非计划性意外拔管品管圈_图文
应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率课堂ppt课件
管路固定方法
图一 图三
图二
图四
14
火灾袭来时要迅速疏散逃生,不可蜂 拥而出 或留恋 财物, 要当机 立断, 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
对策三 对策名称 改进约束器具及规范约束方法
主要因 约束无效
改善前:1、家属怀疑约束的必要性,不以认真配合。 2、约束带在质量或舒适度等方面存在缺陷。 3、护士约束方法不当。
D C 对策效果确认:
意外拔管率由改善前的 12.9%降至改善后的 4.3%
14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
改善前
系列1
改善后
15
火灾袭来时要迅速疏散逃生,不可蜂 拥而出 或留恋 财物, 要当机 立断, 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
P
D
A
C
对策效果确认:
对策处置:
意外拔管率由改善前的 12.9%降至改善后的 4.3%
经效果确认,该对策为有效对策,所以此对策继续实施,并列为
管路交接的常规内容。
14.00%
12.00%
10.00%
8.00% 6.00%
系列1
4.00%
2.00%
0.00%
改善前
改善后
17
火灾袭来时要迅速疏散逃生,不可蜂 拥而出 或留恋 财物, 要当机 立断, 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
护士因素
非
计
舒适度
划
质量问题 性
意
固定方法欠佳
外
脱 管 固定欠妥
胶布质量问题
宣教内容不详细
呼吸科品管圈项目汇报降低非计划性拔管率护理课件
02
预防措施
加强患者及家属的宣教,选择合适的约束工具,定期检查管道固定情况,
加强护理人员的培训和考核等。
03
品管圈的定义和作用
品管圈是由同一工作场所的人员自发组成的小组,通过团队的合作,运
用质量管理工具解决工作中遇到的问题,提高工作效率和护理质量。
感谢您的观看
THANKS
项目实施后,团队应持续关注效果,根据 反馈进行必要的改进,以提高项目的可持 续性和效果。
对未来品管圈活动的建议和展望
扩大参与范围
鼓励更多科室和人员参与到品 管圈活动中,通过交流与合作,
促进跨学科的品质管理。
创新方法与技术
随着医疗技术的进步,引入新 的方法和工具,以提高品管圈 活动的效率和效果。
加强培训与指导
项目实施的经验教训
团队协作
数据分析能力
在项目实施过程中,团队协作至关重要。 成员间需要保持良好沟通,明确各自职责, 确保项目顺利进行。
有效的数据收集和分析是项目成功的关键。 团队应具备数据分析技能,以便准确评估 项目效果,及时调整策略。
应对挑战
持续改进
项目实施过程中难免会遇到各种挑战,如 资源限制、人员变动等。团队需具备应对 挑战的能力,寻找解决问题的办法。
为提高品管圈活动的专业性和 效果,应定期开展培训和指导, 提升团队成员的技能和意识。
深化与临床实践结合
鼓励品管圈活动更加紧密地结 合临床实践,解决实际问题, 为患者提供更高质量的护理服务。
06
参考文献
参考文献
01
非计划性拔管的原因
患者意识不清、约束不当、肢体过度活动、管道固定不牢固、患者对管
道认知不足等。
04
品管圈项目的成果展示
降低非计划性拔管发生率品管圈成果汇报书ppt幻灯片课件
名词解释
➢非计划性拔管
非计划性拔管(意外脱管)(Unplanned Extubation,UEX)是指导管意外脱 落或未经医护人员同意,患者将导管拔除,其中包括医护人员操作不当至拔管。
➢非计划性拔管发生率
=非计划性拔管例数/住院期间接受各类导管置管患者住院总日数*1000
选题理由
1、导管的意外拔管率是衡量病区护理质量的指标之一 2、各类导管对患者的术后恢复起着决定性的作用 3、可以提高护理人员的安全意识,责任心 4、意外拔管使平均住院日延长,增加病人的住院费用
选题意义
对医院而言: 提高危重患者救治效率,经济效益与社会效 益均得到提高。
对同仁而言: 减少工作量,提高工作效率,交接工作更 严谨更科学。
负责人
主题选定
计划拟定
现状把握
目标设定
解析
对策拟定 对策实施与讨论
效果确定
标准化 检讨改进 成果发表
工具方法
头脑风暴 评价法 甘特图 头脑风暴 查检表 柱状图 头脑风暴 鱼骨图 PDCA
PDCA
柏拉图 雷达图 流程图 讨论
头脑风暴
备注:
计划进度
地点
实际进度
现状把握
➢制作“非计划性拔管”查检表
从护理不良事件上报表回顾性分析本科室2015年1月至2015年12月留置各类导管患者8305日住院总天数 中共8例非计划拔管患者资料,制作查检表,将相关情况记录于查检表,统计频次,计算所占比例及累计百
主题选定
主题评价题目 1、如何增强手卫生的规范化 2、降低非计划性拔管率 3、提高更换引流装置无菌操作的执行率 4、如何降低CVC或深静脉置管堵塞率 5、降低静脉炎的发生率 6、降低护理人员针刺伤的发生率 7、降低护理不良事件发生率
EICU非计划性拔管护理品管圈教材PPT(共 38张)
圈的介绍
成立时间为: 2013年12月2日
活动时间为: 2013年12月至 2015年12月
01
主题选定
分析
问题点
上 急迫 可行性 级性
圈员
总分
顺序
选定
政
能力
策
主
降低气管插管 22 19
20
21
82
2
题
致脸颊皮肤及 口腔黏膜破损
选率
定
降低患者气管 33 30 插管非计划性
31
25
119
1
意外拔管率
效果确认 用统计法对数据进行分析, 不断增加新的数据 数据充分有力
标准化 制度化,人人遵守执行
继续完善工作流程
10
结束语
活动感言
通过这次QCC活动,全体圈员在为一个共同目标而 努力的过程中集思广益,建立了信任,增强了团 队凝聚力,活跃了科室气氛。经历了整个主题的 运作,我们收获了很多,每个人都在尽自己的力 量,寻找日常工作中可能存在的问题,这不仅是 对自我工作的重新审视,更增强了每个圈员对工 作的责任感和学习的积极性。QCC是我们一直努力 的方向。
降低吸痰过程 16 18
21
20
75
3
中对气道黏膜
的损伤率
5表示关系最强,3表示关系普通,1表示关系很少,三个主题分别依上级政策,可 行性、迫切性、圈员能力予以评分。
选定理由
病人 同仁
医院
减少患者痛苦与不适感,降低医疗成本,提高危重症 患者救治质量及成功率。
减少工作量,提高工作效率,交接工作更严谨更 科学。
规范约束制度
有效的导管 固定方法
镇静药物的使用
加强低年资 护士的培训
非计划性意外拔管品管圈PPT课件
柏拉图
改善前柏拉图 8 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 胃肠减压管 鼻肠管 深静脉置管 导尿管 腹腔引流管 盆腔引流管
4
0
目标设定
虽然在之前的护理工作中已经加强了宣教、固定等各项措施,但是仍存 在计划外拔管;根据调查结果表明,患者因素、护士因素是导致病人非计划 拔管发生的主要原因;根据“80/20”原则,最主要原因是患者因素中的术后 烦躁及管道留置不舒适,擅自去除手套导致意外拔管。因此,我们将重点定 为改善“患者因素中的患者术后防拔管宣教”。 (一)目标值设定: 1、改善前意外拔管率为5.30%,目标值1.56%。 (二)设定理由 1、通过圈活动前对住院患者可留置时间内意外拔管率查检,我们得出 2014年3月我科意外拔管率为5.30% 。 2、我院护理部第二季度检查重点就是管道护理。 3、拟定圈能力为80% 目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值*改善重点*圈能力) =3.90%-(3.90%*75%*80%) 目标值=1.56%
胃肠减压管
腹腔引流管
03-01~03-07 医 护 因 素 患 者 因 素 并 发 症 医 护 因 素 患 者 因 素
2014年3月ICU病区非计划拔管率查检表
03-08~03-14 并 发 症 03-15~03-21 医 护 因 素 患 者 因 素 并 发 症 03-22~03-28 医 护 因 素 患 者 因 素 并 发 症 03-29~03-30 医 护 因 素 患 者 因 素 并 发 症 合计 拔管率
主题评价题目 护士重 视程度 急迫性 可行性 圈能力 总分 顺序 优先 选定
降低男性患者 对尿管不适
降低针刺伤发 生率 如何减轻术后 患者疼痛 降低非计划拔 管率 提高护士主动 服务意识
品管圈 降低非计划性拔管ppt课件
气管插管
1
1
2
4
4.4%
气管切开 套管 胃肠管 1 1 1 1 2 2 2.09% 1.4%
外周留置 针 胸腔引流 管
透析管
深静脉置 管
1
1
1%
说明:原因( 1)医护因素包括:镇静不到位、约束不妥、操作不当等。( 2)患者因素: 2019 10 神志不清、烦躁、不理解、不配合等。(3)并发症:堵管、感染、导管破裂、扭曲等。
-
3
一、圈成员组成
姓名 科室 南院ICU
南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 本期活动主题 本期活动时间 护士长
2019
职称 主管护师
护师 护师 护师 护师 护师 护师 护师 护师
圈内职务 圈长
副圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
1、合理使用镇静药物
44
32 44 45
45
33 40 44
44
32 40 43
133
98 124 132
○
× ○ ○
吴珊/黄佳玉 对 二 徐小洋 对 三 吴珊 对 四 陈 文 王添翼 / 陈文 对 清 五 清 徐 小 徐小洋 对 六 洋 何芬 黄佳玉 对 七 王净
吴珊 何芬 王净 吴珊
策 策
策 策 策
现状把握
改 善 前 意 外 拔 管 复 查 率
导管名称
气管插管
拔管率
4.4%
复插率
70%
胃肠管 外周留置针
深静脉留置针
2.09% 1.4%
1.0
100% 75%
80%
2019
-
11
五、目标设定
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具, 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ,帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图,团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系,以及它们对最终 结果的影响,从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高,给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率, 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论,分析留置针非计划性拔管发生 的原因,为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上,鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因,包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上,要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因,以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛,非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究,了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ,为设定目标提供依据。
应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率ppt课件
--
冀迎辰 --许双双 王晓琴
目标设定 解析
---
王文芳 张丁丁
对策拟定
--
--
姜文慧
对策实施 与检讨 效果确认
--
--
--
--
--
--
--
--
孙作兰
--
李丽姝
标准化
--
忻婷婷
检讨与改进
--
李 云
2019
成果发布
注:- - - - - -为计划线 为实施线
-
5
制作“非计划性拔管”查检表
回顾性分析我科2014年6月至2014年10月85例置管病人共
P A 对策处置: 经效果确认,该对策为有效对策,所以此对策继续实施,并列 为患者约束规范化培训内容
D C 对策效果确认: 意外拔管率由改善前的 12.9%降至改善后的 4.3%
14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 改善前 改善后 系列1
进 步 率=【(改善前数据-改善后数据)÷改善前数据】×100% =【(12.9%-4.3%)÷12.9%】×100% =(8.6%÷12.9%)×100% = 66.7%
2019
-
24
效果确认--无形成果
评价项目 活动前 活动后 活动成长
解决问题能力
1.4
3
1.6
责任心
2.1
3.9
1.8
团队凝聚力
拔管因素 护士 患者 其它 发生次数 2 1 1 所占比例(%) 50 25 25 累计百分比(%) 50 75 100
2019
-
22
效果确认--有形成果
护理品管圈--降低静脉留置针非计划拔针率 ppt课件
主要原因
固定不良
对策内容
1.穿刺成功后,评估病人 神志、肢体活动度、自理能 力、配合程度等情况; 2.据评估结果,使用弹力 网状绷带进行留置针外固定。
对策实施
P A
D C
负 责人: 张 实施地点:综合内科护士站 实施时间:2016年8月3日
对策处置
1.经效果确认对策为有效对 策; 2.进一步分析优化完善网帽 弹力网状绷带固定留置针的 方法和效果。
注:调查期我科静脉留置针穿刺总数367次,非预期拔管253次,预期拔
管114次,通过公式计算,非预期拔管率=253/367=68.94%。
20
*
改善前柏拉图
根据80/20原则,将药物渗出,导管堵塞,针管脱出三项作为本次活动的改善重点。
21
*
目标设定
5
22
目标设定
• 目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力) • 现况值=非预期拔管总数/静脉留置针穿刺总数
血管选择不当
血管评估 不到位 血管条 件不好 认知 不足
封管空针选择 不当 型号选择不当 留置针选择不当
注射泵、输 液泵使用不 当
推注药物用力 护士操 作不当 穿刺技术弱 缺乏 护士巡视 不及时
患者
不配合
非预期拔管率高
责任心
操作流程不完善
药物 刺激性大
封管液 使用不当
培训不到位 健康教育 不到位 无书面宣教材料
对策实施
P A
D C
负 责人: 梅 实施地点:综合内科护士站 实施时间:2016年8; 2.列入综合内科降低外周静 脉留置针非预期拔针率标准 化作业流程。
对策效果
通过制作并发放留置针宣教 手册,患者更易接受留置针输 液,并能够掌握留置相关注意 事项降。
品管圈-降低留置胃管病人非计划性拔管率 PPT课件
累计百分比
40.0% 54% 66% 76% 84.6% 92.6% 100%
临床不规范的现象
不规范固定
不规范约束
目标设定
2015年6月30日留置胃管非计划拔管发生率
目标值设定:留置胃管非计划拔管发生率降低至1.83%
目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力) =6.08%-(6.08% × 76.0% × 92.0%) =1.83%
年龄 26 29 29 24 23 23 24
性别 女 女 女 女 女 女 女
分工 监督 指导 培训 计划 领导 组织 记录 整理 交流 协调配合其他成员 设计 编辑 资料收集 参与实施 文字输入
护卫圈----就是护胃的谐音,做到管 住嘴护好胃, 我们是您的护卫队。
圈:代表我们是一支为科室发展而团结
1、UEX风险评估量表的临床实用性较强,则进行标准化并在全院内 推广使用
2015年2月—2015年6月
负责人
伍秀珠
P 计划 D 实施
C 检查 A 评价 实施日期
原因三:固定欠规范
1、提高管道固定的有效性 2、提高肢体约束的有效性
1、改进固定材质 2、培训管道固定方法 3、设计制作约束手套 4、制定约束护理指引 5、组织约束技巧的培训
科室简介
圈名:护卫圈 圈长:邹艳梅 圈员:马月 伍小芳 谢娟 蒋美金 邓蕊 文丽婷 辅导员:伍秀珠 成立时间:2015年1月
圈名的征集 全州县人民医院泌尿外科
编号
圈名
投票数
排名
结果
1
畅想圈
2
2
2
护胃圈
3
1
★
3
舒畅圈
2
2
4
快乐圈
品管圈降低留置针非计划性拔管发生率演示PPT模板
17 现状把握
次数
60
93.40%
100.00%
55
86.80%
100.00%90.00%
50
77.00%
80.00%
45
65.50%
40
35
70.00% 60.00%
30
24 39.30%
25
50.00% 40.00%
20
16
30.00%
15
10 5
7
6
4
20.00%
4
10.00%
0
0.00%
1
3 3 5 3 3 3 3 5 28 6 ★
1 3 1 3 3 3 3 3 20 1 1 1 3 3 1 1 1 12 1 3 1 5 3 3 1 3 20
23 要因分析
(三)、导致“留置针非计划性拔管”真因验证检验结果
项目 穿刺部位选择不当 冲管与封管不规范 患者烦躁约束不当
血管条件差 药物刺激性强 夹子夹闭部位不统一
操作 方法
日常护理方法
小原因
血管条件差 水肿
深静脉血栓 患者烦躁约束不当
认知障碍 家属配合程度低
健康宣教力度不够 认识程度低 刺激性强 浓度大 总量多
肝素帽松动导致出血
针头型号不匹配 规格大小不匹配
质量差 温度过高 温度过低
被衣物拖带出血管外
潮湿污染 固定方法不规范 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 穿刺技术高低差异
总分
101 91 95 71 92 100 86 84 58 72 98 72
执行人
实施 责任 时间 人
7月 第3周 —— 全 7月 体 第4周 圈
员
1
降低留置针非计划性拔管发生率品管圈汇报PPT模板(精美)
副圈长 圈员
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
28
护师/专科
25
护士/专科
25
护师/本科
24
护士/专科
25
护士/专科
26
护士/专科
21
护士/专科
26
护士/专科
圈名:甜甜圈
工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年
分工 检讨与改进 活动计划拟定
名
名
名
名
名
名
名
名
名
7 圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品,构成, 代表品质护理
【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】 代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01 组 圈
主题选定
9 主题选定
评价项目 重要性
问题点
院方政策
可行性
提高良肢位的摆放率 24
20
22
圈能力 总分 优先顺序 提案人
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室:您的科室
汇报人:XXXXX
目录
CONTENT
0
02
03
04
05
1
06
07
08
09
10
1
第一部分
Part 01 组 圈
简介
4 圈简介
活动主题:降低留置针非计划性拔管发生率
成员基本数据
职务
姓名
年龄
职称/学历
辅导员
姓名
47
护师/本科
圈长
非计划性拔管品管圈
非计划性拔管品管圈在医疗器械行业,非计划性拔管是一项重要的品管环节,其质量直接关系到患者的生命安全和医疗机构的声誉。
非计划性拔管是指在没有提前计划的情况下,气管插管或气管切开导管意外脱出或被拔出的过程。
这种情况可能会导致患者窒息、缺氧甚至死亡,因此对于非计划性拔管的品管工作至关重要。
首先,医疗机构需要建立完善的拔管品管体系,包括明确的拔管操作流程、规范的培训计划和严格的监督检查机制。
拔管操作流程应该包括拔管前的准备工作、拔管过程中的注意事项和拔管后的监测措施,确保每一步都得到严格执行。
培训计划则应该针对医护人员进行定期的技能培训和考核,确保其掌握正确的操作技能和紧急处理能力。
监督检查机制则需要建立定期的品质检查和随机抽查制度,对医疗机构的拔管操作进行全面的监督和评估。
其次,医疗机构需要加强对拔管设备的品质管控。
拔管设备的质量直接关系到拔管操作的安全性和可靠性,因此医疗机构需要选择正规的生产厂家和可靠的产品供应商,确保拔管设备的质量符合标准要求。
同时,医疗机构还需要建立完善的设备维护和保养制度,定期对拔管设备进行检测和维修,确保其在使用过程中的稳定性和可靠性。
此外,医疗机构还需要加强对患者的监测和护理工作。
对于需要气管插管或气管切开导管的患者,医护人员需要密切监测其生命体征和呼吸情况,及时发现并处理可能的拔管风险。
同时,医护人员还需要对患者进行全面的护理工作,包括保持呼吸道通畅、定期更换气管插管或气管切开导管等,确保患者在使用拔管设备的过程中能够得到充分的保护和照顾。
总之,非计划性拔管品管是医疗器械行业中的一项重要工作,对于医疗机构和患者来说都至关重要。
医疗机构需要建立完善的拔管品管体系,加强对拔管设备的品质管控,以及加强对患者的监测和护理工作,确保非计划性拔管的发生率和风险得到有效控制,保障患者的生命安全和医疗机构的品质口碑。
意外拔管品管圈ppt课件
(1)重新设计约束器具,根据病人 12 √ 朱潇菲 刘楠 ⑵
实际情况加固;
8
(2)学习约束工具的正确用法。
11 × 苏艳霞 李琴 ⑸ 4
(1)制造小卡片,目视管理,并提 11 × 姜勤
D.责任心不够 醒导管护理工作是否到位;
2
孟蕾 2⑺7
对策拟定——降低深静脉置管非计划拔管率
原因
对策方案
总 采 提议 负责人 分 纳人
4.5
4.8
4.6
4
管率
27.2 1
提高手卫生依 4.7
4.5
4.3
4.6
3.5
4.3
25.9 3
从性
13
降低非计划拔管率
——选题理由
1.
导管的意外拔管率是衡量病区护理质量的指标之一
2.
各类导管对患者的术后恢复起着决定性的作用
3.
提高护理人员的安全意识、责任心
4.
意外拔管使平均住院日延长,增加病人的住院费用
8.效果确认
有效果
9.标准化
无效果
10.检讨与改进
9
主题的选定
以评价法进行主题评价,小组成员参与选题过程,票选 分数:5分最高、3分普通、1分最低,第一顺位为当次活 动主题。
10
评价项目与等级分数
分数/人数 上级政策 重要性 迫切性
参与度 效果性 圈能力
1
没听说过 不重要 半年后再说 极少数人 有效果 需要多部
调查对象身份调查
本人 直系亲属 其他
调查对象学历情况
学历情况调查
108
文盲 小学 初中 高中及以上
18
现状把握—查检表
2012年9月208病区非计划拔管率查检表