心绞痛临床路径表单
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单(4)
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单（4）时间
住院第4-6天
（普通病房第1-3天）
住院第7-9天
（普通病房第2-5天）
住院第8-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房：心功能和治疗效果评估
□ 确定下一步治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成“转科记录”
□ 完成上级医师查房记录
□ 血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗
□ 预防手术并发症
□ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 预防并发症
□ 再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG
□完成择期PCI
□ 心功能再评价
□ 治疗效果、预后和出院评估
□ 确定患者是否可以出院
□ 康复和宣教
如果患者可以出院：
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 将“出院总结”交给患者
□ 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗□ 二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 二级护理
□ 床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI或ARB治疗（酌情）□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联用□ 术后应用低分子肝素2-8天□ 调脂治疗：他汀类药物
□。
不稳定性心绞痛临床路径
不稳定性心绞痛治疗临床路径一、不稳定性心绞痛治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
【临床路径】稳定型心绞痛临床路径
编码：J058疾病名称：冠心病心绞痛
适用对象：冠心病稳定型心绞痛
拟行：内科药物治疗
住院日期：年月日/出院日期：年月日
预期住院天数：7-10天/实际住院天数：天
住院日数
第1-2天
第3-5天
第6-10天
日期
临床评估
病史询问及体格检查
评估基本生命体征
护理级别：一级
首程及入院记录
住院诊察
床位费
评估基本生命体征
护理级别：一至二级
住院诊察
床位费
归档实验室检查结果
术后基本生命体征评估
护理级别：二至三级
住院诊察
床位费
处置
必要时吸氧
测血压、测体温
测脉搏
静脉采血
静脉输
必要时吸氧
测血压、测体温
静脉输液
测体温
检查
必查：
血常规
尿常规
粪常规
电解质
肝功能
肾功能
血糖血脂
心肌酶谱
胸部正、侧位片（DR）
全导心电图
阿司匹林片或氯吡格雷片他汀
β受体阻滞剂
可选：
活血化淤类中药注射剂
（基本药物）
非二氢吡啶类钙拮抗剂
血管紧张与转化酶抑制
剂或血管紧张素受体拮
抗剂
必选：
硝酸酯类口服或注射剂
阿司匹林片或氯吡格雷
片β受体阻滞剂
可选：
非二氢吡啶类钙拮抗剂
ACEI或ARB
卫生材料
营养
排泄
活动
卧床休息
适当活动
适当活动
医疗卫教
给患者告知书并进行说明
给患者告知书并进行说明
护理及卫教
入院卫生教育；入院护理评估 患者检查指导；住院基础护理 饮食指导
劳力型心绞痛临床路径表单(A)
长嘱，陪护一人，持续性
陪护一人…
长嘱，陪护一人，持续性
长嘱，氧气吸入，持续/时
吸氧…
长嘱，氧气性
低盐低脂饮食…
长嘱，低盐低脂饮食，持续性
长嘱，5％葡萄糖针[基](100ml)， 每次50"ml"，每日二次 5％葡萄糖注射液 50ml 长嘱，硝酸甘油针 、硝酸甘油 5mg… [基](5mg*10z)，每次5"mg"，每日二 次 长嘱，5％葡萄糖针[基](250ml)， 糖水250ml 单硝酸异山 每次250"ml"，每日一次 梨酯针25mg 静脉滴注 长嘱，单硝酸异山梨酯针 … [基](20mg)，每次25"mg"，每日一次 长嘱，5％葡萄糖针[基](250ml)， 每次250"ml"，每日一次 长嘱，血栓通针[基](0.25g)，每 次500"mg"，每日一次 长嘱，氯化钾针 [基](10ml*5z*1g)，每次5"ml"，每 日一次 5％葡萄糖注射液 250ml、 血栓通针 500mg、 氯化钾注射液 0.5g…
长嘱，低盐低脂饮食，持续性
低盐低脂饮食…
长嘱，低盐低脂饮食，持续性
长嘱，5％葡萄糖针[基](100ml)， 每次50"ml"，每日二次 5％葡萄糖注射液 50ml 长嘱，硝酸甘油针 、硝酸甘油 5mg… [基](5mg*10z)，每次5"mg"，每日二 次 长嘱，5％葡萄糖针[基](250ml)， 每次250"ml"，每日一次 长嘱，单硝酸异山梨酯针 [基](20mg)，每次25"mg"，每日一次 长嘱，5％葡萄糖针[基](250ml)， 每次250"ml"，每日一次 长嘱，血栓通针[基](0.25g)，每 次500"mg"，每日一次 长嘱，氯化钾针 [基](10ml*5z*1g)，每次5"ml"，每 日一次 长嘱，0.9％氯化钠针 [基](100ml)，每次100"ml"，每日二 次 长嘱，奥扎格雷钠针[基](40mg)， 每次80"mg"，每日二次 长嘱，低分子肝素钙针 [基](6000iu:0.6ml)，每次 6000"iu"，每日二次
冠心病心绞痛临床路径表
□
执行相关医嘱 无 有，原因： 无 1、 2、 有，原因： 无 1、 2、 有，原因：
变异
1、 2、
特殊医嘱 主管护士： 签名 主管医生： 时间： 主管医生： 时间： 主管医生： 时间： 时间： 主管护士： 时间： 主管护士： 时间：
住院日
□ 临床诊断与 病情评估 □ □ □ □ □ 主要诊疗 工作 □
长期医嘱： □ □ □ □ □ 中医科护理常规 一级护理/二级护理 低盐低脂低胆固醇饮食 心率、血压监测 抗血小板聚集：阿司匹 林 0.1g,1/日或氯吡格雷 50mg-75mg1/ 日 （ 晚 饭 后） ，口服 □ β 受体阻滞剂：琥珀酸 美托洛尔 47.5mg1/日或 倍他乐克 12.5mg2/日， 口服 （无禁忌者常规使用） □ □ 硝酸酯类药物：欣康缓 释片 20mg1/日，口服 ARB 或 ACEI 类：安博 维 150mg1/ 日 或 代 文 80mg1/ 日 或 雅 施 达 4mg1/日，口服 □ 他汀类降脂药物：立普 妥 20mg1/日（晚睡前） ， 口服 □ 曲美他嗪（万爽力）
临时医嘱：复查心电图、血 脂、血流变、心肌酶谱等相 关指标 ◎ ◎ 中医辨证 论治 ◎ ◎ ◎ ◎ 护理健康 与 教育 □ □ □ □ 气虚血瘀：益气活血——保元汤合血府逐瘀汤加减，或心脉康方； 气阴两虚、心血瘀阻：益气养阴，活血通络——生脉散加味（加丹参、郁金、三七、 益母草）或生脉散合血府逐瘀汤加减； 痰阻血瘀：通阳泄浊，活血化瘀——瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减； 气滞血瘀：行气活血——血府逐瘀汤加减； 阳虚寒凝：温阳散寒，活血通络——参附汤合瓜蒌薤白汤合血府逐瘀汤加减； 热毒血瘀：清热解毒，活血化瘀——温胆汤合血府逐瘀汤加减。 病情监测 日常生活和心理护理 进行疾病宣教 出院准备指导 无 变异 1、 2、 特殊医嘱 主管护士： 签名 主管医生： 时间： 主管医生： 时间： 时间： 主管护士： 时间： 有，原因： □ □ □ 进行出院前宣教 协助患者办理出院手 续、交费等事宜 出院指导 无 1、 2、 有，原因：
不稳定性心绞痛临床路径
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
心绞痛临床路径
编号：冠心病（心绞痛）非手术治疗的临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房床号：入院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医生：主管护士：填表说明：一、执行路径方案见《冠心病心绞痛非手术治疗的临床路径执行方案》二、*关于必选、可选：必选：所有的患者都必选，如因为特殊原因未选，则为变异，变异必须在记录栏内记录；可选：含义有2：1、有的患者需要选择，有的不需要选择，因此对于患者群而言是可选；2、对于某个具体的患者而言，如糖尿病患者，血糖相关指标就是“可选”当中的必选项，如果未选，属于变异；如果不是糖尿病患者，这项检查属于可查可不查，就属于“可选项”，不属于变异。
冠心病心绞痛非手术治疗的临床路径表项目入院第1天（第一个24小时）目标病史调查筛选检查初步诊断选择治疗方案病史调查发病情况：必选项*：口本次发病至入院就诊时间；口心绞痛症状特点，口发病时是否伴心慌心悸，口有无气促，口治疗情况，口病情演变情况（稳定，好转，进展），口其他：心功能情况。
危险因素调查：必须记录：口既往史：高血压，糖尿病，血脂异常，吸烟。
口个人史：饮酒，吸烟，静息为主的生活方式，家族史辅助检查必（急）查：口血常规口血脂六项口电解质口凝血四项口心肌酶+肌钙蛋白口18导联ECG 口胸片口心脏彩超可选查：口尿、大便常规口肝肾功能口运动平板心电图口ECG（动、静态）口胸部CT评估必选：口心绞痛分级：口心绞痛危险分层口心功能分级：可选：病情进展时重新评分：入院后小时符合急诊再灌注治疗条件[3]转入绿色通道临床路径诊断西医拟诊：必选：口稳定型心绞痛口不稳定型心绞痛可选：口心律失常口心功能不全中医诊断：必选：□胸痹心痛□真心痛中医辨证：必选：□心血瘀阻证□气滞心胸证□痰浊闭阻证□寒凝心脉证□气阴两虚证□心肾阴虚证□心肾阳虚证□其他证型：护理必选：□1级护理□2级护理□其他：饮食营养筛选：可选：口低盐口低脂口糖尿病饮食口普食监测可选：□心电图□血压□中心静脉压□24小时尿量□24小时入量一般处理可选：口心绞痛监控口血压管理口血糖管理口血脂管理口健康宣教戒烟口运动口其他中医治疗必选：口心血瘀阻证 ---血府逐瘀汤加减口气滞心胸证---柴胡疏肝散加减口痰浊闭阻证---瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减□寒凝心脉证---枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减□气阴两虚证---生脉散合人参养荣汤加减□心肾阴虚证---天王补心丹合炙甘草汤加减□心肾阳虚证---参附汤合右归饮加减□其他证型：中成药：□通心络胶囊□银杏酮酯滴丸□心血宁胶囊针剂：□疏血通□丹参多酚酸盐□丹参川芎嗪□血塞通□参附注射液□生脉注射液□参麦注射液□康艾注射液□其他中医特色疗法可选：□耳穴压豆□热奄包热敷胸部□艾灸膻中穴□芪味散贴敷神阙穴西医治疗必选：口抗血小板口抗凝口扩冠口调脂口控制心室率口逆转心肌重构口其他特殊治疗可选：口溶栓治疗口急诊支架术口急诊搭桥手术会诊可选：口其他相关科室项目入院第2—3天目标评估治疗或检查结果进行必要的深入检查制定下一步诊疗方案分析检查结果必（急）查：口血常规口血脂六项口电解质口凝血四项口心肌酶+肌钙蛋白口18导联ECG 口胸片口心脏彩超可选查：口尿、大便常规口肝肾功能口运动平板心电图口ECG（动、静态）口胸部CT评估必选：口心绞痛分级口心绞痛危险分层口心功能分级可选：病情进展时重新评分：入院后小时制定方案必选：口非手术治疗口急诊支架术口急诊搭桥手术饮食营养筛选：可选：口低盐口低脂口糖尿病饮食口普食护理必选：□1级护理□2级护理□其他：监测可选：□心电图□血压□中心静脉压□出入量一般治疗可选：口心绞痛监控口血压管理口血糖管理口血脂管理口健康宣教戒烟口运动口其他中医治疗必选：口心血瘀阻证 ---血府逐瘀汤加减口气滞心胸证---柴胡疏肝散加减口痰浊闭阻证---瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减□寒凝心脉证---枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减□气阴两虚证---生脉散合人参养荣汤加减□心肾阴虚证---天王补心丹合炙甘草汤加减□心肾阳虚证---参附汤合右归饮加减□其他证型：中成药：□通心络胶囊□银杏酮酯滴丸□心血宁胶囊针剂：□疏血通□丹参多酚酸盐□丹参川芎嗪□血塞通□参附注射液□生脉注射液□参麦注射液□康艾注射液□其他中医特色疗法可选：□耳穴压豆□热奄包热敷胸部□艾灸膻中穴□芪味散贴敷神阙穴西医治疗必选：口抗血小板口抗凝口扩冠口调脂口控制心室率口逆转心肌重构口其他特殊治疗可选：口溶栓治疗口急诊支架术口急诊搭桥手术会诊可选：口其他相关科室康复可选：口运动康复口心理调适健康教育必选：口二级预防变异记录监察主管护士：护长：目标预防心肌梗死和猝死制定方案口据检查结果，制定治疗计划，如需行冠脉造影检查进入冠心病介入治疗。
慢性稳定性心绞痛临床路径(门诊住院)()
左心室功能
➢是冠心病发生心脏性死亡的独立危险因素 ，左心室功能减退者5年存活率显著低于左 心室功能正常者
冠状动脉造影
➢目前诊断冠心病的金标准和决定治疗策略 最重要的手段，冠状动脉病变血管数目与 患者预后直接相关
抗心肌缺血药物
推荐种类和剂量：
首选硝酸异山梨酯片，10-20mg/日，分2次 口服，或单硝酸异山梨酯片20-40mg/日；
临时可使用硝酸甘油，10-100mg/日，分次 给予；一次1-2片，30分钟后可重复使用。
抗心肌缺血药物
钙离子拮抗剂：（备选）
①二氢吡啶类、非二氢吡啶类均可，但已经 使用β-受体阻滞剂的患者，通常合用二氢 吡啶类
➢ 主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。 ➢ 起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药
浓度。常用维持剂量为75 m/d，1次口服。
改善预后的药物
阿司匹林、氯吡格雷：
氯吡格雷减少心血管病事件的效益并不优于 阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林联合使用的 效益也并不显著优于单独使用阿司匹林。
改善预后的药物—阻滞剂
➢为有创技术，应掌握适应症
误区一： 过分担心安全性问题而很少让可疑稳定性心绞痛 患者进行运动负荷试验
误区二： 过度应用多层CT和电子束CT的倾向
误区三： 对可疑心绞痛患者不做任何无创检查即行冠状动
脉造影，以致阳性率不到50%
➢2.生活方式干预 改善不良生活方式，规避危险因素。
✓戒烟和避免被动吸烟 ✓运动：每日运动30分钟，每周不少于5天 ✓控制血压：BP＜130/80mmHg ✓调脂治疗：LDL-C＜2.0mmol/L ✓治疗糖尿病：HbA1c≤6.5% ✓纠正代谢综合征 ✓肥胖或超重者：减轻体重
!第二稿(含患者版)心绞痛临床路径
心绞痛临床路径
（2017年版）
一、标准住院流程
（一）适用对象。
心绞痛的患者
（二）诊断依据。
符合心绞痛的诊断
（三）进入路径标准。
符合诊断依据（二），需行冠脉造影检查
（四）标准住院日。
14天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规+大便隐血、凝血功能；
(2)肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖（空腹和餐后2小时）、CRP、AA+ADP诱导的血小板聚集率、术前三项、心肌酶、肌钙蛋白、凝血分析、心肺五项、肿瘤标记物、甲乙丙肝、HIV、TP；
(3) 心电图、超声心动图、平板试验（负荷心电图）、腹部B超、头颅+胸部CT；
2.根据患者病情进行的检查项目
甲状腺功能、糖化血红蛋白、上消化道钡餐、胃镜、24小时动态心电图、动态血压、颈部血管超声、眼底检查、IMR、SPECT
（六）治疗方案的选择。
常规药物治疗基础上建议行冠脉造影检查评估病情
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
无
（八）手术日。
入院后1-7天。
（九）术后恢复。
3天
（十）出院标准。
无胸闷、胸痛发作
（十一）变异及原因分析。
无
二、临床路径执行表单
适用对象：第一诊断_心绞痛；
患者姓名性别年龄门诊号住院号
稳定型冠心病患者版临床路径告知单
适用对象：第一诊断_心绞痛；
患者姓名性别年龄门诊号住院号
患者姓名性别年龄门诊号住院号。
心绞痛临床路径
介入手术术前护理常规
1、心理护理：向病人介绍该手术的目的、方法及注意事 项，消除顾虑。 2、必要时腹股沟及会阴部备皮。 3、遵医嘱做抗生素、碘过敏实验。 4、术前2—3小时进清淡易消化饮食，避免过饱。 5、指导患者练习床上排尿、排便。 6、保证充足睡眠。 7、建立静脉通道。 8、更换清洁病员服。
介入术后的护理常规
冠脉CTA检查前准备工作
1、空腹或禁食4-6小时。 2、注意休息，近期无感冒及发热。 3、心率一般在60次/分。若有早搏、房颤、房室传导阻滞等 心律不齐者必须经临床医生诊治节律整齐后方可做该检 查。 4、服药，上午检查6点口服，下午检查12点口服，心率60次 /分以下：口服安定2片；60—65次/分：口服安定2片， 倍他乐克1片；心率65次/分以上：口服安定2片，倍他乐 克2片。 5、检查时需携带CT申请单、药物和相关用物。
心绞痛健康教育
病因：冠状动脉供血不足，心肌暂时性缺血、缺氧。 诱因：劳累、寒冷、饱餐、激动、便秘。 典型表现： 1、部位：胸骨中下三分之一，可放射至颈部、咽部、左臂内侧。 2、性质：突然发作的绞痛，呈紧闷或缩窄性疼痛，伴有压迫或窒息感。 3、时间：一般在1—5分钟，不超过15分钟。 4、诱因：体力劳动或情绪激动，饱餐、受凉、吸烟等。 保健指导： 1、适当运动如散步、打太极拳，避免跑步等剧烈活动及过度体力劳动。 2、保持心情舒畅，避免情绪激动。 3、保持大便通畅，防止因排便有力而诱发发病。 4、进食低盐低脂、清淡、易消化饮食，避免饱餐和暴饮暴食。 5、随身携带硝酸甘油、保心丸等急救药品。 6、不能缓解时及时就诊
1、休息：病人绝对卧床休息24小时，桡动脉穿刺术侧肢体 抬高45—60°，定时做抓握动作，促进肢体末梢血液循 环。股动脉穿刺鞘管处应以沙袋加压止血6—8小时，并 观察有无出血及皮下血肿的形成。观察足背动脉的搏动 是否正常。 2、心电监护：严密观察心率、心律、血压、呼吸、心电图 变化，注意有无心绞痛发作、心肌梗死、重症心律失常 等并发症。 3、饮食：如无恶心、呕吐症状，术后可进食，鼓励进水， 3—6小时1000—1500ml，促进造影剂的排除，观察尿量。 4、治疗：遵医嘱予抗凝、预防感染治疗。 5、活动：术后24小时如无并发症，可鼓励病人下床活动。
【临床路径】劳力性心绞痛
□肠溶阿斯匹林片 100mg，口服，每天一次
□阿托伐他汀钙片20mg*12s，一盒，每天一次，口服
□卡托普利 25mg*100s，每天三次，口服
□美托洛尔25mg*20s，每天两次，口服
□硫酸氢氯吡格雷片 75mg*10s，每天一次，口服
□泮托拉唑肠溶片40mg 口服，每天两次
临时医嘱：
□血、尿、粪常规
□常规心电图
□肝、肾功能
□血糖
血脂六项
复查心肌酶
长期医嘱：
□心内科护理常规
□二级护理
□陪护一人
□低脂低盐饮食
□5％葡萄糖注射液 250ml
血栓通针 350mg
氯化钾注射液 0.5g，
一并给药，每天一次，静脉注射
□氯化钠注射液 250ml
灯盏花素针 40mg
一并给药，每天两次，静脉输液
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□心内科护理常规
□二级护理
□陪护一人
□低脂低盐饮食
□5％葡萄糖注射液 250ml
血栓通针 350mg
氯化钾注射液 0.5g，
一并给药，每天一次，静脉注射
□氯化钠注射液 250ml
灯盏花素针 40mg
一并给药，每天两次，静脉输液
□消心痛片 10mg，口服，每天三次
□肠溶阿斯匹林片 100mg，口服，每天一次
□阿托伐他汀钙片20mg*12s，一盒，每天一次，口服
□卡托普利 25mg*100s，每天三次，口服
□美托洛尔 25mg*20s，每天两次，口服
□硫酸氢氯吡格雷片 75mg*10s，每天一次，口服
□泮托拉唑肠溶片40mg 口服，每天两次
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单(护理篇)
巡视病房患者睡眠情况
遵医嘱应用药物
执行PTCA术后护理常规
I级护理。
遵医嘱应用药物
□观察病情，监测生命体征
□整理床单位，保持个人卫生。
给予患者间断吸氧1-2L/min
注意休息适当下床活动。
观察有无心绞痛发作。
保持乐观积极的心态。
巡视病房患者睡眠情况
停止各种医嘱，整理病案
卧床休息
特别提示
禁止穿刺处热敷
根据病情决定其它手术治疗，各项指标正常根据病情2到3天后出院
禁止穿刺处热敷
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
签名
床号姓名性别年龄住院号
天数
项目
住院4-6天
住院第7--9天
住院第8—10天
（出院日）
宣
教
□如穿刺处是下肢则平伸至术后24小时，穿刺处加压压迫12小时；如右上肢穿刺则右上肢制动6小时72小时内勿负重禁止支撑
□告知患者术后可能出现的不适感觉。
□ 嘱其保持穿刺敷料的干燥。
□如穿刺处是下肢则平伸24小时，穿刺处加压压迫12小时；如右上肢穿刺则右上肢制动6小时72小时内勿负重，穿刺处加压压迫6小时逐渐减压。
□告之使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。
□ 嘱其多饮水，解释目的。
护
理
措
施
执行心绞痛护理常规
术毕导管室与病房护士详细交接患者手术情况。
□给予精神安慰及心理支持，增加安全感，讲解导管室环境，手术方式，有关操作的目的、配合及意义。
解释药物作用及注意事项
护
理
措
施
□I级护理
□安置床位，协助舒适体位
不稳定性心绞痛临床路径
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
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□拟明日行冠脉造影＋支架置入术
□明早禁食水
□备皮
□造影剂皮试
主要
护理
工作
□静脉取血
□入院宣教
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作
□不稳定性心绞痛护理常规
□预防造影剂肾病的宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师Leabharlann 签名住院第3/4天（手术日）
二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日7-14天
发病时间：年月日时分 到达心内科时间：年月日时分
□不稳定性心绞痛护理常规治疗
□PCI术后常规治疗
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□穿刺部位换药
□严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
心内五科不稳定性心绞痛护理常规
□同前
临时医嘱：
□今日行冠脉造影＋支架置入术
□术前30分钟应用第一、二代头孢菌素（单纯冠造无需抗菌药物）
术后临时医嘱：
□低盐低脂饮食
□陪人一名
□卧床
□持续心电、血压监测
□低流量吸氧
□低分子肝素
□肠溶阿司匹林
□氯吡格雷联
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI/ARB
□钙拮抗剂
□调脂治疗
□硝酸酯类药物
□通便药
□镇静药物
□抗心律失常药物
□静脉用药单硝酸异山梨酯
□其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗
临时医嘱：
□阿斯匹林0.3g+氯吡格雷0.3g（入院30分钟内）
□血常规+凝血常规
□尿常规
□大便常规+潜血
□急诊生化
□血清心肌损伤标记物
□生化全项（或肝肾功能、血糖、血脂）
□免疫八项+HIV抗体
□急心电图
□胸片
□超声心动图
□必要时检查：
脑钠肽、D-二聚体、血气分析、24小时动态心电图、活动平板
□静脉滴注硝酸甘油
□镇静止痛药：吗啡（必要时）
□
长期医嘱:
心内五科不稳定性心绞痛护理常规
（术后第2天）
住院第6/7天
（术后第3天出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案
□治疗效果、预后评估
□完成上级医师查房记录
□严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
□观察穿刺部位情况
康复及宣教
□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录
□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页
时间
住院第1天（0—30分钟）
住院第2/3天
（术前准备）
主
要
诊
疗
活
动
□完成病史采集与体格检查
□完成病历书写
□病情的评价，交待病情
□上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）
□开始常规治疗
□日常查房，完成病程记录
□上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案
术 前 术 后
住院第4/5天
（术后第1天）
主
要
诊
疗
工
作
□住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录
□不稳定性心绞痛护理常规
□检查抗血小板药物剂量
□住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录
□严密观察穿刺部位出血、渗血征象
□观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症
□定期复查
主要
护理
工作
□完成病人心理与生活护理
□完成日常护理工作
□观察穿刺部位情况
□冠心病预防知识教育
□帮助办理出院手续
□出院指导
□出院后冠心病二级预防宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
□完成上级医师查房记录
□完善术前常规检查，复查异常的检验结果
□向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书、授权委托书（必要时）
□检查抗血小板药物剂量
□PCI术前准备，术前医嘱
□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术
重
点
医
嘱
长期医嘱：
心内五科不稳定性心绞痛护理常规
□I级护理或特级护理
□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□PCI术后护理常规
□II级护理
□余治疗同前
出院医嘱：
□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）
□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）
□急心电图
□静脉水化治疗
长期医嘱：
□PCI术后护理常规
□II级护理
□余同前
临时医嘱：
□心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）
□心电图
□介入伤口换药(小)
主要护理
工作
□不稳定性心绞痛护理常规
□执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作，注意水化预防造影剂肾病。
□观察病人穿刺部位情况。
□记录尿量，术后4-6小时>800ml
□完成病人心理与生活护理
□完成日常护理工作
□观察穿刺部位情况
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5/6天
□I级护理或特级护理
□低盐低脂饮食
□陪人一名
□卧床
□持续心电、血压监测
□低流量吸氧
□低分子肝素
□肠溶阿司匹林
□氯吡格雷联
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI/ARB
□钙拮抗剂
□调脂治疗
□硝酸酯类药物
□通便药
□安定类药物
□抗心律失常药物
□静脉用药单硝酸异山梨酯
□其他静脉用药
□其他疾病的相关药物治疗