重症营养常规与2016SCCMASPEN营养指南解读_苏龙翔
SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南PPT参考幻灯片
以EN为核心 PN为补充
A.营养评估
B、EN启动时机 C、热卡与蛋白质需要量 D、耐受性监测与充分性评估 E、肠内营养制剂选择
F、辅助治疗 G、 何时应用PN H、 PN最大获益的适应症
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A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
A3a. We suggest that indirect calorimetry (IC) be used to determine energy requirements, when available and in the absence of variables that affect the accuracy of measurement.
根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于基础疾病、胃肠道功能 以及反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代 指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。
参数
体重(理想正常值的％) 体质指数 三头肌皮褶厚度(正常值的％) 上臂肌围(正常值的％) 肌酐身高指数 (正常值的％) 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡(g/d)
2016SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南(2018-05)
以EN为核心 PN为补充
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
AGI Ⅲ级 胃肠功能衰竭，经干预处理后不能恢复 AGI Ⅳ级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，急剧出现并立即
威胁到生命
AGI I级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AБайду номын сангаасI II级
AGI III级
AGI IV级
暂时不给予营养
B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN. [Quality of Evidence: Moderate to High]
成年危重症患者营养支持治疗与指南
G最大限度提高肠外营养疗效
G1 如果不能进行肠内营养，应评估患者是否 适合肠外营养治疗。（推荐级别：C级）若 患者适合肠外营养，应采取恰当措施，如 选择适宜剂量、成分和添加剂以及监测方 法，力争最大限度提高肠外营养的疗效。 （推荐级别：C级）
G最大限度提高肠外营养疗效
G2 对于所有ICU患者，至少在营养支持的初 始阶段可考虑适当允许性低热卡肠外营养。 一旦确定能量需求，肠外营养应以提供能 量需求80%的热卡最初目标。（推荐级别： C级）当患者病情稳定后，肠外营养的供能 可逐渐增加，直至达到能量需求。 （推荐 级别：E级）对于肥胖患者（BMI≥30）， 肠外营养的蛋白质和热卡供应量应参照本 指南C5部分对肠内营养的建议。
C肠内营养的剂量
C5 对于肥胖的重症患者，推荐减少肠内营 养的供应量或使用低热卡的肠内喂养。对 各种类型的肥胖患者，当BMI〉30时肠内营 养提供的热卡不应超过能量需求的60%~ 70%，或按实际体重计算不超过11~14kcal/ (kg.d)，按理想体重计算不超过22~25kcal/ (kg.d)。对于BMI在30~40之间的Ⅰ、Ⅱ级 肥胖患者，蛋白质的供给量按理想体重应 ≥2.5g/ (kg.d)。能量需求的测定见本指南C1 部分。（推荐级别：D级）
D 监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性
D5 在ICU，避免将食物染蓝或使用葡萄糖氧 化酶条带作为识别误吸的替代标志。（推 荐级别：E级）
D6 对肠内营养相关性腹泻应进一步作病因学 评估（推荐级别：E级）
E选择适当的肠内营养配方
E1 在肠内营养中添加精氨酸、谷氨酰氨、 核酸、w-3 脂肪酸和抗氧化剂等配方能调节 免疫功能，可选择性应用大手术、创伤、 烧伤、头颈部癌症以及机械通气的重症患 者，慎用于严重脓毒症的患者（对外科ICU 患者推荐级别：A级；对内科ICU患者推荐 级别：B级；对于不适合免疫调节配方的 ICU患者应采用标准肠内营养方案。（推荐 级别：B级）
SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)
SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438翻译：清华大学长庚医院周华许媛F. ADJUNCTIVE THERAPY 辅助治疗Question: Should a fiber additive be used routinely in all hemodynamically stable ICU patients on standard enteral formulas? Should a soluble fiber supplement be provided as adjunctive therapy in the critically ill patient who develops diarrhea and is receiving a standardnon-fiber-containing enteral formula?问题：是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？F1. Based on expert consensus, we suggest that a fermentable soluble fiber (e.g.,fructo-oligossaccharides [FOSs], inulin) additive be consideredfor routine use in all hemodynamically stable medical and surgical ICU patients placed on a standard enteral formulation. We suggest that 10–20 grams of a fermentable soluble fiber supplement be given in divided doses over 24 hours as adjunctive therapy if there is evidence of diarrhea.根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖[FOSs], 菊粉）。
成人重症患者营养指南解读
SOFA评分
评估-营养风险
营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。
高营养风险患者（如NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下
NUTRIC评分≥ 5）或严重营养不良患者： 1.只要能耐受，应在24-48小时内尽快达到目标量，同时注 意监测再喂养综合征。 2.为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时提供>80%蛋白质与能量目标。
问题4：对于接收EN的危重病患者，如何评估误吸的风险？ 哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？ 推荐意见：
根据专家共识，建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险， 并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠 造瘘）进行喂养 根据专家共识，对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的 患者，建议采用持续输注的方式给予EN。 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（胃 复安或红霉素）。（证据质量低） 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且 有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用 氯己定进行口腔护理。
建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混 合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证 据质量低） 建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化 的含有纤维素的混合配方。 建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患 者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发 酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。如果 存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发 酵的可溶性纤维素。 对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障 碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素
2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南2016+SCCM／ASPEN指南成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。
2016年版指南的主要推荐意见包括：A 营养评估A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。
我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B 启动肠内营养B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。
B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
2016重症营养6
SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(6/6)2016年03月02日⁄指南导读, 进展交流⁄暂无评论Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438 翻译：清华大学长庚医院周华许媛P. CHRONICALLY CRITICALLY ILL 慢性危重病患者Question: How should the chronically critically ill patient be managed with nutrition therapy?问题：如何管理慢性危重病患者的营养治疗？P1. Based on expert consensus, we suggest that chronically critically ill patients (defined as those with persistent organ dysfunction requiring ICU LOS > 21 days) be managed with aggressive high-protein EN therapy and, when feasible, that a resistance exercise program be used.根据专家共识，我们建议慢性危重病患者（定义为那些因持续存在器官功能不全需要住ICU > 21天的患者）给予积极高蛋白质EN治疗，且如有可能，应制订抗阻力功能锻炼计划。
肠内营养通路理论基础与技能实操答案-2024年华医网继续教育
肠内营养通路理论基础与技能实操答案2024年华医网继续教育目录一、营养和肠内营养基础 (1)二、肠内营养途径的建立——徒手鼻肠管置入术的临床实践 (3)三、胃镜下鼻空肠管置入术及胃造瘘术 (5)四、磁导航下经鼻空肠营养管置管术 (7)五、手术——胃肠造瘘术 (9)六、肠内营养制剂的选择 (10)七、肠内营养并发症及处理 (12)八、肠内营养泵的使用 (14)九、介入下胃造瘘术 (16)十、急诊肠内营养的选择与应用 (18)十一、肠内营养支持及营养液的选择 (20)十二、重症监护患者肠内营养支持护理研究新进展 (22)十三、家庭肠内营养支持途径的维护 (23)十四、成人肠内营养支持的护理 (25)十五、特殊疾病与肠内营养治疗流程 (27)一、营养和肠内营养基础1.通过营养不良评估，多少分属于重度营养不良，急需进行症状改善和/或同时进行营养干预（）A.≥5分B.≥9分C.≥3分D.≥6分E.≤5分参考答案：B2.下列食物中，属于高GI食物的是（）A.猕猴桃B.南瓜C.橙子D.红薯E.花生米参考答案：B3.多肽是（）个以上的氨基酸相连而成的肽A.3B.5C.7D.10E.1参考答案：D4.肠外营养的绝对禁忌中不包括（）A.呕吐或腹泻B.完全性肠梗阻C.严重消化道麻痹D.高流量小肠瘘E.休克参考答案：A5.正常人体的能量消耗，占比最大的部分是（）A.基础代谢B.体力活动C.食物热效应D.生长发育E.有氧运动参考答案：A二、肠内营养途径的建立——徒手鼻肠管置入术的临床实践1.徒手鼻肠管置管前需准备盐水或注射用水（）A.100mlB.300mlC.500mlD.1000mlE.1500ml参考答案：C2.判断管端位置：回抽液进行测试，pH（）提示为肠液，pH（）为胃液A.＞3；＜5B.＞5；＜4C.＞2；＜4D.＞7；＜9E.＞7；＜5参考答案：E3.在幽门后喂养的优点中，不包括（）A.高效、无痛、廉价B.减少误吸C.减少感染D.生理腔加温增加顺应性E.非计划拔管率/脱管率低于胃内途径参考答案：A4.短期十二指肠、空肠喂养首选（）A.单腔鼻肠管B.双腔鼻肠管C.三腔鼻肠管D.四腔鼻肠管E.以上说法均不正确参考答案：A5.鼻肠管插管前禁食多久（）A.1hB.10hC.4hD.7hE.10min参考答案：C三、胃镜下鼻空肠管置入术及胃造瘘术1.PEG术后（）h方可行胃内管饲A.6-12B.3-5C.2-3D.4-6E.7-14参考答案：A2.经皮内镜下胃造瘘术（牵拉法）一般穿刺点选择在左上腹肋缘下中线外（）cm处A.1-2B.2-3C.4-6D.8-10E.3-5参考答案：E3.经鼻肠管的禁忌证包括（）A.短期肠内营养患者B.上消化道出血C.胃肠动力紊乱D.颅脑损伤E.吞咽困难参考答案：B4.在肠内营养的优势中，不包括（）A.供给的营养更多B.符合生理过程C.避免肠外营养所致严重的并发症D.易于操作E.费用相对较低参考答案：A5.PEG的优点中，不包括（）A.创伤小，恢复快B.适合长期管饲喂养C.易于操作，价格低廉D.避免鼻饲引起的各种并发症和风险E.提高生活质量（舒适度、自由活动度）参考答案：C1.磁导航下经鼻空肠营养管置管术2.回抽液测试中，如pH（）提示为肠液A.≥5B.＜4C.＞7D.＞9E.≤8参考答案：C3.磁导航鼻肠管置入术的优点（SAFE）分别代表（）A.安全、准确、迅速、实惠B.方便、迅速、舒适、微创C.微创、实惠、简单、可靠D.易掌握、易操作、易评估、恢复快E.以上说法均不正确参考答案：A4.经胃路径的肠内营养，其适应证不包括（）A.具有咽反射B.胰腺炎C.没有胃食管反流D.正常的胃排空能力E.胃部没有原发性疾病参考答案：B5.关于磁悬导航置管的禁忌证，包括（）A.胰腺炎B.肿瘤C.炎症性肠病D.胃食管瘘E.肠坏死参考答案：E6.血小板计数为（），是磁悬导航置管的禁忌证A.＜50×109/LB.＜40×109/LC.＜60×109/LD.＞50×109/LE.＞45×109/L参考答案：C四、手术——胃肠造瘘术1.胃造瘘术的体位，一般采用（）A.俯卧位B.截石位C.仰卧位D.站立位E.右侧卧位参考答案：C2.胃癌全胃切除术选定吻合口远侧（）cm作为空肠穿刺点A.1-3B.2-4C.5-10D.3-6E.10-15参考答案：C3.关于胃造瘘术的适应证，说法错误的是（）A.时常感觉胃痛，不消化，有积食者B.食管癌或贲门癌引起梗阻，患者不能进食而病灶又不能切除者C.食管良性狭窄患者，有明显的消瘦、贫血，为了维持营养，改善全身情况D.咽、喉、口腔严重病变，患者不能经口进食E.中枢神经系统疾病患者，需长期经胃输注肠内营养液者参考答案：A4.暂时性胃造口术适用于生存期（）的患者A.短于一个月B.长于两个月C.长于六个月D.短于三个月E.短于半年参考答案：D5.胃造瘘术按功能分类，（）不属于暂时性胃造口术A.经皮内镜胃造口术B.吻合器管状胃造口术C.腹腔镜胃造口术D.Stamm胃造口术E.Witzel胃造口术参考答案：B五、肠内营养制剂的选择1.组件膳（膳食纤维）水溶性的特点是（）A.吸收水分，增加粪便的重量和体积B.增加食糜在肠道内的通过时间C.刺激黏膜增殖，促进肠壁肌层的生长D.增加粘稠度E.缩短食糜在肠道内的通过时间参考答案：B2.组件膳（精氨酸）特点与功能中，不包括（）A.参与了激素与维生素的合成B.是促进胶原组织、谷氨酰胺等多种物质合成的前体，加速创伤的修复和愈合C.是条件必需氨基酸，有免疫调节功能，抑制实体肿瘤体积和转移D.治疗酸中毒E.提高精子的质量和运动能力参考答案：A3.下列食物中，属于中GI的是（）A.葡萄糖B.土豆泥C.蜂蜜D.葡萄干E.花生米参考答案：D4.在碳水化合物的分类中，（）属于双糖A.葡萄糖B.棉子糖C.乳糖D.木糖醇E.果胶参考答案：C5.营养风险筛查（）分以上，营养评估（+）都要进行营养治疗A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C六、肠内营养并发症及处理1.关于腹泻说法错误的是A.排便次数每日超过3次，含水量在80%以上且不成形B.腹泻是肠内营养支持常见的并发症之一C.应增加抗菌药物的应用以减少抗菌药物相关性腹泻的发生D.腹泻的发生会引起电解质紊乱、大便失禁等问题E.2%-63% 的腹泻发生在鼻胃管饮食期间参考答案：C2.肠内营养的优势不包括A.采用管饲的方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式B.有利于内脏蛋白合成与代谢物质调节C.防止肠道菌群移位D.对循环干扰较少E.操作方便，管理便利，费用经济参考答案：A3.推荐临床医务人员应将气管导管的囊内压维持在A.10-20cmH2OB.25-30cmH2OC.20-30cmH2OD.35-40cmH2OE.以上都不正确参考答案：B4.肠内营养配方或制剂选择上，下列做法错误的是A.肠内营养并发腹泻的患者，可通过肠内营养制剂增加可溶性纤维素（20 g/L）来减轻腹泻B.可使用重构式肠内营养配方提高患者耐受性，降低腹泻发生率C.可使用短肽类肠内营养液D.在营养制剂里添加水或有色物质E.根据患者的营养风险筛查评估、疾病状况、胃肠道功能状况和重症患者液体管理要求，选择合适热量和剂量的肠内营养制剂参考答案：D5.肠内营养并发症不包括A.腹泻B.心慌C.误吸D.腹腔内高压E.腹胀参考答案：B七、肠内营养泵的使用1.肠内营养泵恒温输注的温度控制在A.25-30度B.30-35度C.35-45度D.45-50度E.37-40度参考答案：E2.肠内营养泵的适应证不包括A.输注较稠厚的肠内营养液患者B.血糖水平明显波动者C.胃十二指肠或空肠输注患者D.须严格控制输注速度与持续时间者E.需输注高能量、高营养密度配方营养液的患者参考答案：B3.肠内营养泵自动灌注模式A.自动充盈管路，减少工作量B.不可随时停止灌注C.保持滴斗高液面，减少不必要的报警D.可自动调整液体在管路中的位置E.可自动快速冲洗管路参考答案：A4.肠内营养泵应具备的要求不包括A.使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使用B.具有“声音＋视觉”报警装置C.泵管材质安全可靠，不含有害物质D.禁止用于床旁输注E.微电脑控制，可提供准确的体积输送参考答案：D5.肠内营养泵提示“暂停超时”时，应A.检查加温器表面温度，以握住加温器不烫手为准B.联络售后人员检查维修C.按“返回”键继续使用或按“关机”键关机D.检查泵管安装位置是否正确E.检查营养液是否输送完毕参考答案：C八、介入下胃造瘘术1.下列关于经皮胃造瘘术并发症的处理，错误的是（）A.胃肠道出血：立即拔出，并监测是否内出血B.术前预防性使用抗生素，可明显减少造瘘口周围感染的发生C.PG营养管堵塞或滑脱：如导管堵塞，则须更换，切勿用高压冲洗或导丝再通D.吸入性肺炎：可能与食管反流有关。
2016重症营养1
SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(1/6)2016年02月15日⁄指南导读, 进展交流⁄暂无评论Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438 翻译：清华大学长庚医院周华许媛A. NUTRITION ASSESSMENT 营养评估Question: Does the use of a nutrition risk indicator identify patients who will most likely benefit from nutrition therapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。
2016重症营养4
SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(4/6)2016年02月23日⁄指南导读, 进展交流⁄暂无评论Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438 翻译：清华大学长庚医院张振宇许媛I. PULMONARY FAILURE 呼吸衰竭Question: What is the optimal carbohydrate-to-fat ratio for the adult ICU patient with pulmonary failure?问题：成人ICU呼吸衰竭患者碳水化合物与脂肪的最佳比例是多少？I1. We suggest that specialty high-fat/low-carbohydrate formulations designed to the respiratory quotient and reduce CO2 production NOT be used manipulate in ICU patients with acute respiratory failure (not to be confused with recommendation E3).[Quality of Evidence: Very Low]某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸熵与减少CO2产生而设计，我们不建议将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者（不要与E3推荐意见混淆）【证据质量：非常低】Question: Does use of energy-dense EN formulas to restrict fluid administration benefit the adult ICU patient with acute respiratory failure?问题：应用高能量密度EN配方制剂限制液体摄入量，能否使合并急性呼吸衰竭的ICU患者获益？I2. Based on expert consensus, we suggest that fluid-restricted energy-dense EN formulations be considered for patients with acute respiratory failure (especially if in a state of volume overload).基于专家共识，我们建议急性呼吸衰竭患者考虑使用限制液体入量的高能量密度肠内营养配方（尤其在液体负荷过多时）。
成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南2016
指南的意图
◆ A成的两个非营利组织 ◆ A.S.P.E.N.的使命是通过推进临床营养和代 谢的研究和实践来改善患者的护理 ◆ SCCM的使命是保证所有的危重病及伤患 最优质的护理
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利益冲突
All authors completed both an A.S.P.E.N. and SCCM conflict of interest form for copyright assignment and financial disclosure. There was no input or funding from industry, nor were any industry representatives present at any of the committee meetings
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◆ Question:对于成人危重病人而言，使用EN或 PN是否存在结局差异？ ◆ B2.对于需要营养支持治疗的成人危重病人， 我们建议优先使用EN ◆ [Quality of Evidence: Low to Very Low]
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◆ Question: 成人危重病人开展EN之前是否需 要 (肠鸣音，矢气)等胃肠道收缩的临床证据？ ◆ B3. 基于专家的共识，我们建议，对于大多 数MICU和SICU患者群，在EN启动时，应对 胃肠道收缩的相关因子进行评估。但是启动 肠内营养之前不需要明显的收缩迹象
胖患者的建议见章节Q)
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◆ Question:对于危重成人患者是否应从能量供 给中单独监测蛋白质的供给？ ◆ A4.基于专家的共识，我们建议进行持续的评 估以确保蛋白质的适当供给
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B. 肠内营养的时机
◆ Question:同保守或延迟治疗相比，危重成人 患者早期肠内营养的好处是什么？ ◆ B1.对于无法维持预期摄入的危重病人，我们 建议以早期EN的形式在24–48小时内开始营 养支持治疗 ◆ [Quality of Evidence: Very Low]
2016重症营养2
SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(2/6)2016年02月17日⁄指南导读, 进展交流⁄暂无评论Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438翻译：清华大学长庚医院周华许媛D. MONITORING TOLERANCE AND ADEQUACY OF EN EN耐受性与充分性的监测Question: How should tolerance of EN be monitored in the adult critically ill population?问题：如何监测成年危重病患者EN耐受性？D1. Based on expert consensus, we suggest that patients should be monitored daily for tolerance of EN. We suggest that inappropriate cessation of EN should be avoided. We suggest that ordering a feeding status of nil per os (NPO) for the patient surrounding the time of diagnostic tests or procedures should be minimized to limit propagation of ileus and to prevent inadequate nutrient delivery.根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。
2016重症肠内营养指南解读
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？ 建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获益。
低糖配方
高血脂？
低脂配方
需要限制水的摄入？
高热卡配方
标准配方
是
是
是
否
否
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。 并发症： 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅； 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受； 误吸：极为严重，重在预防！ 其他：管路堵塞
小结
胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养
SCCMASPEN重症患者营养指南（2016）精要
SCCMASPEN重症患者营养指南（2016）精要 2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的重症患者营养指南[Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)]，该指南同时发布在两个学会的会刊：JPEN. 2016 Feb;40(2):159-211；Crit Care Med. 2016 Feb;44(2):390-438. 现将指南精要介绍如下，如需了解详情请参见原文。
A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
SCCMASPEN重症患者营养指南解读 肠内营养 PPT
E选择合理的肠用哪种配方？
• 建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方 制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以 短肽、氨基酸为氮源的制剂）
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。
当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
内容
●营养评估 ●肠内营养的时机 ●肠内营养的用量 ●肠内营养是否耐受和充足 ●肠内营养制剂的选择
营养风险评分NRS
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
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肠外营养途径
• 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管 途径（或PICC）；
• 营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支 持的病人，可采取经外周静脉途径；
• 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施 行肠外营养，中心静脉导管相关性感染 （ CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低；
– 营养不良：术前5-7天开始肠外营养，并持续至术后 – 无营养不良：推迟至术后5-7天开始肠外营养 – 仅对估计疗程≥7天患者采用
肠外营养补充该给多少？
• 评估营养需要：
– 间接能量测定仪 – HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg）
BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A – 根据体重：BMI≥30kg/m2使用调整体重 调整体重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1×IBW 理想体重（IBW） 男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 校正体重（Adjusted body weight, ABW) =IBW+0.4 (实际体重‐IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重
• 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不 耐受；
• 误吸：极为严重，重在预防！ • 其他：管路堵塞
肠外营养支持（PN）
指征：
• 胃肠道功能障碍的重症病人 • 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 • 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗
阻、肠瘘等 相对禁忌：
– 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱 失衡
• 营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生 率、延长住ICU与住院时间（LOS）、增加死亡率 、增加医疗花费（Costs）
评估
• 采用ASPEN评分法（NRS-2002）
营养不良状况评估 （分值越高营养不良状况越严重）
0分
营养状况正常
1分轻度
3个月内体重下降＞5%或 前一周饮食为正常的需求的50%-70%
• 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并 且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠 道喂养
肠内营养的禁忌症
• 当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成 肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠 穿孔
• 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹 腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发 生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化
能力 • 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积
极采用肠内营养支持 • 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑
肠外营养，或联合应用肠内营养
015
营养支持途径
• 肠外营养支持（PN） • 肠内营养营养支持（EN） • 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为
主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管 或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） – PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感
植物油
植物油 植物油
特点
营养完全，可口，价廉
易消化、吸收，少渣
易消化，吸收 添加谷氨酰胺、鱼油等
营养成分全面，接近正 常饮食
单一的营养成分 脂肪提供50％以上热卡
热卡密度高 添加膳食纤维
适用病人
胃肠道消化功能正常者
胃肠道有部分消化功能者
用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人
肠道的消化吸收功能要求较高，基本上 接近于正常功能
染的风险比要接受PN者为低 – 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时
间缩短
015
危重病人能量补充原则
• 急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 - 25 kcal/kg•day）；
• 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加（30-35 kcal/kg•day）
“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支 持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、 淤胆与脂肪沉积等 。
膳食纤维配方 低糖配方 低脂配方
高热卡配方
标准配方
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意
• 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。
• 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。
并发症：
• 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100， 可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力 药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，定期灌肠，保证定 期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；
• 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人 ，建议暂时停用肠内营养
肠内营养途径选择与营养管放置
• 鼻胃管（最常用） • 鼻空肠（最合适） • 经皮内镜下胃造口（percutaneous
endoscopic gastrostomy, PEG） • 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous
endoscopic jejunostomy, PEJ） • 其他
重症营养常规与 2016SCCM/ASPEN营养指南
解读
重症医学科 苏龙翔
营养支持目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织 器官结构与功能
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功 能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转 归，这是实现重症病人营养支持的总目标
• 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成 ，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发 症。
2分中度 2个月内体重下降＞5%或BMI在18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的25-60%
3分重度 1个月内内体重下降＞5%或BMI＜18.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的0-25%
疾病严重程度（营养需求增加程度）
0分
营养需求正常
1
营养需求轻度增加 不需卧床
2
营养需求重度增加 需卧床
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
糊精
葡萄糖 双糖
蔗糖
主要营养物组成
氮源
脂肪
完整蛋白
短肽或 短肽+氨基酸 结晶氨基酸
完整蛋白
长链或 中链脂肪酸
植物油
植物油 植物油
牛奶鸡蛋
植物油
组件膳ห้องสมุดไป่ตู้
低糖高脂配 方
高能配方
膳食纤维配 方
双糖
双糖 双糖
完整蛋白
完整蛋白 完整蛋白
3
营养需求重度增加 如机械通气
年龄评分： 年龄大于等于70岁加1分
营养不良状况评分+营养需求增加程度评分 之和加年龄分=总分
ESPEN评分总分 大于3分
患者处于营养风险中需 进行营养支持
ESPEN评分总分 小于3分
每周进行营养的再评估
015
营养支持的原则
• 重症病人的营养支持应尽早开始 • 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受
• 使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯 EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患
肠外补充的主要营养素
• 碳水化合物 • 脂肪乳剂 • 氨基酸/蛋白质 • 水、电解质的补充 • 微营养素的补充（维生素与微量元素）
原则
• 葡萄糖（ 3.4kcal/g ）是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状 态进行调整；（肠内营养4kcal/g）；
• 脂肪（ 9kcal/g ）补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50 ％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行 调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注； 异丙酚：1kal/ml；
• 蛋白质（ 4kcal/g ）供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相 当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100-150kcal：1gN；
适合补充某一营养成分 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人
适合限制液体摄入的病人 适合便秘或腹泻的重症病人
华瑞系列
流程
病人能经口进食吗?
否
是
胃肠是否有功能？
无 有
消化吸收功能？ 是
否 肠道功能问题？（腹泻便秘）
是
否
是
高血糖？
否
是
高血脂？
否
是
需要限制水的摄入？
经口进食(能摄入80％以上的营养) 肠外营养 预消化配方
肠内营养支持（EN）
• 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食 的重症病人，应优先考虑给予肠内营养
• 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养
• 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人， 宜选择经空肠营养
• 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位 ，理想情况为30-45度
• 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌 情况下均应启动肠内营养
Tips： Dextrose 5g=1mOsm AA 10g=1mOsm 20% fat emulsion 1.3-1.5g=1mOsm Electrolytes 1 mEq(毫克/当量) =1mOsm
营养支持监测
A 营养评估