四肢的损伤

四肢损伤问题与思考如果疑似四肢骨折的患者，病情如何判断？急救措施有哪些？一、定义四肢损伤是指包括上肢和下肢的软组织损伤、韧带损伤、关节脱位、骨折及其引起的各种并发症等。

骨折是指骨组织的完整性或连续性发生中断。

在骨折时一般会伴有周围软组织、骨膜、韧带、肌腱、血管、神经及关节的损伤；关节损伤包括关节脱位和周围韧带损伤。

在日常生活、生产、交通运输中，四肢的创伤较多见，在战时占伤员总数的70%左右。

如救护不当，不但增加伤员痛苦，并可导致伤残率增高或致生命危险，给家庭、社会造成极大负担。

因此，对此类患者应给予及时、迅速、准确、全面的处理，以维护患者的生命，减少伤残率，提高生存质量。

二、分类1.根据骨折损伤的程度开放性骨折是指骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。

闭合性骨折是指骨折处皮肤或黏膜完整，骨折断不与外界相通。

2.根据骨折损伤的程度不完全性骨折是指骨的连续性和完整性只有部分中断。

完全性骨折是指骨的连续性或完整性完全中断。

此类骨折常表现为稳定性差，易造成脱位、重叠旋转、成角或嵌插畸形等。

3.根据骨折的稳定程度分为稳定性骨折是指骨干的线性或嵌插骨折。

不稳定性骨折是指骨的斜行、螺旋及粉碎性骨折。

4.根据骨折伤后时间新鲜骨折：伤后3周以内的骨折为新鲜骨折；陈旧性骨折：伤后3周以上的骨折为陈旧性骨折。

三、病因四肢损伤的病因包括直接外力和间接外力。

直接外力是指外力直接作用于骨骼，使受力部位发生骨折。

间接外力是指外力间接作用与骨骼而导致骨折。

它又可分为垂直外力、传导外力、扭转外力、积累性外力和肌牵拉力等。

常见的病因：交通事故伤、重物砸伤、高处坠落伤、机械损伤等直接或间接暴力综合作用而造成的严重创伤。

四、症状与体征1、软组织损伤主要表现为局部疼痛、肿胀，可能会有因疼痛引起的活动障碍。

2、韧带损伤常与骨折或关节脱位同时发生，症状和体征不突出。

若为单纯的韧带损伤，表现为局部疼痛、肿胀和不同程度的活动障碍。

3、关节脱位主要表现为局部疼痛、畸形、活动障碍，触诊在正常关节部位变软或空虚，而在附近可触及不正常的骨性隆起，正常关节骨性标志的关系发生改变。

4、骨折1）疼痛和压痛：骨折处常有明显的疼痛及压痛。

触诊骨折部位常出现剧烈的压痛。

2）肿胀及瘀斑：骨折发生后局部血肿形成，也可由于创伤炎症反应致患处肿胀，2～3天后肿胀加重，血肿浸润皮下出现瘀斑。

3）功能障碍：骨折可导致局部疼痛及肢体内骨骼支撑作用障碍，而引起肢体不同程度的功能障碍，使活动受限。

4）畸形：骨折后，由于肌肉收缩、肢体重量及不同方向的外力作用导致骨骼的移位，如短缩、分离、成角、侧方及旋转等。

5）骨擦音：由于局部肌肉的痉挛或肢体的位置变动而致骨折的断端碰触而发生的摩擦声音。

6）反常运动：在肢体没有关节的部位，骨折后出现不正常的活动。

4、四肢损伤的并发症1）血管损伤：多发生在邻近部位的重要动脉和静脉都有可能损伤，如胫骨上骨折可能会伤及胫前和胫后动脉，伸直性肱骨髁上骨折的近端则可能会伤及肱动脉。

2）神经损伤：如常见的上肢骨折可导致桡神经受损伤等。

2.1）神经、血管合并伤：如颈部、腰部骨折引起的脊髓损伤，锁骨、肩部骨折引起的高位臂丛损伤，上臂骨折引起的桡神经损伤，膝关节附近骨折引起的腓总神经损伤，肩部骨折引起的腋窝部血管损伤，肘部骨折引起的肱动脉损伤，股骨骨折引起的股动脉、股静脉损伤等均较常见。

3）内脏损伤：肋骨骨折可合并肺实质损伤和肋间血管破裂，而致血胸、气胸等，骨盆骨折则易导致膀胱和尿道损伤等。

4）感染：多发生于开放性骨折的患者，可发生骨髓炎等一般感染，也可发生破伤风等特异性感染。

多见于骨关节的开放与软组织的挫裂伤，造成异物内留和细菌污染。

早期若处理不当，可导致感染，影响骨关节愈合和肢体功能恢复。

5）休克：常发生于严重粉碎性骨折及开放性骨折并伴有血管与脏器损伤的患者。

患者会表现出不同程度的休克症状和体征。

多见于合并头、胸、腹部伤，多发伤，严重的开放性骨折，多发骨折，如股骨、脊椎、骨盆骨折，广泛软组织撕裂伤，皮肤剥脱，合并脊髓、大血管损伤等。

6）脂肪栓塞：又称脂肪栓塞综合征，多见于骨干骨折如股骨、胫骨等。

是严重创伤与骨折的早期急性危重并发症之一。

发生机制可能是损伤肢体或骨髓内脂肪组织成分被挤入撕裂的静脉而进入人体循环。

脂肪可进入心、肺、脑、肾、肝、皮肤黏膜、视网膜形成栓塞综合征，严重者可迅速死亡。

主要临床表现为：皮下或黏膜下出现出血点，在前胸、肩部及球结膜处容易发现；呼吸急促、缺氧、发绀；脑部发生栓塞时，表现为神志障碍，昏睡、谵妄或抽搐；血氧分压下降（≤8kPa/60mmHg）；血红蛋白的下降（≤10g/L）；X线胸片可见肺内有絮状阴影，严重者见“暴风雪”样改变。

7）挤压综合征：是肌肉丰富的部位如下肢或躯干长时间受重力挤压，引起肌肉缺血，坏死，继发一系列全身反应。

最早出现的体征为肌肉和神经的功能障碍，故应仔细检查受伤远侧的感觉和运动功能，以期发现早期征象。

由于大量的肌肉坏死释放毒性代谢产物，患者主要表现为肌红蛋白尿和高血钾。

严重者可出现休克、酸中毒和急性肾衰竭。

8）骨筋膜室综合征：骨筋膜室是由深筋膜与骨、骨间膜、肌间隙所围成的容量有限的软组织间室。

由于骨折形成的血肿和严重软组织水肿，间室内压力升高，使软组织的血液循环障碍，肌肉神经急性缺血而出现一系列症状，常见于前臂掌侧和小腿。

主要表现为疼痛、局部肿胀、指或趾屈曲状、活动受限，因动脉供血障碍或静脉回流障碍，皮肤表现为苍白或发绀，远端动脉搏动减弱或消失。

9）创伤后急性呼吸衰竭：严重创伤或骨折、大出血、感染、输液过量、脂肪栓塞、手术后的弥散性血管内凝血、氧中毒等均可发生急性呼吸衰竭。

严重的急性呼吸衰竭在吸氧情况下也不易纠正低氧血症，死亡率高达50%以上。

10）其他：早期的创伤性休克、心脏呼吸骤停、内脏损伤；中期的ARDS、ARF、FES、DIC；后期的坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮等均是造成死亡的重要因素。

晚期并发症主要是骨折愈合异常、缺血性肌挛缩、缺血性骨坏死、关节活动障碍、创伤性关节炎等。

四、辅助检查1.实验室检查（1）血常规检查：骨折致大量出血时可见血红蛋白和血细胞比容降低。

（2）血钙、血磷检查：在骨折愈合阶段，血钙和血磷水平常升高。

（3）尿常规检查：脂肪栓塞综合征时，尿液中可出现脂肪球。

2.影像学检查（1）X线：有助于了解骨折的部位、类型和移位等。

（2）CT和MRI：可发现结构复杂的骨折和其他组织的损伤，如椎体骨折、颅骨骨折。

（3）骨扫描：有助于确定骨折的性质和并发症，如有无病理性骨折。

五、急救护理骨折救治包括急救、复位、固定、功能锻炼和预防并发症。

（一）急救急救原则为迅速使伤员脱离危险现场，及时处理威胁生命的合并伤，防治创伤性休克，及早输液，保持呼吸道通畅。

快抢、快救与快送是减少伤员痛苦，降低死亡率、残疾率，提高治愈率的重要保证。

骨折患者，尤其是严重骨折者，往往合并其他组织和器官的损伤。

应检查患者全身情况，首先处理休克、昏迷、呼吸困难、窒息或大出血等可能威胁患者生命的紧急情况。

重点观察多发伤患者有无胸、腹和盆腔脏器的损伤，并给予优先处理。

（CABD、ABCDE、NEWS、GCS、进入抢救流程）1、判断意识、大动脉搏动情况，对呼吸、心跳已停止或濒于停止的患者，立即给予心脏按压、人工呼吸；2、保持呼吸道通畅，对有呼吸困难和昏迷者，要及时清理口鼻分泌物，确保颈椎无问题后可开放气道。

3、观察呼吸频率和胸部有无损伤。

4、测量生命体征（循环评估）、对伤口予包扎止血及时观察生命体征、全身状况和意识情况，判断有无危及生命的并发症（如大出血、休克）和颅脑、胸膜部脏器伤；观察损伤部位的血运、感觉、肌力，有无骨折移位损伤或压迫大血管、神经或脊髓损伤的表现，并及时给予相应的检查及处理。

对急性大出血的患者，必须尽快明确诊断，积极采取有效措施，防止因失血性休克而死亡。

绝大多数伤口出血可用加压包扎止血。

大血管出血时可用止血带止血或充气止血带，并应记录所用压力和时间。

止血带应每50分钟放松一次，一次5min，以局部血流恢复。

迅速进行简单有效的固定，四肢损伤的临时外固定包括骨折部位上下两个关节。

临时外固定是骨折急救的重要措施。

目的是止痛，避免再次损伤软组织、血管神经及脏器，防止休克或避免休克的加重；便于患者的搬运和转送。

严重骨折移位成角畸形，或骨折端已顶于皮下将刺穿皮肤的闭合性骨折，可顺应肢体轴线方向手法轻柔地牵引，初步纠正畸形压迫，以改善局部血运及做好输送固定，为检查做好准备。

开放性骨折骨折端露出伤口处的，不可未经清创即送入伤口内，可暂时用消毒敷料或较洁净的布类临时包盖伤口及固定后转送清创处理。

早期应用抗生素及行破伤风注射。

争取6小时内进行清创、处理，对断离的肢体，更应宜早送至医院，避免离体的肢体发生坏死，失去再植的机会。

5、充分暴露患者，脱离危险环境抢救流程：吸氧监护双通道、血气血糖心电图采血配血和用药、导尿插管看情况尽早进入下一步处理。

（一）清创缝合1.清洗伤口周围皮肤、备皮、消毒等。

除大血管外，一般不用止血带。

清除一切可见的污染物、异物、坏死组织。

逐层清除及适当切除污染边缘，不可使污染物进入深部，也不可将未清除干净的外露骨组织等送入深部。

2.酌情切开，清创从创口边缘开始，由浅入深、避免再污染，创口较深时可适当扩大伤口以达到良好暴露及有利引流。

尽量减少对组织的损伤，保护神经、肌腱、关节软骨及骨组织并避免不必要的切除。

影响血运的血管伤，如为浅表伤则清洗及谨慎清创保护，如为血管断裂、内膜损伤或已有栓塞，则清创后立即重建血运。

3.彻底止血，去除血肿，尽量减少结扎线头或其他异物存留。

清创后再次冲洗创口，根据创伤发生的时间、创伤性质、污染程度、急救处理情况及内外环境条件选用封闭伤口的方法。

4.对开放性骨折，整复后在清创的基础上选用效果好而较简单的内固定。

5.由利器切断的神经、肌腱等对功能有影响者在条件允许时争取一期缝合，如为挫裂伤、撕裂伤、烧伤等或条件不允许时，可将断端分别用黑丝线固定于附近软组织中，以便修复。

（二）复位复位是把移位的骨折端恢复到原来的位置，复位的时间原则上越早越好，常用的复位方法有手法复位、持续牵引复位及手术复位三种。

1.手法复位又称闭合复位，以功能复位为主。

是指用手法使骨折复位的方法。

手法复位常需在麻醉下进行，手法应轻柔，患肢经手法牵引和对抗牵引，由骨折的远端向骨折的近端进行复位。

该方法常在复位室或手术室进行。

常用复位法有：牵引加压法、屈折手法、分骨手法等。

2.持续牵引复位是利用滑车系统的重力作用于肢体远端，以相应的体重作为反作用力对骨折进行复位和固定。

临床上适用于不稳定性骨折，如股骨闭合性骨折、胫骨开放性骨折；手法复位或夹板、石膏固定有困难的患者。

持续牵引的方法有骨牵引和皮牵引两种方法。