脑膜瘤手术的策略与技巧

脑膜瘤手术策略 脑膜瘤手术技巧 生活质量对脑膜瘤患者的重要性
–权衡手术全切除与神经功能保留之间的取舍 – “神经外科医生的哲学”-治疗病人而不是肿瘤本 身

脑保护的理念贯穿于整个诊治过程
对手术策略的认识

概念－医生的综合判断能力
–根据术前全面评估确定有无手术指针 –采用何种手术入路 –术中如何显露 –应先处理病变的哪一部分
关于手术操作的技巧

所谓手术的技巧
–术中显露、分离、止血的技术
–大多表现在双手对手术器械的使用和配合上

手术技巧的提高需要
–显微外科技术的训练 –临床经验的积累 –更需要显微外科解剖知识的熟练掌握
关于手术操作的技巧
操作技巧掌握的程度体现在
–术中手术野是否清晰 –重要的血管神经能否很好地显露和保护 –拟切除的肿瘤能否良好地显露在直视手术野内 –手术器械的应用是否恰到好处
术中颈内动脉损伤，压迫止血成功 －与台下人员商量，群策群力
什么情况下中止手术

残留的肿瘤组织无法进入手术野内 牵拉或分离肿瘤与脑组织界面时患者的生命体 功能区分离肿瘤与脑组织界面时蛛网膜已受累 肿瘤侵犯重要血管
征出现明显波动时

或消失，分离的肿瘤包膜上有胶样化脑组织

肿瘤源自文库及重要神经
脑干腹侧显露困难的脑膜瘤
提高手术疗效仍然是神经外科医生的重要任务
处理困难的脑膜瘤－肿瘤巨大，血供异常丰富
肿瘤侵犯软脑膜，术后导致神经功能障碍
处理困难的脑膜瘤 －肿瘤基底钙化、累及重要结构
处理困难的脑膜瘤 －脑膜瘤的复发（该病例4次手术后又复发） 1999.6 2001.9
2003.6
2004.8
获得良好手术结果的相关因素

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体位 手术入路 部分颅骨的磨除 骨窗的个体化设计 脑脊液的释放 脑组织自然间隙的利用 手术器械的配合
良好的显露有赖于 吸引管与双极电凝镊的配合

双极电凝镊、吸引管和剥离子的使用 是肿瘤显 露技巧的关键
–始终保持清楚的手术野，使每一步手术操作都在直视 下进行 –将原来不在手术野的肿瘤组织安全地显露在显微镜的 直视视野内
凸面巨大脑膜瘤的手术－常规手术入路
小脑幕脑膜瘤－幕下小脑上入路
三脑室后部脑膜瘤—幕下小脑上入路
镰幕交界脑膜瘤－幕上入路
前床突累及鞍膈的脑膜瘤-眶上翼点联合入路
扩大的中颅凹硬脑膜外入路切除岩斜区脑膜瘤
大型鞍结节脑膜瘤－眶上翼点入路
乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤
岩斜区脑膜瘤--经岩入路
远外侧入路切除枕骨大孔区脑膜瘤
实验室训练的必要性

显微镜下的基本训练 颅底手术－常需磨除部分颅底骨 高速磨钻应用的掌握 必须了解颅底相关骨性结构的解剖 模拟手术入路－立体的显微外科解剖知识 血管吻合技术的训练
关于肿瘤的显露
肿瘤的显露是神经外科手术最为重要的环节 Exposure is everything !!! 获得良好显露的相关因素

是成功进行脑膜瘤手术的重要环节之一
同一个部位的肿瘤由于累及的范围不同，
可有不同的手术入路

如何选择手术入路？
正确的手术入路应具备的条件

到达病变的距离最近 对脑组织的牵拉最小

能获得肿瘤各部分最好的显露，尤其是肿瘤
与重要神经组织或血管界面的显露


手术入路沿途神经和血管的阻挡最少
术者对该手术入路非常熟悉
–如何阻断肿瘤血供
–在什么情况下可作肿瘤全切除 –什么情况下须中止手术
这些原则的掌握需要对所有资料的认真分析和临床 经验的积累

在某种意义上讲手术的策略比技巧更为重要
全身状态对手术的影响
术前评估与决策
例－小脑幕脑膜瘤伴颅内高压的手术
术前评估与决策
另一例小脑幕脑膜瘤伴颅内高压的手术
术前评估与决策 CPA－岩尖脑膜瘤－保护面神经？
浅谈脑膜瘤手术的策略与技巧
上海市神经外科研究所
上海长征医院神经外科
卢亦成
概况

占颅内原发肿瘤的13～26％ 大多为生长较缓慢的良性肿瘤

病理学依据WHO2007标准分为3个级别、15种亚型
– WHO Ⅱ级：透明细胞型、脊索瘤样型、非典型性 – WHO Ⅲ级：乳头状型、横纹肌样型、间变性（恶性）
血管外皮瘤累及矢状窦的处理
术中脑组织张力增高

麻醉因素
– CO2蓄积
– 长时间低血压


远隔部位血肿
重要血管闭塞，尤其是静脉损伤

不恰当的使用脑压板
术后处理应注意的几个问题

巨大肿瘤切除后颅内邻近或远隔部位血肿的形成
脑室引流对某些患者至关重要
–脑室内脑膜瘤 –后颅凹脑膜瘤术前有脑积水者 –后颅凹脑膜瘤术前有明显脑水肿 –手术损伤小脑皮层或较大血管
–手术入路沿途经过的解剖结构 可为手术策略的制定提供重要的依据
为在术中减少意外情况的发生提供必要的保证
脑膜瘤的术前准备 2

血供特别丰富者－术前栓塞？

肿瘤累及重要血管者应术前行MRA、
MRV或DSA，并准备动脉瘤夹


颅底重建的方法和材料的准备
神经导航的术前准备

幕上肿瘤预防性抗癫痫药物的应用
手术入路的选择
Thank You！
–术后影像学上肿瘤的切除程度
–手术入路累及的脑组织有无损伤、出血和水肿 –重要血管有无损伤而导致脑梗塞或出血性梗塞
–术后患者的神经功能有无障碍
脑膜瘤的术前准备 1

常规全身状态的评估，有无手术禁忌症 认真研究所有影像学资料 –肿瘤的血供程度 –肿瘤的血供来源 –肿瘤附着的部位、形态和累及范围
–肿瘤周围重要的血管和神经

权衡肿瘤全切除和患者生活质量之间的利弊关系
前床突脑膜瘤
－硬脑膜外磨除前床突以阻断肿瘤基底血供
蝶骨嵴内侧巨大脑膜瘤－蛛网膜间隙清楚
前床突巨大脑膜瘤－蛛网膜间隙清楚
肿瘤累及颈内动脉及大脑前动脉 －颈内动脉损伤闭塞，A1穿支损伤
术后DSA证实对侧代偿良好，但尾状核头部梗塞 －术前DSA检查和穿支A保护的重要性

治疗仍然以外科手术切除为主
– 手术切除依据Simpson标准分为5级
手术面临的挑战

术后复发率可达7～32％,与级别和切除程度有关

神经功能的保护－特殊部位脑膜瘤
– 岩斜区、枕骨大孔区、镰幕交界部、脑室内、鞍区
Ⅱ、Ⅲ级脑膜瘤
– 对脑组织和重要血管的侵袭 – 导致肿瘤不能全切除、术后功能障碍和术后复发

术前有癫痫者常规抗癫痫治疗2年以上 术前无癫痫者围手术期应用抗癫痫药物2－3周
术后处理应注意的几个问题

巨大肿瘤切除后颅内邻近或远隔部位血肿的形成
脑室引流对某些患者至关重要
–脑室内脑膜瘤 –后颅凹脑膜瘤术前有脑积水者 –后颅凹脑膜瘤术前有明显脑水肿 –手术损伤小脑皮层或较大血管

术前有癫痫者常规抗癫痫治疗2年以上 术前无癫痫者围手术期应用抗癫痫药物1周
–显露过程中不损伤正常脑组织、血管和神经
–所有的显露过程中手术器械的作用力应该在肿瘤上， 而不是在脑组织上
术中的注意事项

尽可能先阻断肿瘤基底血供，包括硬脑膜外阻断 分离－严格沿蛛网膜间隙
蛛网膜间隙消失者分离的肿瘤表面常有胶样化脑组织
锐性分离是最安全的分离

重要血管的保护
– 动脉、穿支动脉、静脉的保护