昆明医科大学循证医学期末考试重点

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昆医循证复习要点循证医学的产生（4 个大标题）1 疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式 2 医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理 3 临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能。

询证医学的定义（EBM）：循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是：任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据。

循证医学是慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。

是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合并在特定条件下得以执行的实用性科学。

询证医学的特点：①“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。

询证医学决策三要素：证据、资源、终端用户价值意愿。

询证遵循的四个原则：①基于问题的研究②遵循问题的决策③关注实践的结果④ 后效评价止于至善实践询证医学的五个基本步骤：① 确定临床问题②检索相关文献③严格的评价文献④应用于最佳成果于临床决策⑤总结经验与评价能力：评估 1-4 项的效果和效率，不断改进，循证医学实践的目的：①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；② 提供可靠的诊断依据；③帮助医生

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为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④ 分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。

前景问题：1.患者或问题 P：应包括患者的诊断及分类。

2.干预措施 I：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等。

3.对比措施 C：与拟研究的干预措施进行对比的措施。

4.结局指标 O：不同的研究选用不同的指标。

课本 P15 表 2-2PICO 证据来源分类：1.原始证据研究：是指将直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。

2.二次证据研究：是指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析总结后所得出的综合结论，是对多个研究证据再加工后得到的证据。

包括：①系统评价/Meta 分析②临床实践指南③临床决策分析④临床证据手册⑤卫生技术评估⑥实践参数。

牛津证据分级及推荐强度见课本 P22 表。

GRADE 推荐强度及其含义：GRADE 标准特点（优势）1 由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定 2 明确界定了证据质量和推荐强度 3 清楚评价了不同质料反感的重要结局 4 对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准 5 从证据到推荐全过程透明

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6 明确承认价值观和意愿

7 就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确使用的诠释

8 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。

影响证据质量的因素：1 可能降低证据指南的因素①研究的局限性② 研究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏倚 2 可能增加证据质量的因素①效应值很大②可能的混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系。

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1）强推荐的含义对患者:在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。

对临床医生:多数患者应该接受该推荐方案。

对政策制定者:该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策 2)弱推荐的含义对患者:在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。

对临床医生:应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他（她）价值观和意愿的决定。

对政策制定者:制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者的参与。

GRADE 证据等级质量等级定义高我们非常确信真是的效应值接近效应估计值中对效应估计值我们有中等程度的信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在两者大不相同的可能性。

低我们效应估计值的确信程度的有限：真实值可能与估计值大不相同。

极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与真实值大不相同。

证据金字塔：（由低到高）1.体外（“试管” ）研究 2.动物研究 3.观念、评论、意见 4.病例报告 5.病例系列 6.病例对照研究 7.队列研究 8.随机双盲对照研究 9. 系统评价和 meta 分析。

证据资源的“6S” 金字塔模型（由低到高）：即原始研究、原始研究的摘要及评价、系统评价、系统评价的摘要及评价、循证知

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 识库、系统。

循证检索最佳证据的步骤：①明确临床问题及问题类型②选择合适的数据库， PICO 程式化③根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词④判断结果是否达到目的⑤证据应用和管理。

评价临床研究证据的基本原则：①文献的内在真实性②文献的临床重要性③文献的适用性。

选择性阅读文献步骤：1 阅读感兴趣和有临床应用价值的文献；

2 快速浏览文献；

3 注重阅读文献的方法学部分；

4 严格评价，去粗取精。

评价临床研究证据的基本原则：1 文献的内在真实性（是指研究结果能否或在多大程度上反映真实情况）；2 文献的临床重要性（是指研究结果是否具有临床应用价值）；3 文献的适用性（是指文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值，这是临床医务工作者十分关心的问题）。

评价临床证据的步骤：1 初筛临床证据的真实性和相关性；2 确定临床研究证据的类型；3 根据研究类型评价其真实性和适用性。

决策辅助工具（决策板）作用：提供与治疗方案相关的利弊、可能性、不确定性等循证信息；帮助患者了解治疗方案的敏感决策选择；明确患者价值观选择的利弊。

而非帮助患者参与治疗决策。

患者参与决策的模式：1 医生主导模式 2 消费者模式 3 解释模

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