实施糖尿病社区综合管理模式的效果

国外糖尿病等慢性非传染性疾病主要通过全科医生在社区中进行管理，芬兰、英国等发达国家的研究证实，以社区为基础，持续开展健康促进是预防和控制慢性病的最佳策略[1]。国内在这方面也进行了很多研究，这些研究结果显示在社区充分利用社区卫生服务中心对慢性病实行综合干预效果明显[2-3]。本院开展糖尿病等慢性病管理已有多年，本次研究中建立的糖尿病社区综合管理模式其主要特点是在充分运用健康促进策略的过程中，将契约服务、社区责任医生、患者自我管理及医患合作等多种方法结合在一起，充分发挥综合医院的糖尿病控制单元（由糖尿病专科医生、肾病、心理、神经、血管外科等专科医生、专科护士等组成的团队）的作用，全程参与社区糖尿病患者的管理。为此，2008年5月至2011年5月作者通过对辖区内200例糖尿病患者应用《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》综合管理，使接受管理的糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白、血脂控制良好，延缓、减少了急慢性并发症的发生，降低了社区糖尿病患者的医疗费用，提高了生活质量，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料按照1997年美国糖尿病协会提出的糖尿病诊断标准[4]，选择经过二级以上医院确诊的居住在本社区内2型糖尿病患者（不合并心肌梗死、脑卒中、肾衰竭等严重并发症），在医院下属的重庆谢家湾街道社区卫生服务中心进行糖尿病社区综合管理（简称强化组）200例，在医院门诊进行常规治疗（简称常规组）200例，两组患者的一般资料，见表1。

1.2管理方法对入选患者进行连续3年的管理和最后评估。1.

2.1强化组（1）糖尿病的健康教育和心理疏导：对选入组的糖尿病患者，由二、三级医院的专家以讲座的形式定期进行健康教育，鼓励患者树立战胜疾病的信心，针对每个人的情况进行心理疏导，制定各自的治疗方案。（2）量化饮食治疗：进食的总热量根据患者标准体质量、生理条件、劳动强度及工作性质而定。三餐热量分布为1/5、2/5、2/5，每餐热量分配（碳水化合物60％，脂肪25％，蛋白质15％）。饮食计算法：每天轻体力劳动者250～300g；中等体力劳动者300～400g；重体力劳动者400g以上，每天蛋白质摄入0．8～1．2g/kg，蔬菜250～500g或更高，油3～4匙，进食少盐，戒烟酒。（3）量化运动治疗：根据病情，指导患者每天运动（运动方式、次数、持续时间、运动强度），每周锻炼5～7次，每次30min 左右，锻炼最合适的心率为（170减去年龄）/分，部分患者采用知己能量监测仪监测运动量是否达标。（4）药物治疗：参照《中国糖尿病防治指南》和《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》。（5）患者的随访管理：按照《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》中的管理内容和要求对患者实施随访管理，并指导和提醒按时进行相关指标的检测。①随访方式：每次就诊时医生与患者约定下次随访的时间，由患者自行到社区卫生服务站就诊，未能及时参加随访和病情危重的患者，社区医生则入户随访。

②随访频度：社区医生对患者进行至少2.5年的定期随访管理。前2个月为每2周随访1次，以后为每1个月随访1次。（6）病情及参数监测：由糖尿病专科医生和社区医生共同参与管理，每月至少管理患者1次，监测血糖、血压1次，心理疏导1次，每3个月监测糖化血红蛋白和血脂1次，根据病情及检测结果随时调整治疗方案，每次随访资料用糖尿病患者管理卡和录入电脑记录。

实施糖尿病社区综合管理模式的效果分析

孙柏林，杨辉，李青，文杨，张璐，秦虹，李兴静，钟雄凌（重庆建设医院，重庆400050）

【摘要】目的探讨社区糖尿病规范管理的有效模式，应用糖尿病控制单元，提高糖尿病患者的治疗达标率。方法选择已经确诊的糖尿病患者400例，按照同等病情随机分为强化组和常规组进行分组管理，强化组采用量化饮食治疗、量化运动治疗、指导合理用药、健康教育和心理疏导，专科医生对患者一对一的指导等治疗方法；常规组采用药物治疗和常规门诊随访。观察两组连续治疗3年病情控制情况。结果参加强化管理的糖尿病患者干预前后的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇控制达标率明显优于常规治疗组，并且强化组患者对糖尿病的认知以及并发症发生率、医疗费用等均优于常规治疗组。两组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。结论利用糖尿病控制单元实施社区糖尿病综合管理模式的效果明显优于糖尿病常规治疗，值得推广。

【关键词】糖尿病/治疗；综合疗法；社区卫生服务/组织和管理；治疗结果

文章编号：1009-5519（2012）16-2544-03中图法分类号：R587.1文献标识码：B

表1两组患者的一般资料比较

组别

常规组强化组P

24.16±3.75

24.42±3.82

0.76

体质量指数

（kg/m2）

60.0±15.52

59.6±15.71

0.26

年龄（岁）

112

114

性别

男（n）女（n）

88

86

50

52

文化程度

小学（n）中学（n）大学（n）

130

129

20

21

8.9±3.12

9.2±3.28

0.90

空腹血糖

（mmol/L）

13.65±4.95

13.88±4.55

0.61

餐后血糖

（mmol/L）

9.42±1.91

9.62±1.97

0.37

糖化血红蛋白

（mg/dL）

组别

常规组强化组P 132.22±17.66

129.92±15.98

0.47

收缩压

（mmHg）

84.29±10.83

82.34±11.61

0.43

舒张压

（mmHg）

1.43±0.91

1.45±0.92

0.91

三酰甘油

（mmol/L）

4.68±0.81

4.71±0.88

0.61

总胆固醇

（mmol/L）

3.02±0.85

3.07±0.89

0.68

低密度脂蛋白

（mmol/L）

1.35±0.23

1.51±0.21

0.28

高密度脂蛋白

（mmol/L）

0.370.32