实施糖尿病社区综合管理模式的效果

国外糖尿病等慢性非传染性疾病主要通过全科医生在社区中进行管理，芬兰、英国等发达国家的研究证实，以社区为基础，持续开展健康促进是预防和控制慢性病的最佳策略[1]。

国内在这方面也进行了很多研究，这些研究结果显示在社区充分利用社区卫生服务中心对慢性病实行综合干预效果明显[2-3]。

本院开展糖尿病等慢性病管理已有多年，本次研究中建立的糖尿病社区综合管理模式其主要特点是在充分运用健康促进策略的过程中，将契约服务、社区责任医生、患者自我管理及医患合作等多种方法结合在一起，充分发挥综合医院的糖尿病控制单元（由糖尿病专科医生、肾病、心理、神经、血管外科等专科医生、专科护士等组成的团队）的作用，全程参与社区糖尿病患者的管理。

为此，2008年5月至2011年5月作者通过对辖区内200例糖尿病患者应用《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》综合管理，使接受管理的糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白、血脂控制良好，延缓、减少了急慢性并发症的发生，降低了社区糖尿病患者的医疗费用，提高了生活质量，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料按照1997年美国糖尿病协会提出的糖尿病诊断标准[4]，选择经过二级以上医院确诊的居住在本社区内2型糖尿病患者（不合并心肌梗死、脑卒中、肾衰竭等严重并发症），在医院下属的重庆谢家湾街道社区卫生服务中心进行糖尿病社区综合管理（简称强化组）200例，在医院门诊进行常规治疗（简称常规组）200例，两组患者的一般资料，见表1。

1.2管理方法对入选患者进行连续3年的管理和最后评估。

1.2.1强化组（1）糖尿病的健康教育和心理疏导：对选入组的糖尿病患者，由二、三级医院的专家以讲座的形式定期进行健康教育，鼓励患者树立战胜疾病的信心，针对每个人的情况进行心理疏导，制定各自的治疗方案。

（2）量化饮食治疗：进食的总热量根据患者标准体质量、生理条件、劳动强度及工作性质而定。

三餐热量分布为1/5、2/5、2/5，每餐热量分配（碳水化合物60％，脂肪25％，蛋白质15％）。

饮食计算法：每天轻体力劳动者250～300g；中等体力劳动者300～400g；重体力劳动者400g以上，每天蛋白质摄入0．8～1．2g/kg，蔬菜250～500g或更高，油3～4匙，进食少盐，戒烟酒。

（3）量化运动治疗：根据病情，指导患者每天运动（运动方式、次数、持续时间、运动强度），每周锻炼5～7次，每次30min 左右，锻炼最合适的心率为（170减去年龄）/分，部分患者采用知己能量监测仪监测运动量是否达标。

（4）药物治疗：参照《中国糖尿病防治指南》和《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》。

（5）患者的随访管理：按照《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》中的管理内容和要求对患者实施随访管理，并指导和提醒按时进行相关指标的检测。

①随访方式：每次就诊时医生与患者约定下次随访的时间，由患者自行到社区卫生服务站就诊，未能及时参加随访和病情危重的患者，社区医生则入户随访。

②随访频度：社区医生对患者进行至少2.5年的定期随访管理。

前2个月为每2周随访1次，以后为每1个月随访1次。

（6）病情及参数监测：由糖尿病专科医生和社区医生共同参与管理，每月至少管理患者1次，监测血糖、血压1次，心理疏导1次，每3个月监测糖化血红蛋白和血脂1次，根据病情及检测结果随时调整治疗方案，每次随访资料用糖尿病患者管理卡和录入电脑记录。

实施糖尿病社区综合管理模式的效果分析孙柏林，杨辉，李青，文杨，张璐，秦虹，李兴静，钟雄凌（重庆建设医院，重庆400050）【摘要】目的探讨社区糖尿病规范管理的有效模式，应用糖尿病控制单元，提高糖尿病患者的治疗达标率。

方法选择已经确诊的糖尿病患者400例，按照同等病情随机分为强化组和常规组进行分组管理，强化组采用量化饮食治疗、量化运动治疗、指导合理用药、健康教育和心理疏导，专科医生对患者一对一的指导等治疗方法；常规组采用药物治疗和常规门诊随访。

观察两组连续治疗3年病情控制情况。

结果参加强化管理的糖尿病患者干预前后的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇控制达标率明显优于常规治疗组，并且强化组患者对糖尿病的认知以及并发症发生率、医疗费用等均优于常规治疗组。

两组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。

结论利用糖尿病控制单元实施社区糖尿病综合管理模式的效果明显优于糖尿病常规治疗，值得推广。

【关键词】糖尿病/治疗；综合疗法；社区卫生服务/组织和管理；治疗结果文章编号：1009-5519（2012）16-2544-03中图法分类号：R587.1文献标识码：B表1两组患者的一般资料比较组别常规组强化组P24.16±3.7524.42±3.820.76体质量指数（kg/m2）60.0±15.5259.6±15.710.26年龄（岁）112114性别男（n）女（n）88865052文化程度小学（n）中学（n）大学（n）13012920218.9±3.129.2±3.280.90空腹血糖（mmol/L）13.65±4.9513.88±4.550.61餐后血糖（mmol/L）9.42±1.919.62±1.970.37糖化血红蛋白（mg/dL）组别常规组强化组P 132.22±17.66129.92±15.980.47收缩压（mmHg）84.29±10.8382.34±11.610.43舒张压（mmHg）1.43±0.911.45±0.920.91三酰甘油（mmol/L）4.68±0.814.71±0.880.61总胆固醇（mmol/L）3.02±0.853.07±0.890.68低密度脂蛋白（mmol/L）1.35±0.231.51±0.210.28高密度脂蛋白（mmol/L）0.370.321．2．2常规组糖尿病患者在医院门诊就诊后带药回家自己服药，只进行一般性教育。

1．3社区医护培训在社区糖尿病规范管理前，聘请三级医院专家对社区医生、社区护士进行糖尿病专业知识培训，并由二级医院的糖尿病专科医生及护士参与管理，对参与管理的医务人员进行实施方案培训。

根据《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》制定具体治疗方法，并对患者家属进行相应糖尿病知识培训，积极配合治疗，以保证该项目的顺利进行。

1．4检测指标血糖（空腹及餐后2h血糖）、血压、体质量等前2个月为每2周随访1次，以后为每1个月随访1次。

血脂、糖化血红蛋白每3个月检测1次。

1．5合理用药强化组和常规组患者的药物治疗不间断，如病情稳定好转后，可以调整药物的品种和剂量。

2结果强化组患者健康知识知晓率、健康行为形成率明显高于常规组及本组管理前；血糖、血脂、糖化血红蛋白控制情况较强化组管理前和常规组好；并发症发生较常规组少；医疗费用较常规组明显降低。

以糖尿病控制单元这种综合管理模式对社区糖尿病患者进行系统化管理和规范化治疗是一种较好的管理模式，能提高糖尿病患者对健康知识的知晓度，能促进健康行为的形成，能较好地控制病情的发展、减少并发症、降低医疗费开支。

投资少，效果显著，值得推广。

2.1健康知识知晓情况通过对患者在糖尿病诊断标准、血糖达标、低血糖的处理、可能出现并发症、烟酒对糖尿病影响、正确饮食对治疗糖尿病作用、足部护理重要性等知识的知晓方面进行管理后，两组患者分别与管理前比较，差异有统计学意义（P< 0.05）。

且强化管理组明显高于常规管理组。

两组患者对糖尿病相关知识的知晓调查情况见表2、3、4。

注：与管理前比较，a P<0.05。

注：与常规组相比，a P<0.01。

2.2健康行为形成强化管理组患者管理后在饮食习惯、起居习惯、运动习惯、戒烟酒、自测血糖、遵医嘱服药的知晓情况均高于常规管理组，见表5。

2.3糖尿病相关指标监测情况两组患者经过管理前空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）差异无统计学意义（P>0．05），见表6。

两组患者经过管理后空腹血糖、HbAlC、TG、TC、LDL-C均有改善，且强化管理组患者较常规管理者患者有更明显改善，见表7（P<0．05）。

2.4患者并发症发生情况经过管理后作者发现强化管理组患者视网膜、微量蛋白尿、踝臂指数及末梢神经病变发生的情况与常规组比较，患者的并发症发生明显低于常规管理组，差异有统计学意义（P<0.05），见表10；强化组管理后并发症较管理前差异无统计学意义（P>0.05），见表9；常规组管理后患者并发症仍明显增加，且差异有统计学意义（P<0.05），见表8。

注：与管理前比较，P>0.05。

表2常规组管理前后对糖尿病知识知晓情况比较（n）时间管理前管理后2001984176糖尿病诊断标准n2760a血糖控制目标4090a低血糖的处理6298a出现并发症5282a烟酒对糖尿病的影响1553a足部护理重要性5288a饮食控制原则表4管理后强化组与常规组对糖尿病知识知晓情况比较（n）组别强化组常规组19719886a76糖尿病诊断标准n88a60血糖控制目标95a90低血糖的处理9798出现并发症90a82烟酒对糖尿病的影响81a53足部护理重要性110a88饮食控制原则表5管理前后强化组与常规组健康行为形成的比较项目饮食习惯起居习惯每天锻炼30min以上戒烟酒自测血糖遵医嘱服药656652453658管理前常规组强化组χ2P6765504837560.1450.4900.1810.6820.0530.382>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05706558504565管理后常规组强化组χ2P8894907089843.31329.51032.5404.43245.28610.432<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05表7两组管理3年后观察指标比较组别强化组常规组tP197198空腹血糖（mmol/L）nTC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HbAlc（%）6.1±1.17.1±1.5-9.120.014.9±1.15.5±1.5-4.090.011±1.42±1.6-2.030.012.6±0.72.9±0.6-2.210.027.5±1.18.6±1.6-12.940.01表10管理后强化与常规组并发症对比（n）组别强化组常规组113100视网膜正常异常84a98171154微量蛋白尿正常异常26a44160153踝臂指数正常异常37a45166162末梢神经病变正常异常29a36注：与常规组比较，a P<0.05。