医院病历管理制度

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一级医院门诊病历管理制度

第一章总则第一条为了规范门诊病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院门诊部所有医务人员、管理人员及患者。

第三条门诊病历管理应遵循客观、真实、完整、规范的原则，确保病历资料的安全、保密和有效利用。

第二章病历书写第四条医师应按照《病历书写基本规范》的规定书写门诊病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第五条门诊病历应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、就诊科室等。

（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征和持续时间。

（三）现病史：患者发病经过、诊治经过、相关检查结果等。

（四）既往史、个人史、家族史：与疾病相关的既往病史、个人生活习惯、家族遗传病史等。

（五）体格检查：患者全身及各系统检查结果。

（六）辅助检查：相关检查报告结果。

（七）诊断：根据病史、体征和检查结果，明确诊断。

（八）治疗：治疗方案、用药情况、护理措施等。

（九）随访：患者病情变化、治疗效果等。

第三章病历质控第六条医院应设立病历质量控制小组，负责门诊病历的质控工作。

第七条病历质量控制小组应定期对门诊病历进行抽查，对存在的问题进行整改，确保病历质量。

第八条医师应按照病历书写规范，对病历进行自我审查，发现问题及时修改。

第四章病历保存第九条门诊病历应妥善保存，确保病历资料的安全、保密。

第十条门诊病历保存期限为患者就诊之日起不少于15年。

第十一条病历保存方式：纸质病历和电子病历并存。

第五章病历查阅第十二条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅门诊病历。

第十三条因科研、教学需要查阅门诊病历的，需经医院相关部门批准，并签订保密协议。

第六章附则第十四条本制度由医院医务科负责解释。

第十五条本制度自发布之日起施行。

以上是一级医院门诊病历管理制度，旨在规范门诊病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全。

病历管理制度（精选6篇）

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

医院统一病历管理制度

第一章总则第一条为加强医院病历管理，确保病历的完整、真实、准确和及时，提高医疗质量，保障医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊和住院患者的病历管理。

第三条医院应建立健全病历管理制度，明确病历管理的职责、流程和时限，确保病历安全、规范、高效。

第二章病历的书写与记录第四条医院病历应采用统一格式，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。

第五条医师应按照规定的格式、内容和时限书写病历，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整和规范。

第六条病历书写应使用规范的医学术语和简化字，无正式译名的病名、药名等可使用原文。

第七条病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

第八条医师应在病历中签全名，对病历内容的真实性负责。

第三章病历的保存与保管第九条医院应设立病案室，负责病历的集中保存和管理。

第十条门诊病历、急诊病历和住院病历应分别编号保存，建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。

第十一条病历的保存期限应按照国家相关规定执行：（一）门诊病历保存期限不少于15年；（二）急诊病历保存期限不少于15年；（三）住院病历保存期限不少于30年。

第十二条病历的保管应严格执行以下规定：（一）病历不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取；（二）病历的借阅、复印、复制等需经相关部门审批，并由专人负责；（三）病历的保存环境应满足防火、防盗、防潮、防虫、防尘等要求。

第四章病历的查询与利用第十三条医院应建立健全病历查询制度，方便患者及其家属查阅病历。

第十四条医师、护士、医技人员等医务人员因工作需要查阅病历时，应经病案室负责人批准。

第十五条查阅病历的人员应遵守以下规定：（一）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私；（二）查阅病历后，应及时归还，不得擅自带走或复制；（三）查阅病历不得用于非法目的。

第五章病历的管理与监督第十六条医院应设立病历管理小组，负责病历管理的监督和指导。

关于医院病历管理制度

一、病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历是医疗机构开展医疗活动、评价医疗质量、处理医患纠纷的重要依据。

二、管理要求1. 医院应建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定。

2. 病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3. 实施电子病历的医疗机构，应建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4. 医疗机构应保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5. 鼓励推行病历无纸化。

三、保存期限1. 门、急诊病历：由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年。

2. 住院病历：自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

四、借阅规定1. 除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2. 本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

3. 借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4. 借阅者应爱护病历，如发现病历有破损、丢失等情况，应及时报告。

五、总结医院病历管理制度是保障医疗质量和医疗安全的重要措施。

医疗机构应严格按照国家相关规定，加强病历的管理工作，确保病历的准确、完整、及时、规范，为医患双方提供优质、高效的医疗服务。

同时，医疗机构应不断提高医务人员病历书写水平，加强病历质量控制，以实现医疗服务的全流程可追溯，维护医患双方的合法权益。

病历管理制度(15篇)

病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。

严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。

门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。

住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。

病历的管理制度

病历的管理制度一、总则：本病历管理制度是为了确保医疗质量和保障患者隐私而制定的。

依据国家相关法律法规和医疗行业规范，规范医院内病历的管理，保证信息的准确性和完整性，并提高医护人员对病历的合理运用。

二、病历的定义：病历是医疗机构对患者就诊、治疗和康复过程中所产生的全部文字、图像、数据等医疗信息记录的集合，是医生诊断和治疗的重要依据。

包括门诊病历、急诊病历、住院病历等不同类型。

三、病历管理的内容：1. 病历的建立：医生应当在患者就诊后及时建立病历，确保病历的准确性和完整性。

病历应包含患者的个人基本信息、主诉、既往史、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。

2. 病历的保存：医疗机构应当建立完善的病历保存制度，对病历进行分类、归档和管理，确保信息的安全性和保密性。

病历应当依据法律规定保存时间进行归档处理。

3. 病历的查询：医护人员在治疗及交接班等过程中需要查询患者的病历信息，必须经过授权并确保信息的真实性和完整性。

未经授权不得随意查询病历信息。

4. 病历的修改：病历存在错误或遗漏时，医生应当及时进行修改并注明修改时间、原因及内容，并经过相应的审批程序。

不得擅自篡改、伪造病历信息。

5. 病历的借阅：外科、病理科等需要借阅病历作为辅助诊断和治疗的科室应当提出书面申请，并经过病历管理部门的审核批准。

6. 病历的销毁：病历保存期满或者因其他原因需要销毁时，必须按照医疗机构的规定进行销毁，确保信息的安全性和隐私性。

四、病历管理的责任：1. 医院管理部门应当制定病历管理制度，明确病历管理的具体责任单位和人员，并进行培训和考核。

2. 各科室应当配备专门的病历管理人员，负责各自科室病历的管理工作，确保信息的准确性和完整性。

3. 医生应当严格遵守病历管理制度，认真填写病历，做到言之有据、确有依据，确保患者的诊疗质量和安全。

4. 护士、文员等医护人员应当确保病历信息的安全性和保密性，不得泄露患者隐私信息。

5. 病历管理部门应当定期对医院内病历管理工作进行检查和评估，发现问题及时整改，并建立健全病历管理追溯机制。

医院的病历管理制度

医院的病历管理制度一、病历的归档和保管1、病历的归档病历应按疾病种类、患者姓名、住院号等分类，定期整理、归档。

病历整理应酌情删除无审计、无医疗、无研究价值的临时文件，不得私自销毁或篡改。

2、病历的保管医院应建立不同级别的保密区域，保证病历的安全性。

禁止随意带出病历，严格控制病历的外借和传递。

在病历保管期间，负责人必须定期检查病历的完整性和安全性，发现问题及时处理。

二、病历的书写和记录1、书写规范医生在填写病历时必须按照规范格式进行，严格遵守病历书写规范，确保信息的准确性和完整性。

不得使用医学术语、英文缩写等专业术语，必须简洁明了，便于患者和其他医务人员阅读理解。

2、记录精细医生记录病历时应该详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等完整内容。

记录过程中必须注明时间、地点、人员、经过、结果等要素，确保记录的真实性和可追溯性。

三、病历的查阅和审阅1、查阅权限医院应明确规定各级医务人员对病历的查阅权限，不得随意查阅他人病历且不得外传。

有关方对病历查阅需做准确记录，确保查阅记录可追溯。

2、审阅规律医院应建立病历审阅制度，对病历记录进行审查，保证病历的准确性和合理性。

审阅人员应及时发现错误和缺陷，并指导医生及时修改。

对重要的病例，需由主任医师或专家全程参与审阅。

四、病历的存储和传输1、存储措施医院应配备专门的病历存储设施，保证病历的安全性和完整性。

不得将病历存放在易受损坏或被窃取的地方，确保病历的机密性。

对于电子病历，应进行定期备份，避免丢失数据。

2、传输方式医院建立严格的病历传输规定，禁止私自传输病历。

对于涉及隐私和敏感信息的病历，应采取加密传输方式，确保信息的安全性。

传输过程中必须严格控制，确保信息不被篡改或泄漏。

五、病历修改和注销1、修改规定医生在填写病历时发现错误或有遗漏，应当及时进行修改，但不得划改或涂抹。

修改内容需注明修改时间、原因和负责人，确保修改过程的可追溯性。

2、注销要求病历如需注销，必须有明确的理由和依据，并经过严格审批程序。

医院门诊住院病历管理制度

第一章总则第一条为规范医院门诊住院病历管理，确保病历资料的真实性、完整性和安全性，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》等法律法规，特制定本制度。

第二条本制度适用于医院门诊和住院病历的收集、整理、保管、使用、借阅等各个环节。

第二章病历的收集与整理第三条门诊病历由就诊科室负责收集、整理，住院病历由病区负责收集、整理。

第四条门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

第五条住院病历应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录、护理记录等。

第六条病历收集整理应做到客观、真实、准确、及时、完整，病历内容应与患者的实际情况相符。

第三章病历的保管第七条病历的保管由病案室负责，实行专人负责制。

第八条病历的存放应保持干燥、通风、防潮、防尘、防火、防盗，确保病历安全。

第九条病历的保存期限不少于30年，特殊病历根据法律法规和医院规定执行。

第十条病历的查阅、复印、复制等手续由病案室统一办理。

第四章病历的使用第十一条病历主要用于临床诊疗、科研、教学、医疗纠纷处理等。

第十二条医疗人员在诊疗过程中，应严格遵守病历书写规范，确保病历的客观性、真实性、准确性。

第十三条病历的使用应遵循以下原则：（一）病历仅限于医院内部使用，未经批准不得外借、外传。

（二）病历的查阅、复印、复制等手续应按照医院规定办理。

（三）病历的查阅、复印、复制等行为不得侵犯患者隐私。

第五章病历的借阅第十四条病历的借阅应遵循以下规定：（一）除涉及患者诊疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病历。

（二）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

（三）借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

（四）借阅者应爱护病历，按时归还。

医院病历管理制度(通用)

九、病历管理培训与考核
1.培训：
（1）医院应定期组织病历管理培训，提高医务人员的病历书写和管理水平；
（2）培训内容应包括病历书写规范、电子信息管理、病历质量控制等；
（3）培训方式可以采用现场授课、网络教学、实操演练等；
（4）培训结束后，应对医务人员进行考核，确保培训效果。
2.考核：
（1）医院应建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写和管理能力进行定期评估；
（3）严格控制病历的借阅和复制，确保患者隐私不被泄露；
（4）对电子病历系统进行定期安全检查和维护，防止数据丢失和泄露。
六、病历的利用与共享
1.病历利用：
（1）医务人员可根据诊疗需要，合理查阅患者病历；
（2）病历查阅应在医疗机构内部进行，不得带出机构；
（3）患者有权查阅和复制自己的病历，医疗机构应提供便利。
（4）建立病历管理持续改进机制，确保病历管理水平的不断提升。
十一、病历管理的应急预案
1.数据安全：
（1）医院应制定病历数据安全应急预案，以应对可能的数据丢失、损坏、泄露等事件；
（2）应急预案应包括数据备份、恢复流程、事故调查及处理措施等内容；
（3）定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对；
（3）加强对电子病历的监控，防止信息泄露和非法访问；
（4）建立电子信息管理责任制，明确管理人员职责。
八、病历的销毁与保留
1.病历销毁：
（1）根据国家相关规定，对达到保留期限的病历进行合理销毁；
（2）病历销毁应采用安全、环保的方式，如碎纸、焚烧等；
（3）病历销毁过程应有专人负责，并详细记录销毁时间、数量和方式；
（2）准确性：病历内容应准确无误，避免出现错别字、漏诊、误诊等情况；

住院病历质量管理制度

住院病历质量管理制度一、目的为了加强住院病历质量管理，确保医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有住院患者的病历管理。

三、制度内容（一）病历书写规范1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰，标点正确。

2. 病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意更改或删减。

3. 病历应当由具有执业资格的医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。

4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（二）病历质量检查1. 医院设立病历质量管理委员会，负责病历质量的全面管理和监督。

2. 病案室负责对归档病历进行质量检查，每月随机抽查[X]份病历，包括运行病历和归档病历，重点检查病历的完整性、规范性和准确性。

3. 临床科室每月对本科室病历进行质量检查，对存在的问题进行分析和整改。

4. 医院定期召开病历质量分析会，对病历质量存在的问题进行讨论和总结，提出改进措施。

（三）病历质量评价1. 病历质量评价采用分项评分法，总分[X]分，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、医嘱单、检查报告单、护理记录等项目。

2. 病历质量评价结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级，优秀率不超过[X]%。

3. 对于病历质量评价为优秀的医师和科室，给予表彰和奖励；对于病历质量评价为不合格的医师和科室，给予批评和处罚。

（四）病历管理1. 住院病历应当在患者出院后[X]个工作日内归档，归档病历应当按照规定顺序排列，妥善保管。

2. 病案室应当建立病历借阅制度，严格借阅手续，防止病历丢失或损坏。

3. 涉及医疗纠纷或事故的病历，应当按照相关法律法规进行封存和保管。

4. 病案室应当建立电子病历管理制度，保障电子病历的安全和有效使用。

人民医院门诊病历管理制度

第一条总则为加强人民医院门诊病历管理，确保病历资料客观、真实、完整，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条适用范围本制度适用于我院门诊各科室的病历管理。

第三条病历分类及要求1. 门诊病历分为普通门诊病历和专家门诊病历。

2. 普通门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方、医嘱等内容。

3. 专家门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方、医嘱、专家意见等内容。

4. 病历书写应规范、完整、清晰，字迹工整，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四条病历收集与整理1. 门诊医师在诊疗过程中，应及时、准确、完整地书写病历。

2. 门诊医师在患者就诊结束后，应将病历交由病案管理人员收集。

3. 病案管理人员应按科室、日期、患者姓名等分类整理病历。

第五条病历保管与存档1. 门诊病历由病案室统一保管，确保病历安全、完整。

2. 门诊病历保管期限为15年，到期后按相关规定销毁。

3. 病历存档应分类、编号、上架，便于查阅。

第六条病历查阅与复印1. 门诊病历查阅权限仅限于医务人员及医疗服务质量监控人员。

2. 患者或其家属要求查阅病历，应出示相关证明，经病案管理人员审核同意后，方可查阅。

3. 患者或其家属要求复印病历，应出示相关证明，经病案管理人员审核同意后，按相关规定收取费用。

第七条病历质量管理1. 我院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查。

2. 医师应严格按照病历书写规范书写病历，提高病历质量。

3. 对病历书写不规范、质量不合格的，应进行整改，并对责任人进行处罚。

第八条奖励与处罚1. 对病历管理工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励。

2. 对违反本制度，造成病历质量问题的个人或科室，依法依规追究责任。

病历管理制度(精选21篇)

病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情景由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

医院病历管理制度通用

4.在风险事件发生时，医疗机构应迅速启动预案，有效应对，并将处理结果记录在案。
二十五、病历资料管理的持续改进
1.医疗机构应将病历资料管理视为一项持续改进的工作，不断追求更高的管理标准。
2.持续改进应基于病历质量监控、内部审计、患者反馈等多元数据，进行科学决策。
3.医疗机构应鼓励创新思维和实践，探索病历资料管理的新法、新技术。
4.医疗机构应当对病历管理应急预案进行定期演练，确保应急处理能力。
七、病历管理监督与检查
1.卫生健康行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督与检查。
2.医疗机构应当建立健全内部病历管理制度，自觉接受卫生健康行政部门的监督与检查。
3.卫生健康行政部门对医疗机构病历管理存在的问题，应当及时提出整改要求。
3.在国际合作项目中，医疗机构应建立病历资料共享机制，促进医疗资源的合理利用和经验交流。
4.医疗机构应通过国际合作与交流，学习先进病历管理经验，不断提升自身病历管理水平。
十四、病历资料的伦理审查
1.医疗机构应设立伦理审查部门，对涉及患者隐私的病历资料使用进行伦理审查。
2.病历资料的收集、使用、共享等环节，必须遵循医疗伦理原则，保护患者权益。
4.病历资料的传输应采用加密技术，确保病历信息在传输过程中的安全性。
九、病历资料的使用与权限管理
1.医疗机构应建立严格的病历资料使用权限管理制度，明确不同岗位医务人员对病历资料的查阅、修改权限。
2.医务人员在使用病历资料时，必须遵守相关法律法规和医疗伦理，不得泄露患者隐私。
3.医疗机构应记录病历资料的查阅、修改日志，以便追溯和监督病历资料的使用情况。
3.医疗机构应对涉及不当行为的医务人员进行严肃处理，依法依规追究责任。
4.医疗机构应通过典型案例分析，加强病历资料管理的警示教育，防止类似不当行为再次发生。

医院病历管理制度内容

9.2鼓励医务人员积极参与病历管理改进活动，对提出的合理化建议给予采纳和实施。
9.3通过信息化手段，提高病历管理的智能化水平，实现病历管理流程的自动化和智能化。
九、病历管理持续改进（续）
9.4定期组织病历管理研讨会，邀请院内外专家共同探讨病历管理的新理念、新技术和新方法。
9.5建立病历管理反馈机制，及时收集患者、医务人员和相关部门的意见和建议，不断优化病历管理流程。
13.3对仍需保留的病历，应采取适当的保管措施，确保病历资料的长期保存和可追溯性。
十四、病历管理应急预案
14.1制定病历管理应急预案，包括病历信息安全、病历丢失、病历损坏等突发事件的应对措施。
14.2定期组织病历管理应急演练，提高医务人员应对突发事件的能力。
14.3在发生病历管理相关突发事件时，迅速启动应急预案，确保病历资料的完整性和连续性。
五、病历信息利用与共享
5.1严格遵守病历信息利用与共享的相关法律法规，确保病历信息的安全、合规使用。
5.2推进电子病历系统建设，提高病历信息利用效率，实现病历信息院内院外共享。
5.3建立病历信息共享机制，为临床、教学、科研等活动提供便利，促进医疗服务质量提升。
五、病历信息安全
5.4加强病历信息安全防护，采用物理、技术和管理等多重措施，保障病历数据不被非法访问、窃取、篡改和破坏。
3.4开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力，规范病历书写行为。
四、病历存储与归档
4.1病历应按照规定期限进行存储，门（急）诊病历存储期限不低于15年，住院病历存储期限不低于30年。
4.2病历归档应遵循便于查阅、防止丢失、保护隐私的原则，采用电子病历系统的，应确保数据安全。
4.3病历归档后，非经授权，不得随意取出、修改、销毁。

医院病历管理制度_医院病历管理制度条例

二十二、病历管理创新与研发
22.1医院应鼓励和支持病历管理相关的创新与研发工作，推动病历管理技术的进步。
22.2创新与研发可以涉及病历电子化系统优化、病历数据分析利用、人工智能在病历管理中的应用等方面。
22.3医务科应与科研部门合作，为病历管理的创新与研发提供必要的资源和支持。
22.4对于创新与研发成果，医院应给予适当的奖励和推广，以提高病历管理的整体水平。
11.3医务人员应充分利用病历资料进行临床研究、教学和病例讨论，提高医疗技术水平。
11.4对于涉及患者隐私的病历资料，使用时需严格遵循保密原则，防止信息泄露。
十二、电子病历系统维护与升级
12.1医院应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统稳定、高效运行。
12.2电子病历系统的维护和升级工作由信息技术部门负责，与医务科密切配合。
六、病历管理与考核
6.1医务科应建立健全病历管理与考核制度，对病历质量进行定期评估。
6.2病历考核结果应作为医务人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
6.3对违反病历管理规定的医务人员，应视情节轻重给予相应处罚，情节严重的，依法依规追究责任。
六、病历信息共享与保密
6.4我院应建立病历信息共享机制，促进临床诊疗、教学、科研等工作的开展。
2.5病历中应体现对患者知情同意的告知及签字确认。
三、病历质量控制
3.1医务科应设立病历质量控制小组，负责全院病历质量的管理、监督和评价。
3.2病历质量控制小组应定期对运行病历和归档病历进行质量检查，发现问题及时反馈，督促整改。
3.3病历质量控制指标应包括：病历书写规范、诊断符合率、治疗有效率、病历归档率等。
6.5病历信息共享应在保障患者隐私的前提下进行，严格遵守国家有关保密法律法规。

病历管理制度(十八项核心制度系列)

3.医院应将病历管理持续改进成果纳入医院质量管理成果展示，促进交流与学习。
三十一、病历管理与医疗质量提升
1.医院应将病历管理作为医疗质量提升的重要抓手，通过提高病历质量，提升医疗服务水平。
2.医院应开展病历质量分析与评价，为医疗质量改进提供数据支持。
3.医院应充分发挥病历管理在医疗质量提升中的作用，不断提高患者满意度。
2.电子病历系统应具备智能化、个性化、互动性等特点，为医务人员提供便捷、高效的病历管理工具。
3.医院应积极引进新技术，如大数据、人工智能等，提升病历信息管理水平。
十一、病历伦理与法规遵守
1.医务人员在病历管理过程中，应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
2.医院应加强对病历管理相关法规的宣传和培训，确保医务人员熟悉并遵守法规。
2.医院应参与国际病历管理交流与合作，推广我国病历管理成果。
3.医院应按照国际标准，完善病历管理流程，提高医疗服务质量。
二十七、病历管理绩效考核
1.医院应建立病历管理绩效考核体系，将病历质量与医务人员、科室的绩效挂钩。
2.绩效考核指标应包括病历书写规范、病历质量控制、病历信息管理等多个方面。
3.医院应定期公布绩效考核结果，激励医务人员提高病历管理质量。
十九、病历数据安全管理
1.医院应制定严格的病历数据安全管理制度，保障患者信息的安全。
2.病历数据应实施分级管理，确保敏感信息加密存储，防止未授权访问。
3.医院应定期对病历数据进行安全审计，及时发现并处理安全隐患。
二十、病历标准化建设
1.医院应推进病历标准化建设，制定统一的病历编码和术语标准。
2.病历标准化应涵盖诊断、治疗、手术、药物等方面，提高病历的互操作性和共享性。
2.监督小组应定期对病历书写、归档、保管、信息管理等方面进行检查，发现问题及时整改。

医院质控病历管理制度及流程

一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。

二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。

2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。

三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。

2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。

3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。

4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。

四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。

3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。

4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。

五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。

2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。

3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。

4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。

六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。

七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。

2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。

3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。

医院科室门诊病历管理制度

一、总则为加强医院门诊病历管理，确保病历资料的客观、真实、完整，提高医疗质量与患者安全管理，特制定本制度。

二、病历管理职责1. 门诊病历的书写、收集、整理、归档、保存等环节，由门诊部负责管理。

2. 门诊病历的质控工作，由门诊部医疗质量管理办公室负责。

3. 门诊病历的借阅、查询等工作，由门诊部病案室负责。

三、病历书写规范1. 门诊病历的书写应遵循《病历书写基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2. 门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

3. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、主观臆断的表述。

四、病历收集与整理1. 门诊病历的收集工作由各科室负责，确保病历收集齐全。

2. 门诊病历的整理工作由门诊部病案室负责，按编号排列，装订成册。

3. 病历整理过程中，如发现病历内容不完整、书写不规范等问题，应及时与科室沟通，要求补充或修改。

五、病历保存与归档1. 门诊病历的保存期限为自患者就诊之日起不少于15年。

2. 门诊病历的归档工作由门诊部病案室负责，按编号顺序排列，上架存档。

3. 门诊病历的保存应确保安全，防止丢失、损坏。

六、病历借阅与查询1. 门诊病历的借阅，需经门诊部病案室审批，并由借阅人签字确认。

2. 门诊病历的查询，由患者或其代理人提出书面申请，经门诊部病案室审批后，由病案室提供查询服务。

3. 借阅或查询病历时，应遵守以下规定：（1）严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

（2）不得将病历带出病案室，不得随意涂改、损坏病历。

（3）借阅或查询病历后，应及时归还，不得拖延。

七、病历质控与反馈1. 门诊部医疗质量管理办公室定期对门诊病历进行质控，发现问题及时反馈给科室。

2. 科室接到质控反馈后，应及时进行整改，并将整改情况报送门诊部医疗质量管理办公室。

3. 门诊部医疗质量管理办公室对整改情况进行跟踪，确保病历质量持续改进。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

病历书写制度病历书写管理制度5篇

病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。

医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。

二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。

其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。

仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。

对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。

(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。

五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。

各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。

(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。

门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。