老年慢性肾脏病(CKD)高血压的治疗共识

老年慢性肾脏病（CKD）高血压的治疗共识

2012-04-27 09:59阅读：580 来源：爱爱医责任编辑：潘乐乐

[导读]人口老龄化是当今中国面临的重要公共卫生挑战。2010年第六次人口普查结果显示，中国岁及以上人口占13.26%。联合国人口组织预测，到2050年将达到33.9%，即每3个人中就有1位60岁以上老人，而80岁以上老人也将占到总人口的7.6%。老年人是慢性肾脏病（CKD）的高

人口老龄化是当今中国面临的重要公共卫生挑战。2010年第六次人口普查结果显示，中国岁及以上人口占13.26%。联合国人口组织预测，到2050年将达到33.9%，即每3个人中就有1位60岁以上老人，而80岁以上老人也将占到总人口的7.6%。老年人是慢性肾脏病（CKD）的高发人群。我国区域性流行病学调查显示，60-69岁老年人慢性肾脏病（CKD）患病率为20.8%，≥70岁老人的患病率高达30.5%，远高于普通人群的患病率。

老年人也是高血压的高发人群，在肾脏病高风险人群的KEEP研究和针对普通人群的NHANES研究均显示，随着年龄增长，慢性肾脏病（CKD）和高血压患病逐渐增加。2002年中国居民营养与健康状况调查发现，成人18%患有高血压。60岁及以上老年男性的高血压患病率为50%，女性为52%。与普通老年人的高血压患病率相比，老年慢性肾脏病（CKD）的高血压患病率更高。在慢性肾功能不全队列（Insufciency Cohort,CRIC）研究中，65-74岁eGFR为的老年慢性肾脏病（CKD）患者的高血压患病率为92%。中华肾脏病学会开展的全国肾脏病专科住院患者调查发现，我国老年人慢性肾脏病（CKD）的高血压患病率也明显高于中青年慢性肾脏病（CKD）患者。

我国高血压肾病是血液透析患者的第3位病因，而高血压亦是慢性肾脏病（CKD）最常见的伴随疾病。因此，高血压与慢性肾脏病（CKD）互相促进，加重肾功能恶化、心血管疾病和心血管事件，最终导致死亡率增加。

目前针对老年慢性肾脏病（CKD）患者高血压现状的研究非常有限。老年慢性肾脏病（CKD）患者高血压的现状是知晓率和治疗率高，而控制率低。美国CRIC研究中，慢性肾脏病（CKD）患者的高血压知晓率为98.9%，治疗率为98.3%，但控制率低，＜140/90mmHg的血压控制率不足50%。而对国内20家医院慢性肾脏病（CKD）患者高血压治疗和控制情况调查发现，1999-2000年老年人慢性肾脏病（CKD）患者高血压知晓率为77.1%，治疗率为83.6%，血压控制率＜140/90mmHg为19.8%，＜130/80mmHg为6.2%。到2004-2005年，高血压知晓率升至90.6%，治疗率为86.8%，血压控制率＜140/90mmHg为26.9%，＜130/80mmHg为7.8%，提示我国老年慢性肾脏病（CKD）患者高血压的治疗和控制率尽管有所提高，但是与美国等发达国家相比还有差距。

老年慢性肾脏病（CKD）患者高血压的特征是单纯性收缩期高血压（isolated systolic hypertension,ISH）多见。ISH主要由动脉硬化引起，ISH可使心肌梗死、左心室肥大、肾功能不全、脑卒中和心血管死亡率增加2-4倍。ISH还是老年慢性肾脏病（CKD）血压控制不佳的重要原因。老年慢性肾脏病（CKD）的高脉压差现象非常普遍，这种脉压差增大与肾功能减退、终末期肾脏病的心血管风险和死亡率增加有关。老年慢性肾脏病（CKD）患者还易于发生体位性低血压。老年人血压昼夜节律异常发生率高达75%，而慢性肾脏病（CKD）是增加老年患者非勺型血压的危险因素。

在多数降压治疗的临床实验中，老年人往往纳入甚少，因此，老年慢性肾脏病（CKD）患者降压治疗的循证医学依据非常有限，现行的指南更多的是基于专家共识，而非来源于充分的RCT试验证据。试验证实，对60岁以上老年人积极降压治疗可以降低总的卒中率和总的致死及非致死心血管事件率，对糖尿病或蛋白尿老年患者降压治疗可以保护肾功能。目前对60-79岁老人降压治疗可使患者获益基本无争议，但有临床

试验提示，高龄老人（≥80岁）的死亡危险与血压呈负相关。INDANA荟萃分析了7个高龄老人降压治疗，发现积极降压治疗可以减少高龄老人的卒中、心血管事件，但是主要死亡率没有下降。近年进行的HYVET 试验评估了80岁以上高龄老人降压治疗的危险和获益，结果表明：高龄老人的降压治疗，可以减少30%的致死性和非致死性卒中，减少23%的心血管死亡率，减少21%的全因死亡率和64%的心衰。该研究支持对身体状况较好的高龄老人降压治疗可以获益。但该研究只有半数患者达到降压目标值150/80mmHg，更低的血压靶目标值是否获益仍不清楚。由于该研究排除了血肌酐＞150μmol/L（1.7mg/dl）的患者，因此，高龄老人慢性肾脏病（CKD）的降压治疗是否获益还不清楚。

因此，关于老年人降压目标值还存在争议。中国高血压防治指南建议年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg，老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。2007年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）发布的高血压指南建议：老年人高血压患者至<140/90mmHg，如耐受应降到更低；慢性肾脏病（CKD）患者血压降至<130/80mmHg，如尿蛋白＞1g，则应降至更低。2011年美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏病学会（AHA）共同制订的“2011年美国老年高血压共识”。该共识建议70岁以下的老年人目标与年轻患者相同，血压<140/90 mmHg，若合并冠心病、糖尿病慢性肾脏病，则需控制血压<130/80 mmHg；70~79岁的患者平均收缩压控制在135 mmHg；特别强调对80岁以上的患者平均收缩压控制在140-145 mmHg左右，避免收缩压<135 mmHg和舒张压<65 mmHg的情况。需要指出的是，以上指南提出的血压目标值多基于专家共识，而非来自循证医学证据。老年患者降压药物的选择既要考虑适应症，更需强调个体化治疗。非药物干预（如改善生活方式、限盐和减轻体重）也十分重要。

综上所述，老年慢性肾脏病（CKD）患者高血压患病率高，其知晓率和治疗率有明显提高，但控制率尚不理想。关于老年人降压治疗的获益已取得共识，但对降压目标值还存在争议。由于缺少老年慢性肾脏病（CKD）患者的降压临床试验，因此对该人群降压获益和降压目标还需要大样本的随机对照研究。