应急柜物资检查记录表
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11.3.1-1应急装备和物资检查记录表
应急装备和物资检查记录表
检查时间
XXXX.XX.XX
检查地点
公司现场、仓库
检查内容
XXXX年XX月XX日，安全环保部联合施工管理部、机电物资部、综合办公室一行8人（【参加检查的人数】）对公司应急装备和物资进行了检查，检查时对照《应急装备和物资台帐》，主要查验应急装备和物资是否能满足应急预案要求配置的种类和数量，应急装备和物资的种类和数量与《应急装备和物资台账》一致，应急装备和物资质量是否过关、是否有相关合格证、出厂检验证，是否对应急物资进行了分类管理等。
检查结果
经检查，公司应急装备、物资配备符合相关应急预案要求，与《应急物资和台账》中的应急装备、物资的种类和数量一致。应急装备和物资管理人员对应急装备和物资进行了分类管理，物资摆放整齐。存在应急装备、物资合格证、出厂校验证等资料不齐全的现象。
ห้องสมุดไป่ตู้检查人员签到表
【由检查人员手写签到】
姓名
部门
姓名
部门
检查时间
XXXX.XX.XX
检查地点
公司现场、仓库
检查内容
XXXX年XX月XX日，安全环保部联合施工管理部、机电物资部、综合办公室一行8人（【参加检查的人数】）对公司应急装备和物资进行了检查，检查时对照《应急装备和物资台帐》，主要查验应急装备和物资是否能满足应急预案要求配置的种类和数量，应急装备和物资的种类和数量与《应急装备和物资台账》一致，应急装备和物资质量是否过关、是否有相关合格证、出厂检验证，是否对应急物资进行了分类管理等。
检查结果
经检查，公司应急装备、物资配备符合相关应急预案要求，与《应急物资和台账》中的应急装备、物资的种类和数量一致。应急装备和物资管理人员对应急装备和物资进行了分类管理，物资摆放整齐。存在应急装备、物资合格证、出厂校验证等资料不齐全的现象。
ห้องสมุดไป่ตู้检查人员签到表
【由检查人员手写签到】
姓名
部门
姓名
部门
应急救援设施、装备、物资进行检查、维护记录
⑵供气阀、减压阀、面罩、安全阀、压力表、导气管等组件完好、无损；
⑶各接口的密封胶圈完好无老化现象；⑷ 检验报警器灵敏可靠；
⑸ 整套呼吸器整洁、无油污。
检查周期：车间每周检查一次，公司每月一次。
10
5
20
10
25
20
11
5
20
11
25
20
12
5
20
12
25
检查内容：
1 过滤式防毒面具
1）滤毒罐上盖及下塞密封，吸收剂在有效期内;
2） 面罩、导气管完好、整洁；
3）用手摇滤毒罐无沙沙响声、无吸收剂漏出；
4）应急器材箱（柜）应完好无损。
2冲眼器
1）冲眼器无锈蚀、完好无损；
2）阀门开关灵活、无滴漏，出水孔无堵塞现象；
应急防护器材、设施检查记录表
器材名称：灭火器数量（套、个）：器材设置位置：厂区
检查日期
检查结果
检查人
存在问题及处理措施
年
月
日
合格
不合格
20
1
5
20
1
25
20
2
5
20
2
25
20
3
5
20
3
25
20
4
5
20
4
25
20
5
5
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5
25
20
6
5
20
6
25
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7
5
20
7
25
20
8
5
20
8
25
20
9
5
20
9
25
20
⑶各接口的密封胶圈完好无老化现象；⑷ 检验报警器灵敏可靠；
⑸ 整套呼吸器整洁、无油污。
检查周期：车间每周检查一次，公司每月一次。
10
5
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25
检查内容：
1 过滤式防毒面具
1）滤毒罐上盖及下塞密封，吸收剂在有效期内;
2） 面罩、导气管完好、整洁；
3）用手摇滤毒罐无沙沙响声、无吸收剂漏出；
4）应急器材箱（柜）应完好无损。
2冲眼器
1）冲眼器无锈蚀、完好无损；
2）阀门开关灵活、无滴漏，出水孔无堵塞现象；
应急防护器材、设施检查记录表
器材名称：灭火器数量（套、个）：器材设置位置：厂区
检查日期
检查结果
检查人
存在问题及处理措施
年
月
日
合格
不合格
20
1
5
20
1
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20
2
5
20
2
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20
3
5
20
3
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4
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4
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5
5
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5
25
20
6
5
20
6
25
20
7
5
20
7
25
20
8
5
20
8
25
20
9
5
20
9
25
20
应急柜检查表
滤毒罐3号 急救箱
正压式空气 呼吸器
整洁放置，表面无污渍 防化服无破损，拉链完好 面镜清洁，无污渍，无破损
卡口，松紧带的完好 连接软管完好无破损
密封性完好 整洁完好，无破损 整洁完好，无破损 整洁完好，无破损 有效期内，密封盖完好 药品，器材齐全，未过期
使用记录齐全 瓶体完好，无破裂和污渍
气瓶阀完好 背带，腰带等完好，卡扣完好
气压管完好，无破损 压力充足，压力表完好
报警哨完好 检查人
数量
2 4 5 2 1 4 1 2
备注
应急柜检查记录表
编号
布置位置
责任人
物资清单
序号
名称
单位
1 2 3 4 5 6 7 8
名称
检查内容
防化服
套
全面罩
具
橡胶手套
副
防火服
套
防火布
块
滤毒罐3号
个
急救箱
个
正压式空气呼吸器
具
完好（完好打“√”，有问题打“×”，并在备注栏备注）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
防化服
全面罩
防酸碱手套 防火服 防火布
正压式空气 呼吸器
整洁放置，表面无污渍 防化服无破损，拉链完好 面镜清洁，无污渍，无破损
卡口，松紧带的完好 连接软管完好无破损
密封性完好 整洁完好，无破损 整洁完好，无破损 整洁完好，无破损 有效期内，密封盖完好 药品，器材齐全，未过期
使用记录齐全 瓶体完好，无破裂和污渍
气瓶阀完好 背带，腰带等完好，卡扣完好
气压管完好，无破损 压力充足，压力表完好
报警哨完好 检查人
数量
2 4 5 2 1 4 1 2
备注
应急柜检查记录表
编号
布置位置
责任人
物资清单
序号
名称
单位
1 2 3 4 5 6 7 8
名称
检查内容
防化服
套
全面罩
具
橡胶手套
副
防火服
套
防火布
块
滤毒罐3号
个
急救箱
个
正压式空气呼吸器
具
完好（完好打“√”，有问题打“×”，并在备注栏备注）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
防化服
全面罩
防酸碱手套 防火服 防火布
应急物资检查记录
航空加油站
应急物资检查记录航空加油站应急物资检查记录（月）
20年月
名称
数量
存放位置
状况
检查时间
检查人
钢丝拖绳
2根
仓库（应急物资存放点）
拖绳插销
4个
仓库（应急物资存放点）
应急工具
1套
仓库（应急物资存放点）
吸油毡
10块
仓库（应急物、3#、4#）
吸油剂
4桶
加油车各1桶
（1#、2#、3#、4#）
吸油剂（原液）
1桶
仓库（应急物资存放点）
耐油手套
2付
仓库（应急物资存放点）
接油钢容器
1个
仓库（应急物资存放点）
铁锹
3把
仓库（应急物资存放点）
推车
1辆
仓库（应急物资存放点）
手摇泵
1个
仓库（应急物资存放点）
搭电线
2根
仓库（应急物资存放点）
应急物资检查记录航空加油站应急物资检查记录（月）
20年月
名称
数量
存放位置
状况
检查时间
检查人
钢丝拖绳
2根
仓库（应急物资存放点）
拖绳插销
4个
仓库（应急物资存放点）
应急工具
1套
仓库（应急物资存放点）
吸油毡
10块
仓库（应急物、3#、4#）
吸油剂
4桶
加油车各1桶
（1#、2#、3#、4#）
吸油剂（原液）
1桶
仓库（应急物资存放点）
耐油手套
2付
仓库（应急物资存放点）
接油钢容器
1个
仓库（应急物资存放点）
铁锹
3把
仓库（应急物资存放点）
推车
1辆
仓库（应急物资存放点）
手摇泵
1个
仓库（应急物资存放点）
搭电线
2根
仓库（应急物资存放点）
(完整版)应急救援器材(柜)检查维护保养记录表
5
防护面罩
检查面罩是否完好 □
说明： 1、检查依据：根据说明书 检查周期：每月一次 检查及维护保养：应急柜负目在后面的□内打“√”
德阳新一代重运有限公司
应急救援器材、消防设施及器材检查维护保养记录表
序号
物品名称
检查维护保养内容
检查情况
检查日期
检查人
维护保养情况
保养日期
监督部门
监督人
1
急救箱
1、检查内置物品的数量 □
2、检查内置药品的保质期 □
2
安全警戒带
检查数量 □
3
防毒面具
1、检查面具是否有裂痕、破口，确保面具与脸部贴合密封性 □
2、检查呼气阀片有无变形，破裂□
3、检查头带是否有弹性 □
4、检查滤毒盒座密封圈是否完好 □ 5、检查滤毒盒是否在使用期内 □
4
防毒口罩
1、检查口罩是否有裂痕、破口，确保面具与脸部贴合密封性 □
2、检查呼气阀片有无变形，破裂及缝 □
3、检查头带是否有弹性 □
4、检查滤毒盒座密封圈是否完好 □
5、检查滤毒盒是否在使用期内 □
防护面罩
检查面罩是否完好 □
说明： 1、检查依据：根据说明书 检查周期：每月一次 检查及维护保养：应急柜负目在后面的□内打“√”
德阳新一代重运有限公司
应急救援器材、消防设施及器材检查维护保养记录表
序号
物品名称
检查维护保养内容
检查情况
检查日期
检查人
维护保养情况
保养日期
监督部门
监督人
1
急救箱
1、检查内置物品的数量 □
2、检查内置药品的保质期 □
2
安全警戒带
检查数量 □
3
防毒面具
1、检查面具是否有裂痕、破口，确保面具与脸部贴合密封性 □
2、检查呼气阀片有无变形，破裂□
3、检查头带是否有弹性 □
4、检查滤毒盒座密封圈是否完好 □ 5、检查滤毒盒是否在使用期内 □
4
防毒口罩
1、检查口罩是否有裂痕、破口，确保面具与脸部贴合密封性 □
2、检查呼气阀片有无变形，破裂及缝 □
3、检查头带是否有弹性 □
4、检查滤毒盒座密封圈是否完好 □
5、检查滤毒盒是否在使用期内 □
应急救援器材(柜)检查维护保养记录表
有限公司
应急救援器材、消防设施及器材检查维护保养记录表
序号
物品名称
检查维护保养内容
检查情况
检查日期
检查人
维护保养情况
保养日期
监督部门
监督人
1
急救箱
1、检查内置物品ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数量 □
2、检查内置药品的保质期 □
2
安全警戒带
检查数量 □
3
防毒面具
1、检查面具是否有裂痕、破口，确保面具与脸部贴合密封性 □
2、检查呼气阀片有无变形，破裂□
检查面罩是否完好 □
说明： 1、检查依据：根据说明书 检查周期：每月一次 检查及维护保养：应急柜负责人 监督部门：安全环保办 2、每月要检查的项目在后面的□内打“√”
3、检查头带是否有弹性 □
4、检查滤毒盒座密封圈是否完好 □ 5、检查滤毒盒是否在使用期内 □
4
防毒口罩
1、检查口罩是否有裂痕、破口，确保面具与脸部贴合密封性 □
2、检查呼气阀片有无变形，破裂及缝 □
3、检查头带是否有弹性 □
4、检查滤毒盒座密封圈是否完好 □
5、检查滤毒盒是否在使用期内 □
5
防护面罩
应急救援器材、消防设施及器材检查维护保养记录表
序号
物品名称
检查维护保养内容
检查情况
检查日期
检查人
维护保养情况
保养日期
监督部门
监督人
1
急救箱
1、检查内置物品ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数量 □
2、检查内置药品的保质期 □
2
安全警戒带
检查数量 □
3
防毒面具
1、检查面具是否有裂痕、破口，确保面具与脸部贴合密封性 □
2、检查呼气阀片有无变形，破裂□
检查面罩是否完好 □
说明： 1、检查依据：根据说明书 检查周期：每月一次 检查及维护保养：应急柜负责人 监督部门：安全环保办 2、每月要检查的项目在后面的□内打“√”
3、检查头带是否有弹性 □
4、检查滤毒盒座密封圈是否完好 □ 5、检查滤毒盒是否在使用期内 □
4
防毒口罩
1、检查口罩是否有裂痕、破口，确保面具与脸部贴合密封性 □
2、检查呼气阀片有无变形，破裂及缝 □
3、检查头带是否有弹性 □
4、检查滤毒盒座密封圈是否完好 □
5、检查滤毒盒是否在使用期内 □
5
防护面罩
应急设施、装备、物资检查、维护、保养记录表(参考)
应急设施、装备、物资检查、维护、保养记录表编号：
序号
设备名称
数量
安装位置
责任人
检查结果（维护、保养、更换）
维护、保养、更换情况记录
1
警示标志
库房配电箱等处
2
灭火器
库房
环绕四周
3
库区
环绕四周
4
其它区
办公室、配电室、
5
绝缘工具
绝缘手套
配电室
6
绝缘杆
配电室
7
绝缘鞋
配电室
8
应急消防水桶
库房
9
应急消防水
库房
10
应急消防水用小桶
库房
11
急救药箱
库房
12
应急撤离通道
库房
13
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应急手电筒
库房
14
应急锤
库房
15
应急铁锹
库房
16
应急小车
1辆
公司
检查人：检查时间：
注：每月检查记录一次。
序号
设备名称
数量
安装位置
责任人
检查结果（维护、保养、更换）
维护、保养、更换情况记录
1
警示标志
库房配电箱等处
2
灭火器
库房
环绕四周
3
库区
环绕四周
4
其它区
办公室、配电室、
5
绝缘工具
绝缘手套
配电室
6
绝缘杆
配电室
7
绝缘鞋
配电室
8
应急消防水桶
库房
9
应急消防水
库房
10
应急消防水用小桶
库房
11
急救药箱
库房
12
应急撤离通道
库房
13
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应急手电筒
库房
14
应急锤
库房
15
应急铁锹
库房
16
应急小车
1辆
公司
检查人：检查时间：
注：每月检查记录一次。
应急物资库日常检查表(模板)
3
是否做好仓库清洁卫生，确保无积水，无杂物，无蚊蝇滋生。【6分】
4
是否做好防盗、防潮措施：仓库是否有防潮设施，防止设施设备发霉或因潮湿环境导致设施设备损坏。【8分】
5
物资
管理
（50分）
是否做好应急物资的标识，确保台帐、标识牌、货物相符。【5分】
6
应急物资管理各类台账是否齐全：包括《应急物资出入库登记表》、《应急物资损耗登记表》、《核应急物资调拨发放登记表》、《应急物资检查记录登记表》、《应急物资维保记录登记表》和《应急物资清单》等。【12分】
14
仓库管理人员对仓库内物资是否了解。【5分】
15
是否对仓库管理人员进行了相关培训。【5分】
16
是否有仓库管理人员责任制度。【5分】
总计
100分
检查人签字：仓库管理员签字：
10
XXX重要物资3：外包装是否有破损、是否超过保质日期,XXXXXXXXXXXX。【5分】
11
XXX重要物资4：是否有破损、气密性是否良好，XXXXXXXXXXXXX。【5分】
12
XXX重要物资5：XXXXXXXXXXXXX。【5分】
13
人员
管理
（20分）
仓库管理人员是否24小时手机畅通。【5分】
应急物资库日常检查表（模板）
物资库地点：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX检查日期： XXXX年XX月XX日
序号
类别
检查内容及要求
得分情况
整改要求1仓库管理（30分）是否配备必备的消防设施设备。包括：配备基本消防器材，保证消防通道畅通等。【8分】
2
是否做好消防安全措施。包括：是否张贴防火标识、禁止吸烟标识，仓库内是否有私接电源、电线等。【8分】
是否做好仓库清洁卫生，确保无积水，无杂物，无蚊蝇滋生。【6分】
4
是否做好防盗、防潮措施：仓库是否有防潮设施，防止设施设备发霉或因潮湿环境导致设施设备损坏。【8分】
5
物资
管理
（50分）
是否做好应急物资的标识，确保台帐、标识牌、货物相符。【5分】
6
应急物资管理各类台账是否齐全：包括《应急物资出入库登记表》、《应急物资损耗登记表》、《核应急物资调拨发放登记表》、《应急物资检查记录登记表》、《应急物资维保记录登记表》和《应急物资清单》等。【12分】
14
仓库管理人员对仓库内物资是否了解。【5分】
15
是否对仓库管理人员进行了相关培训。【5分】
16
是否有仓库管理人员责任制度。【5分】
总计
100分
检查人签字：仓库管理员签字：
10
XXX重要物资3：外包装是否有破损、是否超过保质日期,XXXXXXXXXXXX。【5分】
11
XXX重要物资4：是否有破损、气密性是否良好，XXXXXXXXXXXXX。【5分】
12
XXX重要物资5：XXXXXXXXXXXXX。【5分】
13
人员
管理
（20分）
仓库管理人员是否24小时手机畅通。【5分】
应急物资库日常检查表（模板）
物资库地点：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX检查日期： XXXX年XX月XX日
序号
类别
检查内容及要求
得分情况
整改要求1仓库管理（30分）是否配备必备的消防设施设备。包括：配备基本消防器材，保证消防通道畅通等。【8分】
2
是否做好消防安全措施。包括：是否张贴防火标识、禁止吸烟标识，仓库内是否有私接电源、电线等。【8分】
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
学校制
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表
应急设施、装备和物资常规维护检查表。
医院应急物资储备专项督查表
医院应急物资储备专项督查表
督查科室： 督查时间：年月日
序号
项目及核查办法
督查情况
1
物资储备完成情况：物资存储是否与台账相符。
2
物资出入库登记情况：查看出入库登记本。
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
物资使用登记情况：查看使用登记本。
4
物资定期自查、维护情况：查询定期自查、维护记录。
5
物资存储库房存放环境：现场查看库房的防火、防盗、防潮、防晒等情况。
6
物资审批程序执行情况：查询物资审批程序是否严格执行。
7
物资自查情况：是否每月对库房内的物资进行检查。查看自查记录表。
8
物资摆放情况：物资摆放是否可以明显区分，物资摆放是否整洁有序。
9
库房开启情况：物资库房是否24小时随时可以开启。
针对以上问题提出的持续改进措施：
科室负责人签名：
应急办对以上内容评价意见：
督查人员签名：
应急办负责人签名：
注：此表一式两份，一份被督查科室存档，一份应急办存档。
督查科室： 督查时间：年月日
序号
项目及核查办法
督查情况
1
物资储备完成情况：物资存储是否与台账相符。
2
物资出入库登记情况：查看出入库登记本。
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
物资使用登记情况：查看使用登记本。
4
物资定期自查、维护情况：查询定期自查、维护记录。
5
物资存储库房存放环境：现场查看库房的防火、防盗、防潮、防晒等情况。
6
物资审批程序执行情况：查询物资审批程序是否严格执行。
7
物资自查情况：是否每月对库房内的物资进行检查。查看自查记录表。
8
物资摆放情况：物资摆放是否可以明显区分，物资摆放是否整洁有序。
9
库房开启情况：物资库房是否24小时随时可以开启。
针对以上问题提出的持续改进措施：
科室负责人签名：
应急办对以上内容评价意见：
督查人员签名：
应急办负责人签名：
注：此表一式两份，一份被督查科室存档，一份应急办存档。
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