局麻药毒性反应

警示
• 在临床麻醉实践中，使用局麻药最担心的
问题来自于其毒性反应：中枢神经系统毒 性和心血管毒性。特别是进行局部麻醉或 神经阻滞麻醉的时候（当然硬膜外麻醉也 不例外），我们被告诫要反复的抽吸，以
免误注入血管，导致严重的神经系统和心 血管系统的衰竭。
罗哌卡因是一 种有希望的新 局麻药 其具有良好的安全纪录，但也
病例报道（二）
• 25岁男性，70Kg。拟接受150mg罗哌卡因和
100mg利多卡因进行3合1神经阻滞。但在注射 75mg罗哌卡因后，患者突然出现心动过 （130bpm），并且对言语命令没有应答，随后出 现神经精神障碍和癫痫惊厥反应。立即予以2mg 咪唑安定和100mg丙泊酚静脉注射，终止了惊厥， 并且予以面罩辅助通气。20分钟后患者完全恢复 正常。
有毒性报道
病例报道（一）
• 34岁男性，97Kg。应用360毫克利多卡因混合150毫克罗哌卡因进行
肌间沟神经阻滞，在注药后即刻患者出现短时间的惊厥，随后意识消 失，呼吸心跳停止。立即予以胸外按压，进行气管插管通气。肾上腺 素1毫克静脉注射，几分钟后出现室颤，予以300J心脏除颤，几次尝 试后恢复窦性心律，并且可以摸到桡动脉搏动，但心率仅30bpm，在 予以阿托品0.5mg后，心率上升至90bpm。从心跳停止至恢复窦性心 律大约为7-8分钟。由于循环不稳和低氧血症患者随后被送入ICU，胸 片提示肺水肿。在连续输注肾上腺素和机械通气治疗后，血压恢复， 肾上腺素撤退，第二天肺水肿好转，在ICU中呆了20个小时后拔管， 康复出院。其中在臂丛阻滞后1h50min以及3h20min抽血查了血中局 麻药的浓度，分别为罗哌卡因1.243和0.935mg/l, 利多卡因为1.50和 1.05mg/l。
局麻药毒性反 应
局麻药分类
• 酯类
普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因
• 酰胺类
利多卡因
布比卡因 罗哌卡因
局麻药毒性反应的原因
• 一次用量超过病人的耐量 • 误注入血管内 • 作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻
药中未加肾上腺素 • 体质衰弱等原因使耐受力下降
局麻药中毒的表现和分 类 一、毒性反应 • 立即毒性反应
①发生毒性反应后，应立即停止使用局麻药，吸入氧气 ②轻者可肌注或静注安定0．1mg／kg或咪唑安定 ③如已发生抽搐或惊厥，给予起效快的硫苯妥钠（1～ 2mg／kg）静脉缓慢注射。若抽搐仍不能制止，在有气管 插管条件及麻醉机的前提下，可考虑给予肌肉松弛药，如 琥珀酰胆碱，美维松 ④如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等药物维持血压稳 定，心动过缓则静注阿托品。一旦呼吸心跳停止，立即进 行心肺复苏
局麻药中毒的预防
•
对局麻药毒性反应必须积极预防并早 期发现、及时处理。 预防措施包括： ①一次用药不能超过限量 ②注药前必须回抽无血液 ③根据病人具体情况和注药部位酌减 剂量 ④如无禁忌，局麻药液中加1：20万 肾上腺素 ⑤局麻前给予适量的神经安定药，提 高中枢神经系统发生毒性反应的阈值
治疗
• 治疗原则：
应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应， 多见于注入血管所致
（给药数毫升即出现意识丧失、惊厥等中枢神经毒 性症状）
• 延迟性毒性反应
给药5～30min出现过量局麻药注入血管外 吸收所致 主要为中枢神经及心血管系统的表现
二、过敏反应
• 临床一般分为两类
过敏
过敏反应比较少见 主要是酯类普鲁卡因
（若病史中有此药过敏者不用为妥）
病例报道（三）
• 老年男性，腋路臂丛，0.4%罗哌卡因40ml，刺穿
•
相减，以及药效是否呈相加作用尚难定论 多数人认为长效短效结合后由于两种药吸收峰值 不同，则毒性反应相对降低。但总的是两种局麻 药的毒性是相加的，使用时应警惕
常见局麻药的毒性反应
• 中枢神经毒性
• 心脏毒性
中枢神经毒性（1）
前驱症状:舌或唇麻木、头痛、头晕、共济 失调、面红，继之耳鸣、视物模糊、多语兴 奋状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、 脉搏增快（中枢神经系统中毒初期的兴奋性 症状 ） 中期（中度）:面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸 急迫、血压升高，但脉搏洪大减慢，惊厥。 严重时脑电图出现癫痫波 晚期（重度）:血药浓度进一步升高时意识 消失，呼吸减慢或停止，血压下降→中枢抑 制→心脏停跳
心脏毒性 （3）
布比卡因的毒性问题，1979年Albribht指出， 布比卡因有严重的心脏毒性，将临床用量 布比卡因误注静脉可引起心室纤颤、室速， 且复苏困难，而注入临床剂量的利多卡因 可出现室速，而无其它严重心律失常
心脏毒性（4）
每本教科书上都会说“布比卡因绝对不能 注入血管内”。原因是1）布比卡因的心血 管毒性要明显大于其他局麻药；2）由布比 卡因引起的心脏骤停难以挽救，因为它对 钠通道结合牢固且时间长；3）大量的令人 痛惜的布比卡因致命的临床病例报道。
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心脏毒性 （1）
心脏传导的动作电位和钠通道有关
因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心室肌及浦肯野 氏纤维的动作电位，持续时间延长，不应期也相对延长， 因此出现PQ间期和QRS波延长 当局麻药浓度升高，钠通道同时被阻滞可出现窦缓、窦性 停搏及房室传导阻滞。
心脏毒性 （2）
惊厥、高烧、低蛋白血症、高CO 2 血症、 酸中毒、低氧血症的病人可增强局麻药的 心脏毒性。 孕妇可增强其心脏毒性，但机制不明。
Leabharlann Baidu特异质中毒、高敏
极小剂量即发生严重过敏者为特敏
局麻药毒性反应的影响因素
• 局部血供、药物浓度、注药速度、血管损
伤、血浆中酯酶降低、肝、肾功能减退、 严重贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、饥 饿体衰、误入血管可使毒性反应增加
（粘膜麻醉及下呼吸道吸收几乎近于静脉注射）
局麻药混合
• 目前采用几种局麻药混合使用，其毒性是增加或
中枢神经毒性（2）
中枢抑制状态 （常由皮层开始向下发展至延髓 ）
表现为嗜睡，痛觉丧失无反应，意识丧失肌肉松 弛，皮肤苍白，同时血压下降，脉搏细弱，呼吸 浅慢，心血管虚脱，死亡
中枢神经毒性（3）
• 局麻药效和中枢毒性的关系
效力越强，浓度越高，毒性越大
• 中枢神经毒性的增强因素
高CO 2 血症、酸中毒等 （若PaCO 2 由25～40mmHg增至65mmHg以上 时，用药量应减少