健身房问卷调查

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健康问卷调查表

您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。

姓名：___________性别：______出生年月日：___________电话：_____________

电子邮箱：_________________________家庭住址：________________________

出现紧急情况时要紧急联系的人：________联系电话：__________与会员关系：

您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正在发生请在后面框内画“√”

）；

糖尿病、甲状腺（）；心脏病（）；高胆固醇、高血脂、高血压（）；

疝气（）；关节炎、风湿（）；肺炎、肝炎（）；神经衰弱、消化不良（）；

贫血（）；腰椎间盘突出（）；颈椎病（）；坐骨神经痛（）；怀孕（）；

您最近是否服用过药物（）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（）；其它（）。

您最近是否有过：

_____是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉_____

在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感_____是否运动造成过损伤______

是否抽烟且每天抽多少支烟龄多久______ 是否喝酒且喝多少什么酒______

健康状况：

___________强度如何？困难（）中等（）轻松（）

过去三年里，您定期做运动吗__________每周（）次，每次（）分钟。

营养状况：

__________您在营养学方面的知识是否丰富_______

是否按时就餐______您平时喜欢吃什么零食________早餐通常吃什么_________

午餐吃什么______________晚餐吃什么________________

心理与身体：

______睡眠质量如何_______体重是否有较大幅度变化______

您进行锻炼的目标？确认请在后面画“√”：

重要（）一般（）没必要（）

●塑造形体、提升气质：重要（）一般（）没必要（）

●形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄：重要（）一般（）没必要（）

●改善心情，减轻压力：重要（）一般（）没必要（）

●预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质：重要（）一般（）没必要（）

●受伤后、颈椎腰椎等康复：重要（）一般（）没必要（）

●产后恢复塑造体形：重要（）一般（）没必要（）

●通过科学锻炼，促进身体长高：重要（）一般（）没必要（）

●学练功夫或搏击（截拳道、散打、女子防身术等）重要（）一般（）没必要（）

●提高体育成绩或转向运动能力（引体向上、游泳等）重要（）一般（）没必要（）您觉得达到这些目的对您的学习、工作、生活有何积极意义？

若您来参加健身训练，会选择什么时间过来？您一周可以接受几次健身训练？

▲以上信息应客观属实，并表明了训练的决心，愿意接受训练给身体带来的一切反映，且咨询过医生意见并征求了同意，参加本会所的所有能参加的训练课程，若有任何的变动更改，会员应主动告知教练，这是会员应尽的义务与权力。

会员确认并签字：年月日