中国基本医疗保险制度的收入再分配效应研究

中国基本医疗保险制度的收入再分配效应研究

作者：廖藏宜于洁

来源：《财经问题研究》2021年第07期

摘要：公平的基本醫疗保险制度具有收入再分配功能。本文使用中国家庭金融调查数据，采用MT指数及其AJL分解方法，基于医疗保险受益视角研究中国基本医疗保险制度的收入再分配效应及其影响因素。研究结果表明：中国基本医疗保险制度的收入再分配最终效应为负，原因在于制度间的垂直不公平和水平不公平，且垂直不公平为主要影响因素，垂直不公平从城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险到新型农村合作医疗保险依次增加，水平不公平在新型农村合作医疗保险中更为明显。另外，医疗保险报销能部分缩小由于医疗支出扩大的收入差距，且这种调节效果在城镇职工基本医疗保险中最大，其次是城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗保险最小。

关键词：基本医疗保险制度;收入再分配效应;医疗支出;医疗保险报销;中国家庭金融调查（CHFS）数据

中图分类号：F840.613 文献标识码：A

文章编号：1000-176X（2021）07-0057-09

一、引言

作为政府提供的一项公共服务，基本医疗保险制度的建制目标在于通过政府主导的互助共济方式来分散疾病风险，以此降低参保人的看病负担，确保人人都能公平地享有基本医疗服务，进而提高全民健康水平。公平的基本医疗保险制度可以起到调节收入再分配的作用，包括健康群体与患病群体、高收入群体与低收入群体之间的再分配[1]。中国的收入差距自2008年以来呈现下降趋势，但基尼系数仍然高于0.4的“警戒线”标准。党的十九大报告指出，要“履行好政府再分配调节职能，加快推进基本公共服务均等化，缩小收入分配差距”。虽然中国基本

医疗保险制度早在2011年就实现了人群全覆盖[2]，但是由于制度设计的缺陷，其收入再分配效应并不明显[3]，甚至存在穷人补贴富人的“逆向再分配”现象[4]。

在中国现行医疗保险制度设计中，三项基本医疗保险制度（城镇职工基本医疗保险，以下简称“城职保”;城镇居民基本医疗保险，以下简称“城居保”;新型农村合作医疗保险，以下简称“新农合”）大多以个体为单位参保，一个家庭可能存在成员参加多项基本医疗保险制度的现象，比如，一个城镇家庭的成员既有参加城职保的，也有参加城居保的。如果参保以家庭为单位，就不能准确区分和估计每项基本医疗保险制度的政策实施效果。另外，三项基本医疗保险制度的保费筹集和待遇享受也以个体为单位进行制度设计，再加上疾病发生风险和就医情况具有个体差异性，以个体为分析单位更能反映不同基本医疗保险制度对个体效用的影响。因此，本文使用具有全国和省级代表性的大样本微观调查数据——西南财经大学中国家庭金融调查与研究中心的中国家庭金融调查（China Household Finance Survey，CHFS）数据，以参加基本医疗保险制度的个体为研究对象，聚焦于医疗保险受益对收入再分配的影响，直接考察医疗支出和医疗保险报销两个环节对初始收入分配的影响，并据此计算收入再分配的最终效应，同时本文将收入再分配的最终效应分解为垂直效应、水平不公平效应和再排序效应，以更加全面地测度收入再分配效应的影响因素及其影响程度。

二、文献综述

医疗保险的公平性是指按照支付能力进行筹资并且按照需要分配医疗服务[5]，相应地，基本医疗保险制度的收入再分配效应主要体现在医疗保险基金的筹集和受益上，由于医疗保险受益的前提是使用医疗服务并发生符合医疗保险报销规定的医疗支出，因此，本文所研究的收入再分配效应与医疗支出和医疗保险报销两个环节有关。下文将从医疗支出的收入再分配效应和医疗保险报销的收入再分配效应两个方面来综述现有研究进展。

在医疗支出方面，李亚青[6]基于广东省两个城市城职保数据研究表明，无论是相对于初始收入还是医疗保险缴费后收入，医疗支出之后的基尼系数都明显增加，医疗支出扩大了收入差距。王翌秋和徐登涛[7]使用中国健康与养老追踪调查数据对农村居民的研究发现，与医疗支出之前相比，2011年、2013年和2015年医疗支出后的基尼系数分别增加0.1490、0.1165和0.1149，收入差距扩大。

在医疗保险报销方面，刘娜和吴翼[8]使用2000—2011年五期中国健康与营养调查混合截面数据的研究发现，家庭成员参加政府主导的基本医疗保险制度对其家庭总收入具有显著的正向影响，其中公费医疗、城职保和城居保的影响程度依次降低，但新农合对家庭总收入没有显著影响，该研究还发现，基本医疗保险制度的收入转移效应主要集中在低收入家庭，并且对农村家庭的影响高于城镇家庭。姚奕等[9]使用中国家庭追踪调查2010年数据的研究表明，三项基本医疗保险制度的住院报销金额都存在与收入相关的不公平现象，并且新农合的保障水平显著低于另外两项制度。具体到某一项基本医疗保险制度，李亚青[6]基于广东省两个城市数据的研究显示，城职保的医疗保险报销扩大了初始收入差距，但是医疗保险报销部分缩小了医疗

支出扩大的收入差距。周钦等[10]使用国务院城居保试点评估调查2007—2011年五期混合截面数据的研究表明，虽然低收入群体的健康状况更差，但是其住院服务利用更少、住院费用补偿水平更低;基于同样数据，黄薇[11]的研究发现，参加城居保显著提高了家庭人均收入，并且这种影响在不同收入阶层间具有异质性，高收入阶层的扶贫增收效果更好。贺晓娟等[12]的研究认为，新农合没有实现缓解“因病致贫”的理论预期结果。徐强和叶浣儿[13]的研究发现，新农合缩小收入差距的效果并不明显。

综上所述，现有文献对基本医疗保险制度的收入再分配效应进行了一定研究，从城乡、区域或某一地区等视角比较整个基本医疗保险制度或者单独分析某项基本医疗保险制度，具有一定的代表性和现实意义。但是，已有研究使用的数据大部分都是2011年及之前的全国微观调查数据或者部分地区的调研数据，而中国在2012年宣布进入全民医疗保险时代，现有文献缺少使用最新的具有全国代表性的微观调查数据来研究中国基本医疗保险制度（全样本）及其构成（城职保、城居保和新农合）的收入再分配效应，另外缺少对整个基本医疗保险制度的收入再分配效应进行分解来探讨收入再分配效应的影响因素。因此，本文利用中国家庭金融调查数据，采用MT指数及其AJL分解方法，全面测度中国基本医疗保险制度的收入再分配效应及其影响因素。

三、研究设计

（一）数据来源

本文使用来自西南财经大学中国家庭金融调查与研究中心的CHFS数据。CHFS采用了分层、三阶段和与人口规模成比例（PPS）的抽样设计方法，于2011年实施第一轮访问，随后每两年进行一次，其中2013年数据涵盖了全国29个省/自治区/直辖市，262个县/市/区，1 048个村/居委会，共28 141户家庭，97 906个个体的微观信息，包含个体拥有的最主要的一种社会医疗保险类型（单选题，可以区分三项基本医疗保险制度）、年度治疗性医疗费用和最主要的一种社会医疗保险报销金额。该数据是目前国内唯一一个除了具有全国代表性外，还具有省级代表性的微观数据。

由于CHFS保险与保障部分只询问受访者及其配偶（在校学生除外），因此，本文删除了不符合询问条件的样本47 098个，同时删除社会医疗保险类型非城职保、非城居保和非新农合的样本8 354个，并删除医疗支出和医疗保险报销等关键信息缺失的样本1 899个。另外，收入和收入差距是本文分析的核心变量，参照李实等[14]的做法，本文删除了初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入都不是正值的样本5 130个，最后得到可测度样本为35 425个，包括城职保11 761个，城居保4 119个，新农合19 545个。

本文所涉及的三个收入变量的定义分别如下：初始收入=家庭总收入，其中，家庭总收入包括工资薪金收入、农业生产收入、工商业收入、投资性收入和转移性收入五部分，但不包括