四——临床思维与分析能力

• 对未知病原样本测序，与已知病原的基因序列进行比对，快速筛检未知 病原。 • 各种治疗方式的数据分析，寻找更优的治疗决策
其它……
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医学大数据带来智慧医疗
临床诊断 - 美国医院的重症监护室平均每年有40000人由于误诊 而死亡， 这与很多时候诊断凭借的是经验而不是科 学有关 - 大数据可以使医疗决策变为科学而不是经验， 可以 大大提高诊断准确率
尿胆元减少或消失
肝内梗阻：毛细胆管炎
肝内泥沙样结石
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常用诊断思维方法
程序诊断法：按诊断步骤进行，第一步、第二步 第三步…… 优点：按部就班，思路清晰，易于规范
缺点：对于复杂的疾病效率不高
用途：多用于需要分层诊断的疾病
注意事项：①往往与其它思维方法一起使用；②不适
于病因复杂的疾病
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举例(肾病综合症的诊断步骤)
收集资料 收集资料
分析判断 收集资料
验证诊断 收集资料
确诊 收集资料
由病史、体 检得到： 午后潮热、 盗汗、咳嗽 咯血、支气 管呼吸音， 结核接触史
运用类比推 理，提出假 设诊断，拟 诊： “肺结核”
胸片、结核 菌素试验、 痰培养支持 诊断 抗结核治疗 有效
确定诊断 肺结核
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常用诊断思维方法
假说推理：根据最初获得的资料提出诊断假设（拟诊）， 再进一步去证实
用途：发病机制相对明确的疾病
注意事项：①发病机制不明确的疾病不适用；②必须 有扎实的基础医学知识
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举例（肾病综合征的诊断）
小球滤过膜损伤
大量蛋白尿
低白蛋白血症
血浆胶体渗透压↓
肝脏合成脂蛋白↑分解↓
水分进入组织间隙
高脂血症
水肿
有效循环血容量↓ 小管钠水重吸收↑ 少尿
钠水潴留 28
常用诊断思维方法
4
问题出在哪儿？
掌握临床思维不是件轻而易举的事，需要： 广博的医学知识（我拥有吗？）
扎实的临床技能（我掌握了吗？）
医患之间良好的沟通能力（我具备了吗？）
正确的临床思维方法（我知道多少？）
长期的临床实践（？？？） 所以 „„
5
临床思维真有那么重要？
正确思维是正确诊疗的前提和保证 诊疗水平是衡量医生水平的重要标志 临床思维和分析能力培养值得我们花毕生精力去做 医生职业，如履薄冰
运用类比推 理，提出假 设诊断，拟 诊： “肺结核”
胸片、结核 菌素试验、 痰培养支持 诊断 抗结核治疗 有效
确定诊断 肺结核
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循证医学（Evidence-based medicine）
慎重、准确和明智应用当前所获最好研究证据
结合医生的个人专业技能和临床经验
考虑病人的价值和愿望
制定出诊疗措施
注意：证据的可靠性有级别之分
化、半结构化和非结构化等多种数据形式。
Velocity-速度快：产生及更新速度快，需要对数据进 行近实时的处理与分析。 Veracity-可信度：内容时时刻刻来自于真实世界，可
从庞大的网络数据中提取出能够解释和预测现实事件的过 程；但也可含有很多杂乱与缺损的数据，造成可信度难以 保证。
Value-价值高：商业及科学价值高，通过分析数据可
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国内疾病误诊并不少见
中华内科杂志所载《50年尸体解剖资料分析》：
20世纪90年代误诊率：36.24%
我国社区漏诊误诊病例中常见病占66.2% , 少见或罕 见病占33.8% 中国医学论坛报所载：阑尾炎误诊率约1/3
原因？
7
国外疾病误诊也是常态
匹茨堡大学一篇报道：
临床诊断与尸检诊断不符合率44. 9 %
体化差异的用于疾病的预防和治疗的新兴医疗方式
精准医学需要现代医学技术支撑：例如基因组学、蛋 白组学、代谢组学、社会心理学、环境学等等 结果是：不同个体，虽然临床表现相同或相似，但治 疗决策可能不同
43
精准医学的支撑技术
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Examples of Conditions in Which Precision Medicine Has Been Used.*
溶血性 黄疸
溶血的证据，贫血， 尿胆元↑，尿胆红素阴性 间接胆红素升高为主 肝损害证据 遗传性球形细胞增多症 海洋性贫血 自身免疫性溶血性贫血 病毒性肝炎
黄 疸
肝细胞 性黄疸
直、间接胆红素↑
尿胆元与尿胆红素↑
中毒性肝炎
肝硬化
先天性非溶血性黄疸（略）
胆汁郁积 性黄疸
皮肤瘙痒明显
肝外梗阻：结石、肿瘤等
直接胆红素升高为主
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智能化诊断方法
数学模型
信息化+网络化+大数据+计算机
自动化
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大数据应用
商业 教育 网络 通信
医学
Big Data
电子 政务
交通 运输 气象
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能源
大数据特征
Volume-容量大：收集和分析的数据量非常大，从TB
级别，跃升到PB级别（1PB≈10^6GB）。
Variety-种类多：数据种类和格式日渐丰富，包含结构
运用类比推 理，提出假 设诊断，拟 诊： “肺结核”
胸片、结核 菌素试验、 痰培养支持 诊断 抗结核治疗 有效
确定诊断 肺结核
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常用诊断思维方法
归纳推理：应用已知诊断标准 优点：简单 不足：①不能早期诊断；②存在漏诊 用途：临床表现复杂，已有广泛共识的诊断标准 注意事项：也会存在“同病异症”“异病同症”
完整可靠的病史 病史采集的能力 与患者沟通的能力 仔细全面的体格检查 方法与技巧 必要的实验室、辅助检查 各项检查的意义
对结果的正确判断（结合临床）
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诊断思维的基本原则
实事求是：避免主观和片面
一元论：正确的机会更大
典型与非典型（共性与个性）：以免漏诊误诊
常见、多发病优先考虑：正确的机会更多
简化思维程序：更省时、省钱（如表象组合：肾综） 先考虑器质性后考虑功能性疾病：以免延误治疗 先考虑可治疾病：以免延误治疗 循证、智能、大数据、精准医学：可信、高效、可靠
临床思维与分析能力
娄探奇 中山大学附属第三医院
1
内容提要
引言 基本原则 常用方法 病例讨论 思维误区 结语
2
低年资医生面临的问题
面对临床表现千差万别的病
人，诊疗常感困惑？
从书本走进临床实际，思维
方式完全不同？
病例讨论时不知从何说起？
？
3
问题出在哪儿？
书本与临床实际的差别：共性与个性的差别 疾病的动态性：疾病是一过程，不同阶段表现可以不同 人（医患双方）还具有社会属性：受社会、心理、情感、 和价值观的影响 顺向思维与逆向思维。临床：PBL
* In the biomarker column, proteins or genes that are probed to find the specific variants of interest are
shown. AIDS denotes acquired immunodeficiency syndrome, HIV human immunodeficiency virus, and LDL low-density lipoprotein.
而其中2/3的被漏诊病例是可以治疗的
这种不符合率：
1938 年Bean 报道为35 % 1959 年Johnson 等报道为39 %
1974 年Britton 报道为43 %
1983 年Zarling 等报道为47 % ……，今天：30~40% 总之没有进步”。
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近年来国外调查数据并不乐观
大规模的调查数据显示，无论是患者，还是为其治病 的医生都认为医疗失误普遍存在。尤其是误诊经常发 生，令人担忧。 这些失误常常导致严重伤害：如死亡、残疾、延长治 疗期。 这类错误发生在35%的医生和42%的患者身上。其中 一半以上是诊断问题 其中35%导致持续伤害或死亡
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内容提要
引言
基本原则
常用方法
病例讨论 思维误区 结语
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诊断思维的过程
收集资料
分析判断 收集资料
验证诊断 收集资料
确诊 收集资料
病史、体 检、检验
综合分析、 提出初步 诊断 注意思维 方法
注意资料 的准确性 与完整性
进一步收 集资料， 诊断性治 疗 修订诊断
确定诊断 总结提高
17
举例（肺结核的诊断思维过程）
等情况，因此常需要加上排除诊断方法
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举例（已知诊断标准诊断SLE）
系统性红斑狼疮诊断标准
（美国风湿病学会1982年） 颧部红斑 肾病变 神经系统病变
盘状红斑
光过敏 口腔溃疡
血液系统病变
免疫学异常 抗核抗体阳性
关节炎
浆膜炎
上述11项中，如果有≥4项阳性则可诊断，特异性98%，敏感性97%
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常用诊断思维方法
是否肾病综合征
否
是
是原发或继发性
继发性肾综
原发性肾综
狼疮性肾炎 糖尿病肾病
过敏性紫癜肾炎 骨髓瘤性肾病 肾淀粉样变性
病理分类
微小病变肾病 系膜增生肾炎 系膜毛细血管性肾炎
局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病
26
常用诊断思维方法
发病机制推理：利用解剖、病理、病生机理推测，不 用建立假说 优点：接近疾病本质，不易误诊 缺点：较复杂，效率低
（解释表现），如果肯定不了，就可能被
排除
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诊断思维wenku.baidu.com法的联合运用
临床上往往是将多种诊断思维方法同时运用，
单一的思维方法都会有局限性
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举例（肺结核的诊断思维过程）
收集资料 收集资料
分析判断 收集资料
验证诊断 收集资料
确诊 收集资料
由病史、体 检得到： 午后潮热、 盗汗、咳嗽 咯血、支气 管呼吸音， 结核接触史
以抓住机遇，常常蕴藏着新知识，具有重要预测价值。
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医学大数据临床应用
临床诊疗 大数据时代无疑会对医疗卫生领域产生巨大影响和推动，它 可以揭露健康的影响因素，将最适合的诊疗方式提供给个人 或群体
• 通过可穿戴设备对个体体征数据的实时、连续监测，提供实时健康指导 与建议。例如智能手环、智能衣服等设备。 • 利用某种疾病人群的组学数据，快速识别生物标志物。
排除（鉴别）诊断法 根据主要临床表现，提出数种（或数类）可能的疾病，
逐一排出，得出可能性最大的诊断，不设假说
优点：通过详细比较，不易误诊
不足：较为复杂，效率较低
用途：复杂、不典型、尚无确诊依据的疑难病例 注意事项：要求具备丰富的医学知识，并掌握逻辑思 维的基本原则，不适于急诊常规病人
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举例（黄疸的诊断与鉴别）
18世纪理、化、生物诊断的发展
奥地利医师发明的叩诊法 19世纪发明听诊器、血压计„„ 现代医学
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掌握临床思维的基本条件
广博、扎实的医学知识 基础医学知识 临床医学知识
知识更新
长期、丰富的临床实践 直接实践：诊疗实践 间接实践：读书、读文献、听课、参加病例讨论 正确的思维方法
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临床思维的必要前提
优点：效率较高，省时、省钱
不足：不典型，“同病异征”或“异病同征”时易犯错 用途：最常用，多用于常见病多发病 注意事项：①要求有丰富的临床经验；②注意现象与本质 的联系
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举例（肺结核的诊断思维过程）
收集资料 收集资料
分析判断 收集资料
验证诊断 收集资料
确诊 收集资料
由病史、体 检得到： 午后潮热、 盗汗、咳嗽 咯血、支气 管呼吸音， 结核接触史
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治疗决策思维
诊断前提原则：正确诊断为有效治疗的前提 综合治疗原则：包括药物、手术、心理、生活模式等 安全性原则：疗效/安全性 平衡（利弊兼顾）原则：当治疗方案出现矛盾时，须 进行利弊权衡
循证原则：须注意结合个体化原则
智能化？
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认识和应用临床指南
指南的推荐意见基于大量客观临床证据
— 可信 — 可靠
注意事项：一般不单独使用
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举例
单侧渗出性胸腔积液：
可以由结核性胸膜炎、其它感染性胸膜炎、寄
生虫感染、风湿免疫疾病、恶性肿瘤„„引起
结核性胸膜炎最常见
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其它诊断思维方法
诊断性治疗：通过治疗效果判断诊断是否正确 否定之肯定：假设诊断建立后，可以试图去否定它，
如果否定不了，就可能是正确的诊断
肯定之否定：假设诊断建立后，可以试图去肯定它
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The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), S2–S23
近年来国外误诊研究报告
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内容提要
引言 基本原则 常用方法 病例讨论 思维误区 结语
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诊断思维的发展历程
古印度的巫术
巴比伦古国的“肝卜术” 传统中医的“望、闻、问、切”（公元前5世纪） 古代西方医学家希腊的希波克拉底的 问、视、触、叩、听诊（公元前460-377年）
指南的证据反映的是群体的共同客观规律，因此与个 体的特殊规律可能存在一些差异
— 承认这种差异 — 关注这些差异
尊重指南的同时，不要忽视了个体化原则
— 正确应用 — 少犯错误
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精准医学(precision medicine)
精准医学与个性化医学、个体化医学是同义的，而现 行医学中群体化医学是主流 精准医学是考虑到每个人基因、环境和生活方式等个
经验再现：根据临床经验“对号入座”
优点：快速、效率高 不足：“同病异征”和“同征异病”时易犯错 用途：主要用于少见病、罕见病 注意事项：①需要有丰富的阅历 ②避免见病不见人
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常用诊断思维方法
概率诊断：即“同症异病”时优先考虑常见多发病
优点：正确的机会多，可能简化思维
不足：仍不可避免出现误诊
用途：需要尽快诊断或尚无确诊依据