的 评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏储备功能的评定与肝脏切除安全限量的评估
肝脏储备功能的
概念
肝脏储备功能系指肝脏应对生理负荷增加时可 动员的额外代偿潜能
肝脏在受到损害的病理状态下，肝脏储备功能
除了需应对机体代谢、免疫和解毒等功能需求，
评估肝脏储备功能的主要方法
ChildA级患者
ICG R15＜10% →可耐受4个肝段的大范围肝切除 ICG R15为10%～19% →可耐受2～3个肝段的大范围
肝切除
ICG R15为20%～29% →只允许施行单个肝段切除 ICG R15为30%～39% →只能施行局限性小量肝切除 ICG R15≥40% →只能施行肿瘤剜除术
评估肝脏储备功能的主要方法 综合评分系统
Child评分
评估指标
白蛋白（g/L） 胆红素（μmol/L） （mg/dl） 凝血酶原时间延长（s）
评 分
1分
＞35 ＜34 ＜2 0～4
2分
28～35 34～51 2～3 5～6
3分
＜28 ＞51 ＞3 ＞6
凝血酶原时间国际标准化比值
＜1.7
无 无
1.7～2.3
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
剩余功能性肝脏体积（RFLV）不小于EFLV的
肝切除是安全的。即安全性肝切除的必要条件
是RFLV≥EFLV= α ·SLV
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
正常肝脏 肝硬化肝脏
Child A级 ICG R15
Child B级
精确评估还有待不断完善
肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的
储备功能相关，也与手术团队及围手术期管理水
平有密切的关系
注：结果取整数
评估肝脏储备功能的主要方法
MELD评分可以用来预测肝硬化患者肝切除术后
肝脏功能衰竭的风险
MELD评分＞11分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高 MELD评分 ＜ 9分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低
术后3~5d内MELD评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭
的可能性大大增加
少 1～2度
＞2.3
中等 3～4度
腹腔积液 肝性脑病
评估肝脏储备功能的主要方法
对于肝硬化患者， Child评分 可作为
预后评估较可靠的方法
评估肝脏储备功能的主要方法
肝切除 肝切除 不适合任何术式的肝切除
Child A级 C
慎 重
禁忌证
评估肝脏储备功能的主要方法 终末期肝病模型（MELD）
评估肝脏储备功能的主要方法
当患者MELD评分＜9分时实施肝切除手术 是安全的，术后1周内MELD评分动态变化 有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性
评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏功能定量试验
吲哚菁绿（ICG）排泄试验
ICG是一种合成的三羰花青系红外感光深
蓝绿色染料。通常注射以后15min血清中ICG
滞留率（ICG R15）或ICG（ICGR max）最
大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标
评估肝脏储备功能的主要方法
ICG排泄试验是定量评估肝脏储备功能较为准
确的方法，但需要注意影响ICG排泄试验准确性 的因素，如肝脏血流异常（门静脉栓塞和肝内动
静脉瘘等）、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或
者应用血管扩张剂等
评估肝脏储备功能的主要方法 肝实质及脉管病变影像学评估 B超、CT、MRI等影像学检查显示重度肝硬
化、脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向 肝血流量减低或呈逆肝血流，提示患者肝脏储备 功能低下，应慎重评估其肝脏手术的安全性
评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏体积测量
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要
评估肝脏储备功能的目的
通过评估肝脏储备功能，了解患者对不同类 型或范围的肝切除手术的耐受性，为设计和 实施安全手术提供依据，以预防患者手术后
发生肝脏功能衰竭
评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏血清生化学试验 综合评分系统
评估方法
肝脏功能定量试验
肝实质及脉管病变的影像学评估
标准肝脏体积（SLV）指在生理状态下每个 成人相对稳定的肝脏体积，其大小取决于人
体的体表面积
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
SLV (ml) =706.2×BSA (㎡) +2.4 BSA采用DuBois公式计算 BSA (㎡) =体质量(kg)0.425×身高(cm)0.725 × 0.007184
Child C级
＜10%
10%～20% 21%～30%
31%～40%
＞40%
R≥ 20%S
R≥ 40%S
R≥ 60%S
R≥ 80%S
限量肝 切 除
肿瘤 剜除
肝切除 禁 忌
小
结
肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除手术的基
础与技术保证，是肝脏外科的核心问题之一
由于肝脏功能复杂，影响因素很多，肝脏储备的