结核病实验室诊断现状(04.10.17)

100
2013年各省药敏、培养实验开展率
90
80
70
开展药敏（培养）实验室率（%）
60
50
40
30
20
10
0
北京市 天津市 河北省 山西省 内蒙古 辽宁省 吉林省 黑龙江 上海市 江苏省 浙江省 安徽省 福建省 江西省 山东省 河南省 湖北省 湖南省 广东省 广 西 海南省 重庆市 四川省 贵州省 云南省 西 藏 陕西省 甘肃省 青海省 宁 夏 新 疆 兵 团 0 82 27 50 50 78 38 8 0 10 10 81 33 36 88 89 10 14 77 50 0 0 57 10 10 0 0 40 21 13 40 86 40 22 2 23 77 7 0
全覆盖 省本级及4地市共5 台 省本级及4地市共6 台 省级及全球基金项 目县共39台
Hain Genechip GeneXpert
4个省4个地市 1个省1个地市 4台 3台 2个省3个地市 4个县区 尚未采购
新型检测技术应用情况-2
• 设备配备情况 – 其他
• 达米恩项目：为贵州贵阳、青海西宁地市级及所辖 县区配备LED荧光显微镜
•
• •
1、发达国家的结核病实验室诊断现状
• 基因分型技术在发达国家被广泛使用，主要方法 有：限制性酶切片段长度多态性(IS6110一RFLP)、 数目可变的串联重复序列(VNTR)、分枝杆菌散在 重复单位分型(MIRU)、间隔区寡核苷酸分型 (Spoligotyping)，单核苷酸多态性分析(SNPS)、长 片段多态性(LSP)以及缺失图谱等方法 • 在一定条件下可以追溯和确定传染源，鉴别未知 传播，发现和鉴别培养的假阳性
宜昌市
汉中市
Hain组合方案： 县级采用 LED+ 胸片 + 临床检查的方案进行诊断；地市级对涂阳的 痰标本开展Hain耐药快速检测；经耐药快速检测诊断为利福平耐 药的患者进一步开展二线抗结核药物传统药敏试验，检测其广泛 耐药性。
关于Hain和基因芯片的建议
• • • • • • 适用于地区及以上级实验室 仅适用于涂阳标本和结核分枝杆菌阳性培养物的检测 操作需要至少有3个独立的实验室以避免交叉污染 仅能检测MDR，XDR的检测仍需要依靠传统药敏试验 可以独立作为MDR的诊断工具 对于MDR病人，仍需要传统的培养（固体或液体培养） 检测治疗效果（培养阴转） • 临床报告必须取得省级临床检验中心颁发的《临床基因 扩增实验室》许可证 • 建议的覆盖面: 每50－100万人口至少需要1个LPA实验 室或基因芯片实验室，就我国目前实际情况100万人口 地市的级建立一个相应实验室是可行的
我国结核病实验室诊断现状
• 第二，结核病专科医院的临床细菌学实验室，开 展涂片镜检、分离培养和药物敏感性试验等较为 全面的细菌学方法，也能采用快速培养、分子生 物学技术及免疫学检测技术对于一些特殊病例进 行鉴别诊断 • 第三，综合医院中的结核病实验室（很少有）， 很少开展或不常开展细菌学检查，多采用一些可 靠性不高的免疫学检测进行实验室诊断
地市级药敏试验开展率(%) 0
县区级培养实验开展率(%) 10 10 21
20 28 48 20 10 10 10 59 42 18 77 35 85 20 35 51 90 43 50 19 10
新型检测技术应用情况-1
设备配备情况
设备名称 LED 全球基金项目 中盖结核病项 中盖结核病项 目一期 目二期 我省情况 30个省89个地市 3个省4个地市 4个省4个地市 908个县区1027台 6个县区14台 25个县区46台 30个省89个地市 125台（NTRL1 台） 无 30个省89个地市 865个县区934台 4个省4个地市 4台 2个省2个地市 5台（NTRL1 台）
说
明
• 涂阴特别是涂阴培阴患者的诊断有进一步探讨的 必要，根据该检测试剂公开发表的数据，该试剂 的敏感度研究均以培养或涂片阳性作为判断标准 。涂阳培阳样本检出率为99．8％，培阳样本的检 出率也高达90％，具有高敏感度。根据我国第5次 结核病流行病学调查结果，以我国痰菌阳性(简称 菌阳)患者占患者总数26．4％进行推算，该试剂 的理论检出率仅为23．7％；我国结核病涂阴培阴 患者占患者总数的73．6％
患者发现
• 2012年全省结防机构登记活动性肺结核患 者47334例，登记率82.70/10万，涂阳患者 21339例（占45.08%，登记率为37.28/10万 ），涂阴患者25731例（占54.36%），未查 痰,12例（占0.03%），结核性胸膜炎252例 （占0.53%），与2011年相比涂阳减少4812 例，涂阴增加5427例 • 2012年湖北省登记耐多药肺结核患者210 例
早期症状轻微-易漏诊 咳嗽、咳痰、低热 起病缓慢-病程长
筛查/诊断/确诊难
PPD 医学检验 X线
临床症状
并发症/合并症
糖尿病 艾滋病
治疗难 耐多药肺结核
结核病难上加难！
结核病流调-疫情显示
菌阴占多数 无症状 无症状患者比例 明显增加
菌阴肺结核 患者多 结核病
疫情特征
人群筛查
缺少可靠的实验室筛 查技术
Xpert MTB/RIF
• • • • 检测结核分枝杆菌 检测利福平耐药 直接标本检测 100分钟可获得结果
WHO关于Xpert MTB/RIF的建议
• Xpert MTB/RIF 应该用于怀疑MDRTB的病人、以及HIV合并结核的病 人的最初诊断（强烈推荐）
• Xpert MTB/RIF 在MDR或HIV问题不wenku.baidu.com十分严重的地区，可以考虑作为 显微镜检查基础之上的后续检测， 特别是用于涂阴标本的进一步检 测（根据具体情况推荐，需考虑 当地的资源）
二、结核病控制对实验室的要求
• 结核病正确诊断是发现、治疗和管理结核 病患者的基础。实验室诊断起着重要的作 用，特别是细菌学诊断 • WHO1995年把DOTS策略作为全球结核病控 制策略，肺结核症状可疑者使用痰涂片检 查发现传染性患者是DOTS策略5要素之一 • 2005年提出的遏制结核病策略，仍然将采 用细菌学方法发现患者作为要素之一，并 提出协作研发新型诊断技术
3、我国结核病实验室诊断现状
• 我国结核病实验室诊断体系已经建立多年，总体 上由三部分组成 • 第一，国家、省、地市和县级结核病控制体系中 的实验室，对结核病控制工作做出了重要贡献， 在体系中地市、县结核病实验室（包括近两年出 现的定点医院实验室）当前以涂片镜检为主要技 术手段，部分县市开展了培养，部分地市开展了 药敏和分子生物学快速诊断技术
三、结核病实验室诊断现状
• 1、发达国家的结核病实验室诊断现状 涂片常规镜检、分离培养和药物敏感性试验仍然 是大多数发达国家临床实验室诊断技术的主流 与此同时一些快速诊断技术如基于液体培养的方 法、核酸杂交、16s核糖体基因的测序、应用HPLc 对细胞壁脂质(分枝菌酸)的分析、核酸扩增检测（ NAAT)，以及荧光原位杂交和噬菌体生物扩增技术 等方法也成为他们的常规方法 免疫学检测方法也取得不错的结果，特别是γ干扰 素释放试验在发达国家得到了较广泛的应用 测序技术在药敏检测中得到应用
对实验室的要求
• 在发达国家，由于结核病疫情低，具有特征性的 持续咳嗽、发热等症状已经不再是疑似结核病的 可疑症状，在这些国家需要： • 能够在高危险人群中确定潜伏性感染的方法 • 能够替代x线光片和痰涂片来发现移民和其他高感 染风险人群中活动性结核病的措施 • 能够替代传统培养方法的早期诊断手段 • 能够快速便捷的区别医源性感染和社区获得性感 染的指纹分析手段 • 能代替生化方法来进行菌种鉴定的新技术。
说
明
• WHO在“201 1年全球结核病控制报告”中对该试 剂的评估结论为：单次XpertMTB／RIF检测可检出 99％的涂片阳性(简称涂阳)和>80％的涂片阴性(简 称涂阴)肺结核病患者。但有文献报道，单次 XpertMTB／RIF检测涂阴培阳样本的检出率分别为 72．5％和76．9％。由于涂阴患者包括涂阴培阳 、涂阴和培养阴性(简称培阴)两种类型，而涂阴培 阴患者的检出率必然低于涂阴培阳患者，因此， 该报告中XpeftMTB／RIF的MTB涂片阴性患者阳性 检出率较实际值偏高
对实验室的要求
• 在发展中国家，尤其是结核病高负担国家，结核病暴露史 已经很难进行确定和评估，一些免疫学方法也在实验室诊 断中起着一定的作用，如血清学方法，但是，广泛的卡介 苗(BcG)接种和HIV感染影响了一些血清学方法的特异性。 对于寻找快速、可信、简便的方法来替代现行的涂片显微 镜检查的需求不很迫切，这些国家的需要倾向于： • 较传统培养方法更敏感、快速、简便的手段来诊断涂阴肺 结核和无症状的结核病患者 • 在耐药结核病高流行国家需要快速、可靠、廉价的方法来 发现耐药结核病患者 • 在HIV感染者中简便的筛查结核病患者的方法
临床诊断
临床诊断难度加大
一、患者发现
2012年全国结防机构登记活动性肺结核患者 894199例，登记率66.37/10万，涂阳患者 358149例（占40.05%，登记率为26.58/10 万），涂阴患者508620例（占56.88%）未 查痰2073例（占0.23%），结核性胸膜炎 25357例（占2.84%），与2011年相比涂阳 减少65681例，涂阴增加53960例 2012年登记的耐多药肺结核患者共2731例
2、发展中国家结核病实验室诊断现状
• 从全球来看，结核病的高负担国家主要集中在发展中国家 ，由于经济发展程度所限，已经被使用了百余年的痰涂片 显微镜检查技术和分离培养技术仍然是发展中国家结核病 实验室诊断体系中所采用的主要方法 • 尽管痰涂片显微镜检查在HIV高流行地区其灵敏度不是很 高，但是其简便、价廉并能够检测出传播意义更为重要的 排菌患者 • wHO在发展中国家仍然推荐使用涂片镜检作为结核病控制 规划中患者发现的基本手段，在这些国家，只是在少数地 区的实验室能开展分离培养和药物敏感性试验等
患者发现
• 据WHO估算，每年新发MDR-TB患者50万，XDR-TB 5万，目前检测到的耐多药结核病病例仅占全球负 担的5%，广泛耐药结核病（XDR-TB）则更低 • 依据我国第5次结核病流行病学调查结果。我国结 核病患者中涂阳患者占14．4％(118／1310)，菌 阳(涂阳或培阳)患者占26．5％(347／1310)，菌阴 患者占73．5％(963／1310) • 根据07-08耐药监测结果估算，我国每年新发 MDR-TB患者12.1万，XDR-TB 1万 • 提示虽然实验室发现了大量患者，但诊断技术与 能力仍然缺乏
结核病实验室诊断现状
主要内容
• • • • • • 一、患者发现 二、结核病控制对实验室的要求 三、结核病实验室诊断现状 四、结核病实验室存在的问题 五、结核实验室诊断的主要难题 六、十二五结核病实验室建设
结核病难上加难！
发现难 传染/传播性强 呼吸道 飞沫传播 1人-10-15人
症状隐匿/多样
• 梅里埃项目：为广西柳州、新疆喀什地市级及所辖 县区配备LED荧光显微镜
• 省级经费：
– 液体培养自动化检测系统：北京、上海、河南、浙江等 – LED荧光显微镜：湖北、山东、浙江等 – 基因芯片：湖北
新型检测技术应用情况-3
中盖项目试 点地区 新诊断技术组合模式 Hain组合方案： 县级采用 LED+ 胸片 + 临床检查的方案进行诊断，并对涂阴患者做 培养；地市级对涂阳的痰标本或涂阴培阳的菌株开展 Hain耐药快 速检测；经耐药快速检测诊断为利福平耐药的患者进一步开展二 线抗结核药物传统药敏试验，检测其广泛耐药性。 Genechip组合方案： 县级采用 LED+ 胸片 + 临床检查的方案进行诊断，并对涂阴患者做 培养；地市级对涂阳的痰标本或涂阴培阳的菌株开展 Genechip耐 药快速检测；经耐药快速检测诊断为利福平耐药的患者进一步开 展二线抗结核药物传统药敏试验，检测其广泛耐药性。 镇江市
对实验室的要求
• 当前，抗酸菌涂片镜检、结核分枝杆菌分 离培养和药物敏感性试验等常规方法仍然 是发达国家和发展中国家细菌学诊断的主 要方法，它不仅是发现传染源的最主要手 段，也是确诊结核病、选择治疗方案、考 核疗效以及评价防治效果的可靠指标
对实验室的要求
• 目前的常规实验室方法虽各有长短，但总 体上仍不能满足结核病诊断的要求。快速 、准确、简便和低廉的实验室诊断技术一 直是人们不知疲倦追求的目标。特别是， 近年来人们将控制潜伏性感染或是临床前 期感染作为控制结核病的早期策略之一， 这些对实验室工作提出了较高的要求