社区常见慢性病管理.
社区常见慢性病患者的护理与管理
社区常见慢性病患者的护理与管理慢性病是指病程较长、发展缓慢且难以治愈的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些慢性病患者需要长期的护理和管理以控制病情，减轻症状，提高生活质量。
社区是慢性病患者的生活和健康管理的重要场所，因此社区护理人员需掌握相应的知识和技能，对慢性病患者进行全面的护理与管理。
本文将围绕社区常见慢性病患者的护理与管理展开论述，内容包括护理与管理的内容、方法和技巧等。
一、护理与管理的内容1.定期复诊和检查：社区护理人员需协助患者制定复诊和检查计划，提醒患者按时到医院进行体检和检查，如血压、血糖、血脂等指标的监测，帮助医生对患者的疾病控制情况进行评估。
2.药物管理：社区护理人员需指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法和注意事项等，帮助患者建立良好的用药习惯，协助患者定期购买药物并监测用药效果。
3.营养与饮食指导：社区护理人员需给予患者关于饮食和营养方面的指导，例如减少盐摄入、限制糖分和油脂的摄入等，帮助患者制定合理的饮食计划，并跟进患者的饮食情况，提出相应的建议。
4.锻炼和康复指导：社区护理人员需指导患者根据自身情况制定适宜的体育锻炼计划，如散步、太极拳等有氧运动，帮助患者改善体能和心肺功能。
对于康复训练需要的患者，社区护理人员应协助患者进行相应的康复训练，如物理疗法和运动康复。
5.心理护理和心理支持：社区护理人员需要关注患者的心理健康，了解患者的情绪和心理状态，提供心理支持和心理护理，例如鼓励患者参与社区活动、与家人交流等，帮助患者建立积极的心态。
6.宣教与健康教育：社区护理人员需开展相应的宣教和健康教育活动，提高患者对慢性病的认识，增强自我管理能力，如组织慢性病讲座、开展健康知识讲解等。
二、护理与管理的方法和技巧2.建立良好的沟通和信任关系：与患者建立良好的沟通和信任关系是进行护理和管理的基础，社区护理人员应倾听患者的意见和需求，并与患者进行有效的沟通交流。
3.树立正确的健康观念：社区护理人员需引导患者树立正确的健康观念，认识到患者自身对疾病管理的重要性，培养自我管理的能力，如自我监测、自我调节等。
社区卫生服务站慢性病管理服务方案
社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。
社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。
为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。
一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。
2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。
3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。
4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。
二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。
三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。
3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。
4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。
5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。
6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。
四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。
2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。
3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。
5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。
6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。
7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。
五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。
社区卫生工作者的慢性病管理和防控
社区卫生工作者的慢性病管理和防控社区卫生工作者在日常工作中承担着重要的角色，他们负责社区居民的健康管理和疾病预防工作。
慢性病作为当前社会健康面临的重要问题，社区卫生工作者在慢性病的管理和防控方面起着至关重要的作用。
一、了解慢性病慢性病是指病程长、进展慢、常伴有功能或器质性损害的疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等。
社区卫生工作者应通过深入学习医学知识和最新研究成果，了解慢性病的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面的知识，做到对慢性病有一个全面的了解。
二、慢性病的管理1.建立健康档案社区卫生工作者需要对社区居民建立健康档案，详细记录患者的基本信息、既往病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
健康档案有助于对患者进行个体化的健康管理和针对性的防治措施。
2.定期随访社区卫生工作者要定期对患者进行随访，了解患者的病情发展情况和生活方式等。
通过定期随访，可以及时发现患者的潜在问题，及时采取干预措施，减少慢性病的进展风险。
3.健康教育社区卫生工作者作为健康管理的重要一环，应对患者进行健康教育。
通过普及知识、宣传保健方法和指导行为改变等方式，帮助患者增强自我管理的意识和能力，减少慢性病的发生和发展。
三、慢性病的防控1.健康促进活动社区卫生工作者要积极组织和参与各种健康促进活动，通过宣传、讲座、体检等方式，向社区居民普及慢性病的防控知识，提高居民的健康意识和健康素养。
2.生活方式干预社区卫生工作者应重视改变居民的不良生活方式。
通过开展健康教育和个体化指导，引导居民积极参加体育锻炼，合理膳食，戒烟戒酒，保持良好的心理状态，以减少慢性病的发生。
3.社区防控网络建设社区卫生工作者要积极参与社区防控网络建设，与其他卫生机构、社区组织、学校等合作，建立起慢性病的预防、管理和防控的完整体系。
通过信息共享、资源整合，实现慢性病的综合管理和防控。
四、成果与展望社区卫生工作者的慢性病管理和防控工作是社区卫生事业发展的重要组成部分，其工作成果将直接影响社区居民的健康水平和生活质量。
慢性病的社区管理原则
慢性病的社区管理原则慢性病是指病程较长且进展较缓慢的一类疾病，例如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病严重影响了人们的健康和生活质量，而社区管理成为了缓解慢性病负担的重要手段。
本文将探讨慢性病的社区管理原则，以期提供科学有效的管理方式。
1. 个体化管理慢性病患者的病情和治疗需求因人而异，因此社区管理应该以个体化为原则，根据患者的年龄、性别、病情、生活方式等因素，制定个性化的管理计划。
例如，对于高血压患者，管理计划可以包括每日监测血压、合理饮食以及适量的运动等。
2. 多学科合作慢性病的治疗需要多学科的协同合作，因此社区管理应当建立起医生、护士、营养师、心理医生等多学科的团队，共同制定管理计划并提供综合性服务。
通过团队合作，可以更好地满足患者的治疗需求，提升治疗效果。
3. 健康教育健康教育是慢性病社区管理的重要环节。
社区管理应该定期开展健康教育活动，向患者普及疾病知识、生活方式调整以及治疗方法等内容，以提高患者对慢性病的认知和管理能力。
健康教育还应该注重培养患者的自我管理能力，让他们成为健康的管理者。
4. 远程管理随着信息技术的发展，远程管理成为了慢性病社区管理的重要手段。
通过远程监测设备和互联网平台，医务人员可以实时了解患者的病情和治疗情况，提供及时的指导和干预。
远程管理不仅能够方便患者，减少医院的负担，还能够提高慢性病的管理效果。
5. 社区支持社区管理应该积极组织社区资源，提供全方位的支持。
例如，建立健康俱乐部、开展康复训练、提供心理辅导等，这些活动可以帮助患者积极面对疾病，增强抗病能力。
社区支持还可以通过组织志愿者、建立互助小组等形式，为患者提供日常的照顾和关怀。
6. 持续监测和评估社区管理应该建立完善的监测和评估机制，对患者的病情和管理效果进行定期跟踪和评估。
通过持续监测，可以及时发现病情变化，调整管理方案；通过评估，可以评价管理的效果，不断改进管理策略。
综上所述，慢性病的社区管理原则包括个体化管理、多学科合作、健康教育、远程管理、社区支持以及持续监测和评估。
慢性病的社区管理原则
慢性病的社区管理原则慢性病是指那些需要长期监测、治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
慢性病的发生率逐年增加，给社会带来了巨大的负担。
为了有效应对慢性病，社区管理起着至关重要的作用。
本文将探讨慢性病的社区管理原则，并为社区提供一些有益的参考意见。
一、健康教育和宣传社区管理应重点加强慢性病相关的健康教育和宣传。
通过开展定期的健康讲座、健康教育活动，向居民普及慢性病的预防、治疗和管理知识，提高居民的健康意识和自我管理能力。
二、建立健康档案社区管理应建立起完善的居民健康档案系统。
通过定期对居民进行健康体检和健康评估，及时掌握居民的健康状况，为慢性病的早期发现和干预提供依据。
三、健康评估和干预社区管理应根据居民的健康状况，进行慢性病的风险评估和干预。
通过评估居民的生活习惯、体重指数、血压、血糖等指标，及时给予针对性的健康建议和干预，降低患病风险。
四、建立规范的药物管理体系社区管理应建立起规范的药物管理体系。
鼓励慢性病患者购买和使用合格的药物，定期对药物进行回收和检测，避免因药物不合格而影响患者的治疗效果。
五、建立多学科协作机制社区管理应建立起多学科协作的机制，通过召开病例讨论、协作会诊等形式，促进医生、护士、社工、康复师等多个专业人士之间的合作，为患者提供全方位的医疗和康复服务。
六、建立自助互助支持网络社区管理应鼓励慢性病患者组建自助互助支持网络。
慢性病对患者的生活造成了很大的影响，建立互助支持网络可以帮助患者减轻心理负担，提高对疾病的应对能力。
七、加强社区与医院的联动合作社区管理应与医院建立紧密的联动合作关系。
社区应加强与医院专家的交流与合作，定期组织专业培训，提高社区医务人员的水平和专业能力。
八、整合社区资源社区管理应充分整合社区的各种资源。
通过与社区志愿者、社会组织、商业机构等的合作，共同为慢性病的管理提供更多的服务和支持，形成社区共同参与的良好氛围。
结语慢性病的社区管理是一项复杂而艰巨的任务。
《社区慢性病管理》课件
目录
• 慢性病概述 • 社区慢性病管理的重要性 • 社区慢性病管理的策略与措施 • 社区慢性病管理的实践与案例 • 社区慢性病管理的未来展望
01
慢性病概述
慢性病的定义与特点
总结词
慢性病的定义、特点与分类
详细描述
慢性病是指病程较长、病情迁延不愈的疾病，具有长期性、隐蔽性、复杂性等 特点。常见的慢性病包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
通过定期的评估和监 测，及时调整治通过有效的预防和早期干预， 降低慢性病的治疗成本。
减少慢性病患者的住院和急诊 就诊次数，降低医疗费用。
通过社区慢性病管理，提高患 者自我管理和控制能力，减少 不必要的医疗资源浪费。
提升社区居民的健康水平
促进社区居民对慢性病的认识和了解，提高健康意识。 通过普及健康知识和技能，帮助居民养成良好的生活习惯，预防慢性病的发生。
提升社区整体健康水平，减少慢性病对社会和经济的影响。
03
社区慢性病管理的策略 与措施
建立慢性病管理体系
建立慢性病管理组织
建立慢性病信息管理系统
成立专门的慢性病管理机构，负责制 定慢性病管理计划和政策，协调各方 面资源，推动慢性病管理工作。
建立慢性病信息管理系统，收集慢性 病患者信息，进行数据分析，为制定 慢性病管理策略提供科学依据。
评估教育效果
对健康教育活动的效果进行评估，及时调整教育计划和方法，确保 教育效果。
提供个性化的健康服务
制定个性化的健康服务计划
01
根据慢性病患者的具体情况，制定个性化的健康服务计划，包
括饮食指导、运动建议、药物治疗等。
提供专业的健康咨询服务
02
设立专业的健康咨询服务，解答慢性病患者的问题，提供个性
社区慢病工作管理制度
第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。
第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。
第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。
领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。
第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。
第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。
第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。
第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。
（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。
（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。
（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。
（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。
第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。
社区常见慢性病管理
开展心理教育活动，提高患者对慢性病的认识和自我保健能力。
运动处方在康复期患者中应用价值评估
个性化运动处方
根据患者的身体状况和运动习惯，制定个性化的运动处方，包括运 动类型、强度、频率和时间等。
运动监督和指导
对患者进行运动监督和指导，确保运动的安全性和有效性，同时根 据患者的反馈及时调整运动处方。
02
社区在慢性病管理中作用
社区资源整合优势
资源整合
社区能够将各类健康服务资源进 行整合，包括医疗机构、康复中 心、健身设施等，为慢性病患者
提供全面的健康管理服务。
信息共享
社区通过建立健康档案和信息平台 ，实现居民健康信息的共享，有助 于医生更准确地了解患者病情，制 定个性化的治疗方案。
社会支持
社区能够动员社会力量，为慢性病 患者提供心理、经济等多方面的支 持，减轻患者及其家庭的负担。
03
常见慢性病类型及其特点
高血压
定义
高血压是一种以动脉血压持续升 高为特征的慢性疾病，通常无明 显症状，但长期不控制可导致心
脑血管等严重并发症。
危害
高血压是心脑血管疾病的主要危 险因素，可导致冠心病、脑卒中
、心力衰竭等严重后果。
管理措施
包括生活方式干预（如限盐、戒 烟、适量运动等）和药物治疗， 需根据患者具体情况制定个性化
定义
01
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由于冠状动脉
狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧或坏死的心脏病。
危害
02
冠心病严重危害人类健康，可导致心绞痛、心肌梗死、心力衰
竭甚、介入治疗和外科手术治疗等，同时需积极控制
危险因素，如高血压、高血脂、吸烟等。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
社区常见慢性疾病的护理与管理相关试题(一)及答案
社区常见慢性疾病的护理与管理相关试题（一）及答案1.慢性病的危险因素不包括A.不良生活习惯B.自然和社会因素C.个人的遗传和生物因素D.精神心理因素E.突发性因素解析：常见的慢性病危险因素有以下几方面：①不良的生活方式。
②自然环境和社会环境。
③个人的遗传和生物以及家庭因素。
④精神心理因素。
答案：E2.恶性肿瘤发生的内在因素中，导致机体对致癌因子易感性增加的主要因素是A.遗传B.年龄增长C.免疫缺陷D.病毒感染E.内分泌失调解析：导致恶性肿瘤发生的内在因素有：①遗传因素。
遗传因素在大多数肿瘤发生中的作用是增加了机体发生肿瘤的倾向性和对致癌因子的易感性。
②免疫因素。
先天性或后天性免疫缺陷者易发生恶性肿瘤。
③内分泌因素。
如雌激素和催乳素与乳腺癌有关，生长激素可以刺激肿瘤的发展。
答案：A3.下列有关我国高血压流行病学特点的描述，正确的是A.北方患病率低于南方B.东部患病率低于西部C.城市患病率低于农村D.男性患病率低于女性E.高血压患者中约半数以上是收缩期高血压解析：我国部分地区和省、市调查结果显示：高血压患病率北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村，男性高于女性；其中半数以上高血压患者为收缩期高血压。
答案：E4.慢性阻塞性肺疾病最主要的病因为A.空气污染B.感染C.遗传因素D.吸烟E.生物化学因素解析：慢性阻塞性肺疾病惠者吸烟为最主要的致病因子，长期吸烟可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低，支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分沁增多，气道净化能力下降，支气管黏膜充血、水肿、黏液积聚，容易继发感染。
答案：D。
社区慢性病管理
需转诊至上级医院的首诊患者
1. 合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；
如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病1小时内于 院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），即刻转诊。
2. 患者年轻且血压水平达3级； 3. 怀疑继发性高血压的患者； 4. 妊娠和哺乳期妇女患高血压； 5. 因诊断需要，到上级医院进一步检查。
服务模式
以人为中心的“无缝式”医疗服务模式
是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科”医院“全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效 率。 弥补目前“一次治疗，一过性服务”的不足
基本框架
建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分 泌医师、心理医师、护士等；
建立医学信息系统； 建立医院-社区转诊机制； 提供以人为中心的持续性服务，实现“全科”-“专科”、医院-
普适性 CDSM 项目理论框架
个人的亲身经历； 设定和达到目标
别人的经验 接触同辈做得好的人
口头劝说和支持； 积极的小组学习环境
生理和情绪状态 症状管理方法
自我效能 （预期的效能）
健康行为
信念和情绪
健康状况、症状等
改变自我效能的途径
个体的亲身经历 他人的间接经验 言语的劝导 生理和情绪状态
的全过程。 健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积
极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效 果。
健康管理的科学基础
健康和疾病的动态平衡关系 疾病的发生、发展过程 预防医学的干预策略
在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能 成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从 而实现维护健康的目的。
社区常见慢性病患者的护理与管理
度和福利保障体系
六、社区护士在慢性病中的角色
• 照顾者 • 教育者 • 倡导者 • 管理者 • 合作者 • 领导者 • 研究者
第二节 社区常见慢性病患者的 护理与管理
一、高血压患者的护理与管理 二、冠心病患者的护理与管理 三、脑血管意外患者的护理与管理 四、糖尿病患者的护理与管理 五、慢性阻塞性肺部疾病患者的护理与管理 六、恶性肿瘤患者的护理与管理
2、可能威胁生命的慢性病 • 急发性---血友病、中风、心肌梗死 • 渐发行---肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、
糖尿病等 3、非致命性慢性病
• 急发性---痛风、支气管哮喘、胆石症等 • 渐发性---帕金森病、风湿性关节炎、慢支、高血压等
四、慢性病的危险因素
1、不良生活习惯 • 不合理饮食---高盐、高胆固醇、刺激性饮食、不
四、糖尿病患者的护理与管理
糖尿病是一种多病因的代谢疾病， 特点是慢性高血糖，伴随因胰岛 素分泌不足或作用缺陷引起的糖、 脂肪和蛋白质代谢紊乱，可导致 眼、肾、神经、血管和心脏等组 织、器官的慢性并发症，以致最 终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、 脑卒中或心肌梗死，甚至危及生 命。
(一)病因及危险因素
病名称、联系人电话、请求帮助内容，以备急救 时为帮助者提供资料。
（二） 家庭护理措施
3、家庭支持：
①家庭应为病人尽量创造安静、舒 适的居家环境；
②家属要学会识别病情变化和紧急 救护措施；
③督促病人采取健康的生活方式， 保持良好的服药依从性；
④给予病人经济和心理上的支持。
三、脑卒中病社区护理与健康管理
良饮食习惯 • 吸烟、饮酒
2、运动因素 • 以车代步 • 运动量不足 • 易患高血脂、高血压、冠心病
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析随着我国人口老龄化程度的不断加剧，慢性病患者数量不断增加，已成为我国社会面临的严重公共卫生问题。
慢性病是指病程较长、发展缓慢、多发生于老年人的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病严重影响了患者的身体健康和生活质量，同时也给社会经济发展带来了巨大的负担。
加强社区基本公共卫生服务中慢性病管理，成为当前急需解决的问题之一。
一、慢性病管理现状目前，我国社区基本公共卫生服务中慢性病管理存在以下几个方面的问题：1. 慢性病管理服务不足在我国社区基本公共卫生服务中，关于慢性病管理的服务覆盖面不广，服务质量不高。
一方面，社区卫生服务中心缺乏专业的医护人员和相关设备，无法满足患者对慢性病管理的需求；患者对慢性病管理的需求也不足够重视，缺乏相关知识和意识，导致未能积极主动地参与管理。
2. 管理缺乏个性化现有的慢性病管理服务多为一刀切的模式，缺乏对患者个体差异的重视。
由于患者的年龄、病情、心理等因素不同，对慢性病的管理需求也会有所不同。
但目前社区基本公共卫生服务中，缺乏个性化、精细化的管理服务，难以满足患者的个体化需求。
3. 缺乏全程管理机制慢性病管理需要全程性的干预措施，包括疾病预防、早期筛查、规范治疗、康复管理等环节的无缝衔接。
当前社区基本公共卫生服务中慢性病管理缺乏全程管理机制，使得慢性病患者难以获得连续、稳定的服务，难以形成有效的病情控制。
二、慢性病管理对策分析1. 提升服务水平应加大对社区基本公共卫生服务中慢性病管理的投入，提升服务水平。
完善社区卫生服务中心的人员配备和设备设施，增加专业的医护人员，提高服务质量。
开展针对慢性病管理的培训，提升医护人员和患者的相关知识和技能，提高慢性病管理服务的专业性和便捷性。
2. 强化健康教育加强对患者的健康教育，提高其对慢性病管理的认知和重视程度。
通过举办健康讲座、发放健康手册、开展个体化的康复指导等方式，提高患者对慢性病管理的知晓率和积极性，使其能够积极主动地参与管理。
社区医院慢性病管理制度
一、总则1. 为加强社区医院慢性病管理，提高慢性病患者的健康水平，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合本社区实际情况，制定本制度。
2. 本制度适用于社区医院内从事慢性病管理的医务人员、管理人员及患者。
3. 慢性病管理应遵循以下原则：（1）以人为本，关注患者需求，提高患者生活质量；（2）预防为主，治疗为辅，综合干预，全程管理；（3）社区参与，家庭支持，政府引导，社会协同；（4）规范诊疗，科学用药，合理检查，提高服务质量。
二、慢性病管理组织与职责1. 社区医院设立慢性病管理办公室，负责慢性病管理工作的组织实施和协调。
2. 慢性病管理办公室职责：（1）制定慢性病管理工作计划，组织实施慢性病管理项目；（2）组织开展慢性病防治知识宣传教育活动；（3）建立慢性病信息管理系统，及时掌握慢性病患者的病情变化；（4）协调相关部门，为慢性病患者提供优惠政策和服务；（5）对慢性病患者进行随访、评估和干预，提高患者依从性。
3. 社区医院其他相关部门职责：（1）医务科：负责慢性病诊疗技术指导和规范；（2）药剂科：负责慢性病用药管理和处方审核；（3）护理部：负责慢性病患者护理管理；（4）公共卫生科：负责慢性病预防、筛查和健康教育。
三、慢性病患者管理1. 社区医院对辖区内的慢性病患者进行登记、分类、评估，建立慢性病信息档案。
2. 社区医院对慢性病患者实行动态管理，定期随访、评估和干预。
3. 社区医院为慢性病患者提供以下服务：（1）健康教育：普及慢性病防治知识，提高患者自我管理能力；（2）健康咨询：为患者提供个性化的健康咨询和指导；（3）药物治疗：根据患者病情，制定合理的治疗方案，确保用药安全；（4）康复治疗：开展康复训练，提高患者生活质量；（5）心理支持：关注患者心理状况，提供心理疏导。
四、慢性病防治宣传1. 社区医院积极开展慢性病防治宣传活动，提高居民对慢性病的认识。
2. 利用宣传栏、宣传册、讲座等形式，普及慢性病防治知识。
社区慢性病管理制度
社区慢性病管理制度一、慢性病管理概述慢性病是指病程较长、发展较缓慢，且通常无法完全治愈的疾病。
慢性病患者需要长期、持续的治疗和管理，包括药物治疗、健康教育、营养指导、心理支持等多方面的服务。
慢性病管理是指对患者进行全面、综合的管理，以延缓疾病进展、提高生活质量为目标，包括对患者的治疗、监测、健康教育、心理支持等方面的服务。
在社区层面，慢性病管理是非常重要的。
因为社区是患者生活和就医的基本单元，社区医疗资源丰富，可以为患者提供连续、全面的服务。
而且，社区医生和护士熟悉患者的家庭和生活环境，可以更好地为患者提供个性化的服务。
因此，建立健全的社区慢性病管理制度，对于提高患者的生活质量、降低医疗费用、改善医疗服务质量等方面具有积极意义。
二、社区慢性病管理制度的基本原则1.人本原则。
社区慢性病管理应以患者为中心，尊重患者的意愿和选择，保护患者的权益和利益。
2.综合服务原则。
社区慢性病管理应提供全方位的服务，包括疾病治疗、健康教育、心理支持、康复护理等多个方面。
3.个性化原则。
社区慢性病管理应根据患者的个体差异，提供个性化的服务，满足不同患者的不同需求。
4.协同服务原则。
社区慢性病管理应协调各种医疗资源和服务，形成多学科、多领域的合作机制，提高服务综合效果。
5.预防为主原则。
社区慢性病管理应注重预防，提倡健康生活方式、早期筛查、早期干预等措施，减少疾病发生和发展。
三、社区慢性病管理的主要内容1.慢性病登记管理。
社区应建立慢性病登记管理制度，对患者进行登记、建立个人健康档案，建立慢性病管理数据库，为患者提供定期随访、健康教育、用药指导等服务。
2.慢性病健康教育。
社区应加强对慢性病患者的健康教育，包括疾病知识、用药知识、饮食调理、运动锻炼、心理调整等方面的教育，帮助患者树立正确的健康观念，掌握自我管理的能力。
3.慢性病情况监测。
社区医生和护士定期对患者进行体格检查、生活行为评估、心理状况评估等，及时发现患者的健康问题，制定个性化的管理方案。
全科医学社 区常见慢性病管理
症、高凝状态、妇女雌激素替代治疗等
社区管理和随访
1. 建立规范化的健康档案 2. 分级管理：合并有高血压、糖尿病、心脏病患
者，以及血脂代谢异常、肥胖、吸烟、缺乏运 动、有脑卒中家族史者和年龄超过60岁者需进 行强化管理 3. 随访管理：根据患者情况，预约下次就诊时间， 对规范管理对象每月随访一次并记录，定期评 估。
≥27
女性＜24 ＜26
≥26
TC（mmol/L）
＜4.5
≥4.5
≥6.0
TG（mmol/L）
＜1.5
1.5- 2.2
＞2.2
HDL-C（mmol/L） ＞1.1
1.1- 0.9
＜0.9
LDL-C（mmol/L） ＜2.6
2.6- 3.3
＞3.3
社区糖尿病患者的双向转诊
社区转入专科条件
1. 新确诊的儿童或青春期糖尿病患者 2. 发生糖尿病急性并发症的患者 3. 糖尿病慢性并发症严重，治疗方案需要大幅度调整的患者 4. 糖尿病合并其他疾病并相互作用使病情复杂或恶化的患者 5. 妊娠糖尿病患者 6. 调整胰岛素需要密切观察者 7. 因病情反复、血糖难以控制，需要密切监测、明确原因和
确诊断者 （11）新发现的代谢综合症患者
社区随诊高血压转出条件
（1）按治疗方案用药2-3个月，血压降低效 果不满意者；
（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升 高并难以控制者；
（3）血压波动较大，临床处理有困难者； （4）随访过程中出现新的严重临床情况或靶
器官损害； （5）患者服降压药后出现不能解释或难以处
社区常见慢性病及传染病人的护理
问题：
1. 该病人有哪些主要的家庭护理诊 断？
2. 社区护士应如何为病人制定饮食
计划？
社区常见慢性病及传染病人的护理
二、糖尿病病人的社区护理
社区常见慢性病及传染病人的护理
（一）社区管理
1. 高危人群管理
健康教育 血糖检测
2. 病人管理 自测血糖、自我注射胰岛素、 科学饮食、合理运动
社区常见慢性病及传染病人的护理
理传染源、切断传播途径、保护易感人群、提高机体免疫
力等手段减少或避免传染病的发生。
社区常见慢性病及传染病人的护理
社区常见慢性病及传染病人的护理
1. 你认为病人此次发病的危险因素有哪些？ 2. 社区护士应如何为病人实施家庭护理？ 3. 通过社区管理如何降低本病的发生？
社区常见慢性病及传染病人的护理
一、心脑血管疾病病人的护理
社区常见慢性病及传染病人的护理
（一）社区脑血管病病人的护理
1.
病因及危险因素
脑动脉硬化、脑动脉瘤、血液黏稠 高血压、高脂血症、烟酒等
（二）家庭护理 1. 家庭护理评估 2. 家庭护理措施
社区常见慢性病及传染病人的护理
小结
•
心脑血管病、糖尿病等慢性病及传染病是威胁社区居
民身体健康的常见病，慢性病种类多、病因复杂、难治、
致残率高，大多需要终身治疗。因此，通过对社区高危人
群的管理，如定期检测，及早干预等预防措施以减少合并
症、后遗症的发生；通过实施有效的家庭护理使慢性病病
（二）病因及危险因素
社区常见慢性病及传染病人的护理
（三）家庭护理
1. 家庭护理评估
了解肿块及其性质 是否有不明原因的出血
2. 主要的护理诊断 疼痛及其性质
第十一章 社区常见慢性病健康管理技能
舒张压/mmHg ＜80 80～89 ≥90 90～99
100～109 ≥110 ＜90
三、原发性高血压的监测与筛查
（一）原发性高血压的诊断
2.高血压患者的心血管风险分层 从指导治疗和判断预后的角度，主张对高血压患者做心血管风险评估并分层。 按血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害和伴临床疾患，将高血压患者分为低危、中危、 高危和很高危四个层次。 3.排除继发性高血压
五、原发性高血压患者健康管理技能
（三）高血压患者运动健康管理
实施运动干预应把握以下原则： 4.注意事项 ①运动的适宜时间，高血压患者清晨6～10点血压常处于比较高的水平，是心血管事件的高发时段，最 好选择下午或傍晚进行锻炼； ②高血压患者应避免短时间剧烈使用肌肉和需要屏息一蹴而就的无氧运动，如短跑等； ③安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动； ④运动中注意防止发生运动外伤； ⑤有任何不适要停止活动并及时就医。
三、原发性高血压的监测与筛查
（一）原发性高血压的诊断
血压水平定义和分级（中国高血压防治指南，2010）
级别 正常血压 正常高值血压 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
收缩压/mmHg ＜120 和
120～139 和/或 ≥140 和/或
140～159 和/或 160～179 和/或
（四）高血压患者心理健康管理
小结
第二节
慢性阻塞性肺疾病健康管理技能
一、慢性阻塞性肺疾病的流行现状
据世界卫生组织（WHO）估计，全球目前有6亿人患有慢性阻塞性肺疾病，平均每年约有270万人死于 COPD。 2002—2004年我国慢阻肺患病率调查显示，40岁以上人群中慢阻肺的患病率为8.2%。 以此估计我国有4 300万慢阻肺患者，每年因为慢阻肺死亡人数超过100万，导致残疾人数超过500万。 我国慢阻肺的年住院费用高达24.5亿元人民币，给个人、家庭和社会造成了沉重的经济负担。 2015年中国居民营养与慢性疾病状况报告，中国40岁以上人群慢阻肺患病率高达9.9%。 世界卫生组织（WHO）预计，2020年中国防治慢阻肺需要的经济支出将成为国家疾病经济负担的第一位， 慢阻肺将成为全球死亡原因的第三位。
社区常见慢性病预防与管理指南
第三节社区管理
一、概述 二、流行病学现状
一、危险因素 二、预防原则及措施
一、群体管理 二、个体管理
第二节社区预防
第一节流行病学现 状
第三节社区管理
一、概述 二、流行病学现状
一、危险因素 二、预防原则及措施
一、群体管理 二、个体管理
第二节社区预防
第一节流行病学现 状
第三节社区管理
一、概述 二、流行病学现状
社区常见慢性病预防与管理指 南
读书笔记模板
01 思维导图
03 目录分析 05 精彩摘录
目录
02 内容摘要 04 读书笔记 06 作者介绍
思维导图
本书关键字分析思维导图
社区
慢性病
表
内容
常用工具
综合
量
慢性病
管理
社区 患者
量表
管理
管理
记录表
社区
疾病
糖尿病
预防
内容摘要
刘国莲主编的《社区常见慢性病预防与管理指南》以新的健康观念、初级卫生保健和健康促进的原则为基础， 坚持以预防为主，从慢性病患者的规范化管理入手，强化社区的健康教育及慢性病的非药物干预措施，力求使所 编写的内容具有科学性，并对社区慢性病防治与管理工作有一定的指导性。本书编写内容涉及社区慢性病预防与 管理概述，社区常见慢性病预防措施、管理流程及方法，可作为社区慢性病综合防治工作管理的参考书。
1．COPD患者档案 2．运动耐力测试（6分钟步行试验记录表） 3．圣·乔治呼吸问题调查问卷（SGRQ） 4．综合评定（BODE指数） 5．肺功能状况及呼吸困难问卷修订版（PFSDQ-M） 6．慢性呼吸道疾病问卷 7．COPD患者健康素养及自我管理能力调查问卷 8．成人慢性阻塞性肺疾病患者生活质量评分
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疾病管理发展背景
90年代初，以医药公司为基础的疾病管理 蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开 始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、 心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。
目的（goal)
通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管 理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费 用，提高卫生保健的质量。
发展疾病管理的要素
建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设
建立各部门的协作
Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系
医院 Medical Center 社区健康教育 Community Health Education 专科
CDC
管理式医疗保健模式
1. 医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体
保险公司参股医疗机构 医疗费用包干模式 FFS 按项目付费、后付费 Capitation 按人头付费 预付费 国家政策支持 商报和社保区分
2. 降低过度医疗消耗的医生的激励机制
医疗保险与疾病管理
第一阶段
以护理和社会工作为基础的 病例管理， 无组织机构， 松散的医生团体， 医保主要是FFS。
什麽是疾病管理
疾病管理是产业。大多数国家疾病管理 是提供服务的产业。疾病管理又是不同 于其他医学专业的实践，即通过确定目 标人群，以循证医学为基础，进行临床 综合分析，协调保健服务，提供医疗支 持。
疾病管理发展背景
早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。
松散的组织结构，横向联系， 有不连续的管理保健，有组织 的医生团体，医保人头总付 20%， PPO80%。 有组织， 纵向联系，强有力 的管理保健，医生支持，医保 人头总付 20%-30%。
有限的疾 病控制
医疗保健 利用管理
第二阶段
生命管理
第三阶段
以系统为基 础的疾病管理
第四阶段
管理保健竞争， 有组织系统， 主要是人头总付，保险与保健 提供者密切结合。特点 Nhomakorabea
以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程 （高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、 并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后 的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效 率。
控制局部经费, 不以疾病全过程经 费为基础, 最终会引起总费用的增加.
例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限 制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源 的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用 减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高 血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急 诊和医院住院率.
社区常见慢性病管理
首都医科大学附属北京安贞医院
姚崇华
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健）
预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长 远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系， 双向转诊困难 无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务
1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；
疾病管理发展背景
二是利用管理
诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理
66病种住院病人平均医疗费用变化趋势
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1997 1998 1999 2000 2001
© · Ò Ñ ¡ Ô × º · Ñ Î Á Ö Æ ¼ ì é Ñ ² · Ï ¼ º Æ
以人群为基础的 健康管理
三级医院和社区卫生服务站、中心
双向转诊
由社区转三级医院 由三级医院转社区 全科转专科、住院、急诊 医疗保险的运行机制
信息系统
临床信息系统 疾病管理信息系统 是基础 评价、制定保健计划
注意信息系统应能共用，节省人力和经费
建立转诊通路
确定转诊标准
社区初诊高血压转出条件：
共享信息系统 Information system 社区卫生服务站 Primary Health Station 全科
质量控制系统(CQI)
社区护理与康复 Community nursing care & rehabilitation
建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系
医疗保险机构
社区卫生服务中心 三 级 医 院 社区卫生服务站 合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式
不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）
不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费
目前的疾病管理策略 ---以系统为基础的疾病管理
定义
以疾病发展的自然过程为基础的综合的、 一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease’s natural course)
1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院
这种预测直到今天还一样
疾病管理发展背景
80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两 个管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者
举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健 康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例 管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为 她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打 999, 很满意自己的健康状况.