ARDS机械通气策略

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3项RCT研究
例数 Rappaport 等 VCV(11) PCV(16) 住院病死率 统计学意义 64% 56% 无
Esteban等
Meade等
VCV(42) 78% PCV(37） 51%
VCV(508) 40.4% PCV(475）36.4%
有
无
多因素回归分析：患者病死率 主要由于MODS和肾衰竭所至
病 因
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定义的转变
1914-1918 1939-1945 1961 1967 1971 1994 2005 创伤相关性大片肺不张 创伤性湿肺、白肺 休克肺
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Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult Petty首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome 欧美ARDS会议 Adult → Acute Acute Lung Injury （ALI）
分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成
氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内，NO吸入 并不能改善ARDS的病死率
吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的
严重低氧血症时可考虑应用
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36
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MODS
肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）
原因
1.肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症 细胞和介质损伤 2.肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在 肺内聚集 3.肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用
The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994
当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随 时可行气管插管时，可以尝试NPPV治疗 在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在 48~72h内缓解，可以考虑应用NPPV 推荐意见： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械 通气 (推荐级别：C级)
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JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33
The Berlin Definition
急性呼吸窘迫综合征
发病时间 胸部影像学 肺水肿起因 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释
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不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿
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ห้องสมุดไป่ตู้
法国同一个团队发表的3项RCT研究，早期（48H内）短期使用肌松药
可降低修正后的90天病死率和减少气压伤的发生。
恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性、促进人机同步、减少机体氧耗 和呼吸功，降低呼吸机相关肺损伤的发生。
但是，不恰当应用会导致痰液引流障碍，肺不张、通气血流比例失调、
呼吸机相关膈肌功能不全和ICU获得性衰弱等严重并发症发生。
无创正压通气(NPPV)
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• 与常规氧疗相比，NPPV可显著降低插管需求、感染性休克的发生率 和ICU病死率。但是，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者 的病死率高达60-70%，因此，早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的 高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。
有创正压通气
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Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长 结论：比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断 及预后划定标准。
ARDS病理生理和发病机制
损伤 SIRS 全身炎症反应失控 器官功能障碍
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气压伤
正常肺组织 峰压 45cmH2O，5min
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峰压 45cmH2O，20min
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• 允许性高碳酸血症 是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。ARDS肺容积 明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低 急性二氧化碳升高导致酸血症：脑及外周血管扩张、心率加快、血压 升高和心输出量增加等 禁忌证：颅内压增高 目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值>7.20，否 则可考虑静脉输注碳酸氢钠
氧合指数
轻度 中度 重度 200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O 100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O
胸部影像学改变
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Delphi PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10 cmH2O
2011
Berlin Definition
ARDS概念的转变
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1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准： 1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg
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2010年1项Meta分析结果提示高水平的PEEP可能
会增加轻度ARDS患者住院病死率的风险，轻度
ARDS患者应避免使用高水平的PEEP治疗。
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俯卧位通气
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高频振荡通气（HFOV）
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多项数据显示：HFOV未能改善ARDS病死率，而且会增加其
机械通气
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1.无创正压通气(NPPV) 2.有创正压通气 3.俯卧位通气 4.高频振荡通气（HFOV） 4.体外肺辅助技术（ECLA） 5.NO吸入
无创正压通气(NPPV)
械通气(推荐级别：C级)
解读：
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推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机
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指南检索了7项PEEP水平在干预组和对照组存在显著差异的
RCT研究，并整合所有研究数据显示：与第PEEP相比，高
PEEP并未能显著改善ARDS患者的住院病死率 （RR=0.90,95%CI：0.81-1.01，P=0.08），和28天病死率 （RR=0.83,95%CI：0.67-1.01，P=0.07），但亚组分析发现 高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率（RR=0.83, 95%CI：0.71-0.96，P=0.01），
1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS 2.可以行CT检查较胸片更准确 3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加 标准
其它附加指标
• CRS≤40ml/cmH2O
• 或VECORR>10L/min
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• 可能作为重度ARDS诊断的附加标准
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Berlin标准的临床有效性
南通三院急诊科 弥漫性肺损伤 肺微循环障碍
基 本 病 理 生 理 改 变
肺泡毛细血管内皮损伤 通透性增加
Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤 表面活性物质缺失
肺泡水肿 肺泡萎缩
透明膜形成，氧弥散障碍 通气血流比例失调 肺不张 肺内分流 肺顺应性 功能残气量
呼吸窘迫 难治性低氧血症
治 疗
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1.原发病治疗 2.机械通气 3.药物治疗
相关并发症的发生，因此，HFOV不能常规用于ARDS患者。
尽管如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的 发生，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为
ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。
体外肺辅助技术（ECLA）
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NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内
ARDS机械通气策略
——南通三院徐建如
概 念
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急性呼吸窘迫综合征 :是多种原因引起的急性呼 吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血 症和非心源性肺水肿为特征。
不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应 综合征（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。