重症感染诊断要点及抗生素治疗策略(舒普深2013★)
重症cap诊断标准和抗生素选用原则
重症cap诊断标准和抗生素选用原则哎呀，各位朋友，今天咱来摆摆龙门阵，说说这重症CAP诊断标准和抗生素选用原则的事儿。
咱们四川话、贵州话、陕西话、北京话都掺和掺和，看看能整出个啥名堂来。
首先咱得明白，啥子是重症CAP呢？重症CAP啊，就是咱们说的那个社区获得性肺炎里头最严重的那一种。
得了这病，那可就不是闹着玩儿的，得赶紧去医院看。
咱先说说这诊断标准。
四川的朋友都知道，咱们这地方潮湿，得这病的人也多。
一般来说啊，要是出现高烧不退、咳嗽得厉害、呼吸困难，还有那些拍片子看出来的肺部炎症，那就得警惕了，可能是重症CAP。
贵州的朋友也晓得，咱们那边山区多，气候也多变，所以这病也得多留意。
再来说说陕西的朋友，你们那边干燥，但也别忘了这病。
要是出现胸痛、咳血痰，还有那些全身中毒症状，比如说乏力、食欲不振，那就得赶紧去医院了。
北京的朋友也别大意，虽然你们那边医疗条件好，但也得防着这病。
然后咱再聊聊这抗生素选用原则。
得了重症CAP，那抗生素是肯定得用的。
但是啊，咱不能乱用，得根据病菌的种类来选。
就像咱们吃饭一样，得吃对了才有营养。
四川的朋友喜欢麻辣，但抗生素可不能随便加辣子；贵州的朋友喜欢酸辣，但抗生素也不能乱加醋。
陕西的朋友喜欢吃面食，但抗生素得吃对了才能治病；北京的朋友喜欢小吃，但也得选对抗生素才能好得快。
咱们得根据病菌的种类，还有病人的情况，来选用合适的抗生素。
这样才能既治病又不伤身。
总之啊，这重症CAP可不是闹着玩儿的，咱们得重视起来。
诊断得准确，治疗得科学，才能早日康复。
各位朋友，别忘了啊，身体是革命的本钱，咱可得好好照顾自己啊！。
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深
个体化治疗方案
1 2
个体化治疗的意义
根据患者的具体情况，如年龄、性别、体重、病 情严重程度、基础疾病等，制定最合适的治疗方 案。
治疗方案调整的依据
根据患者的临床表现、实验室检查结果以及对治 疗的反应等，对治疗方案进行调整。
3
个体化治疗的原则
在保证治疗效果的前提下，尽可能选择毒性低、 不良反应少的药物，以及适当的给药方案和剂量 。
重症感染诊断要点及 抗生素治疗策略-舒
普深
目录
• 重症感染概述 • 重症感染的诊断要点 • 舒普深的抗生素治疗策略 • 其他抗生素治疗策略 • 重症感染的预防和控制
01 重症感染概述
重症感染的定义
01
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素等因素引发的严重 疾病，可能导致器官功能障碍、 危及生命。
氨基糖苷类抗生素
如庆大霉素、阿米卡星等 ，主要用于治疗革兰氏阴 性杆菌和铜绿假单胞菌感 染。
联合用药方案
联合用药的目的
为了提高治疗效果，减少耐药性的产生，以及针对多种病原体感 染的治疗。
联合用药的原则
选择具有协同作用或者相加效应的抗生素联合使用，避免使用具有 拮抗作用的抗生素。
常见的联合用药方案
青霉素类抗生素联合大环内酯类抗生素，氨基糖苷类抗生素联合大 环内酯类抗生素等。
针对重症感染制定科学、有效的应急预案，提高 应对能力。
谢谢聆听
增强机体免疫功能
舒普深能够通过调节免疫系统，增强机体对感染的抵抗力，有助于控制感染。
舒普深的治疗方案
01
02
03
适应症
舒普深主要用于治疗敏感 细菌引起的重症感染，如 肺炎、败血症、泌尿道感 染等。
给药方式
美罗培南与舒普深降阶梯治疗社区获得性重症肺炎的疗效
CHINESE COMMUNITY DOCTORS社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症(含肺泡壁即广义上的肺间质)，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]，轻度的社区获得性肺炎患者症状仅仅只表现出咳嗽咳痰的症状，一般住院3～5d就能够恢复正常。
而重症的社区获得性肺炎患者，大多数会很快出现咳嗽、咳痰、胸部疼痛、呼吸困难、头痛、腹泻等症状，而且在临床上常用的抗生素对其均没有特别的效果，需要联合多种抗生素才可以起到很好的疗效。
重症肺炎比较容易合并有高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病，会引起呼吸困难、心力衰竭等症状[2]。
近年来，对于社区获得性肺炎提出一种新型的治疗方案，即抗生素降阶梯治疗。
本文观察美罗培南与舒普深对社区重症肺炎的降阶梯治疗效果，现将研究结果报告如下。
资料与方法2016年6月-2020年3月收治社区获得性重症肺炎患者80例，随机分为两组，各40例。
对照组男21例，女19例；年龄52～82岁，平均(68.1±6.5)岁。
试验组男20例，女20例；年龄54～82岁，平均(69.0±6.3)岁。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
纳入标准：①通过症状、影像、实验分析确诊为重症肺炎；②无其他干扰研究的疾病；③患者家属签署知情同意书。
治疗方法：所有患者均进行常规的平喘、吸痰、辅助机械通气和营养补充治疗。
根据患者的病原学特征及细菌培养结果，对照组选择使用头孢他啶治疗，每天静脉注射2次，2g/次，维持3d；试验组使用抗生素降阶梯治疗，首先静脉注射美罗培南，3次/d，用量为0.5g/次，维持3d；然后再静脉滴注舒普深，2次/d，用量为3g/次。
观察指标：⑴观察两组患者感染控制时间及住院时间。
⑵参照《抗生素临床研究指导原则》判断两组患者的临床疗效[3]。
疗效判定标准：①显效：临床症状(体温、呼吸道、白细胞计数、氧合指数、CT检查)全部恢复正常；②有效：临床症状(体温、呼吸道、白细胞计数、氧合指数、CT检查)得到缓解，体征有所改善；③无效：病情未得到改善或加重；总有效率=(显效+有效)/分组例数×100%。
重症感染
D-二聚体 > 2000 ug／L
持续高水平的血管紧张素Ⅱ
Nat Commun，2014，5：3595．
感染严重程度思维图
重症感染
critically ill patient
关键参数ns in critically ill patients
2016 年 CHINET 耐药监测主要菌种分布
因素
COPD 充血性心力 衰竭
n
166 35
重症
34 10
OR
1.909 2.652
95%CI
(1.194, 3.053) (1.190, 5.911)
P值
0.007 0.017
糖尿病
老年痴呆
107
13
25
5
2.441
4.230
(1.434, 4.154)
(1.242, 14.400)
0.001
0.021
• 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前 国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 • 2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头 孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低 • 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 • 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范 围内(包括中国)的耐药率在50％以上 • 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 • 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％ • 临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质 性耐药极易发生 • 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用
多粘菌素+碳青霉烯类 要点：联合、较大剂量、疗程不小于 2 周、注重临床疗效而非细菌学清除
Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect 2015
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗指南抗感染治疗是重症肺炎患者的重要治疗手段之一，以下是一份重症肺炎抗感染治疗指南，1200字以上：一、治疗原则：1.早期治疗：早期采取适当的抗菌药物治疗，以防止病情恶化和并发症的发生；2.减轻炎症反应：使用抗生素选药要考虑到对炎症反应的干预效果，以减轻炎症反应导致的组织损伤；3.个体化治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物、剂量和疗程，并进行药物监测。
二、抗菌药物的选择：1.青霉素类药物：青霉素类药物对于肺炎球菌等革兰阳性菌的感染效果明显，可以作为首选药物；2.头孢菌素类药物：头孢菌素类药物对于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等革兰阳性菌和一些革兰阴性菌也具有较好的抗菌活性；3.氨基糖苷类药物：适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药菌引起的感染，并可与其他抗生素联合使用；4.硫胺类药物：适用于肺炎支原体、军团菌等感染；5.喹诺酮类药物：对革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌等耐药菌感染有较好的效果；6.复方磺胺甲硝唑：适用于肺炎链球菌、葡萄球菌等敏感菌引起的感染；7.其他抗菌药物：包括利福平、利奈唑胺等药物，可根据细菌培养和药敏试验结果进行选用。
三、抗菌药物使用的注意事项：1.适当使用联合治疗：对于重症肺炎患者，特别是存在多重耐药菌感染的患者，可以考虑联合应用两种或以上抗菌药物；2.个体化给药：根据患者的肝肾功能、年龄、体重等因素调整剂量，并进行血药浓度的监测；3.定期评估疗效：每日评估患者的临床症状、实验室指标等变化，如果疗效不佳应及时调整治疗方案；4.监测药物不良反应：抗菌药物使用的同时要密切监测患者的肝肾功能、血象、电解质等指标，防止药物不良反应的发生；5.合理使用抗真菌药物：如果存在真菌感染的可能，可以考虑使用适当的抗真菌药物进行治疗。
四、抗感染治疗的疗程和病情评估：1.疗程：对于重症肺炎患者，抗感染治疗的疗程一般为7-14天，具体根据患者的临床情况和病原菌的培养和药敏结果进行判断；2.病情评估：治疗过程中要密切观察患者的体温、呼吸频率、血流动力学指标、血象、痰液培养等指标的变化，评估疗效并及时调整治疗方案。
舒普深儿科应用
头孢哌酮/舒巴坦
HAP
VAP
HAP
VAP
阿莫西林 头孢呋辛
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮/舒巴坦
HAP/VAP诊疗思路1-3
治疗后第2&3天：微生物培养结果，临床反应（体温、WBC、胸部X片、脓痰、血流动力学情况、器官功能）
48-72h：临床症状改善改善与否
早发性（≤4d）
迟发（≥5d）
完美组合，小儿中重度感染的可靠选择
小儿HAP/VAP常见致病菌对舒普深®耐药率低 舒普深®有效对抗常见耐药菌的优势 舒普深®中的头孢哌酮可快速通过3种外膜通道蛋白，对抗细菌耐药 舒普深®治疗儿科感染疗效可靠，安全性好 舒普深®是儿科HAP/VAP管理方案的推荐药物
汇报结束
谢谢大家!
请各位批评指正
P＞0.05
总有效率（%）
舒普深®雾化静脉联合治疗小儿肺炎疗效佳、住院时间短
P＜0.05
有效率（%）
平均住院天数（天）
P＜0.05
舒普深®治疗小儿下呼吸道感染细菌清除率超过90%
舒普深®的不良反应发生率仅为7.3%
一项在2007年4月~12月期间，收集180例下呼吸道细菌感染患儿的研究显示：
舒普深®是儿科HAP/VAP管理方案的推荐药物
Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Diffusion of beta-lactam antibiotics through liposome membranes reconstituted from purified porins of the outer membrane of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 1990; 34(5): 685-90
舒普深(头孢哌酮钠／舒巴坦钠)治疗中重度下呼吸道感染临床观察及分析
舒普深（头孢哌酮钠／舒巴坦钠）治疗中重度下呼吸道感染临床观察及分析目的探讨舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）治疗中重度下呼吸道感染的临床效果。
方法选取我院自2010年1月～2014年1月收治的64例中重度下呼吸道感染患者进行分析研究，随机分为两组，每组32例，观察组患者采用舒普深进行治疗，对照组采用头孢他啶进行治疗，观察两组患者治疗效果。
结果观察组患者治疗总有效率为96.88%，明显高于对照组，P＜0.05，具有统计学意义。
且观察组患者中只发生2例不良反应，不良反应发生率仅为6.25%，明显低于对照组，P＜0.05，具有统计学意义。
结论采用舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）进行中重度下呼吸道感染的治疗，可以有效提高治疗效果，安全、有效，值得临床推广应用。
标签：头孢哌酮钠；舒巴坦钠；下呼吸道感染；临床治疗下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素[1]。
临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多，治疗效果也逐渐下降。
因此，探讨更加有效的下呼吸道感染的治疗措施十分必要。
为进一步探讨舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）对于治疗中重度下呼吸道感染的临床作用，本文选取我院收治的64例中重度下呼吸道患者进行分析研究，具体结果报告如下。
1资料与方法1.1一般资料资料来源于我院自2010年1月～2014年1月收治的64例中重度下呼吸道感染患者，随机分为两组，每组32例，观察组患者采用舒普深进行治疗，其中男41例，女23例，年龄41～78岁，病程在2～10年；對照组患者采用头孢他啶进行治疗，其中男40例，女24例，年龄42～79岁，病程在4～11年。
两组患者一般资料方面均不存在明显差异，P>0.05，可以进行对比分析。
1.2方法同时对两组患者进行必要的止咳、化痰对症治疗。
1.2.1观察组患者注射舒普深将2.0g舒普深注射液溶于100ml生理盐水中进行静脉滴注，1次/12h，治疗2w。
抗生素联合日达仙治疗重症肺炎患者的临床疗效观察
抗生素联合日达仙治疗重症肺炎患者的临床疗效观察隋东江;李伟生;王肇源;王蓉美【摘要】目的:评价抗生素联合日达仙治疗重症肺炎患者的疗效和安全性.方法:收集本院120例重症肺炎患者的临床治疗资料,其中68例单独应用头孢哌酮/舒巴坦钠进行治疗,52例应用头孢哌酮/舒巴坦钠联合日达仙治疗.结果:单独应用头孢哌酮/舒巴坦钠与联合应用日达仙治疗重症肺炎的临床有效率分别是85.29%和96.15%,二者相比具有显著性差异(P ＜0.05);细菌清除率分别为69%和86%,二者相比具有显著性差异(P ＜0.05);联合应用日达仙治疗能够明显提高铜绿假单胞杆菌的清除率;不良反应发生率为7.0% 和5.0%,二者相比没有明显差异(P >0.05).结论:联合日达仙治疗重症肺炎患者的临床疗效明显优于单纯应用抗生素治疗,是治疗重症肺炎的有效方案.%Objective: To evaluate the efficacy and safety of antibiotic and Zadaxin on the treatment of patients with severe pneumonia. Method: Clinical treatment datas of 120 cases of patients with severe pneumonia have been collected from our hospital . 68 cases were treated alone of cefoperazone / sulbactam , 52 were treated with cefoperazone / sulbactam and zadaxin. Result: Clinical efficiency of alone cefoperazone / sulbactam and cefoperazone / sulbactam combination of zadaxin for treatment of severe pneumonia was respectively 85. 29% and 96. 15% .there're the significant difference between two groups( P <0. 05 ),and bacterial clearance rate was respectively 69% and 86% , there're significant difference between two groups ( P < 0. 05 );application of cefoperazone / sulbactam combination of Zadaxin can significantly improve the clearance of pseudomonas aeruginosa a cell of Bacillus;adverse reactions of twogroups was respectively 7. 0% and 5.0%, There's no significant difference ( P> 0. 05 ). Conclusion: The clinical efficacy of antibiotic and Zadaxin treatment for patients with severe pneumonia is significantly better than the simple application of antibiotic , this an effective programme for the treatment of severe pneumonia.【期刊名称】《河北医学》【年(卷),期】2013(019)004【总页数】4页(P513-516)【关键词】日达仙;重症肺炎;联合应用【作者】隋东江;李伟生;王肇源;王蓉美【作者单位】中国人民解放军空军总医院干部病房3区,北京,100142;中国人民解放军空军总医院干部病房3区,北京,100142;中国人民解放军空军总医院干部病房3区,北京,100142;中国人民解放军空军总医院干部病房3区,北京,100142【正文语种】中文重症肺炎是临床常见的急重症，病情进展快，死亡率高，是呼吸内科收治的常见感染性疾病。
重度烧伤患者的抗感染治疗指导意见
重度烧伤患者的感染诊断与治疗指导意见烧伤总面积超过30%或者Ⅲo烧伤面积超过10%为重度烧伤，总面积超过50%或者Ⅲo烧伤面积超过20%为特重度烧伤。
烧伤分为休克期、感染期和修复期。
感染是重度烧伤患者严重的临床挑战，休克期合并感染的机会较少，少数延迟复苏的患者，可早期发生爆发性感染。
烧伤后2-3天进入感染期，而且一直持续到创面完全修复。
文献报道，死于严重烧伤的患者中70%以上是感染导致的。
因此，控制感染是重症烧伤患者治疗的难题和挑战，有效控制感染是降低病死率的关键。
一、感染来源创面是烧伤患者最常见的感染来源。
由于血管导管常经过创面穿刺置入，或者经创面周围皮肤穿刺置入，血管导管也易发生感染。
合并吸入性损伤的患者，以及气管切开、返流误吸、长期卧床，易发生肺部感染。
由于烧伤患者肠道粘膜屏障破坏，有可能发生肠道菌群易位。
长期留置导尿管亦可能成为感染来源，但很少引起严重感染。
二、常见病原微生物鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌等。
随着抗菌药物的逐步使用，耐药细菌株增加。
真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉。
临床合并真菌感染并不常见。
三、感染的诊断（一）创面感染：创面脓性分泌物、创缘红肿、焦痂提前溶解或出现虫咬样变化、痂下积脓、生物敷料或异体皮下积脓、创面出现灰暗或黑色坏死斑。
（二）烧伤合并脓毒症：在证实有明确感染存在（主要依据：存在局部感染灶、病理组织学变化和微生物阳性培养证据）的基础上，符合以下标准中的3项：1、高热，体温>39℃。
2、体温过低，体温<℃。
3、持续性心动过速，心率>130次/分4、持续呼吸窘迫。
未行机械通气患者：呼吸频率>25次/分；行机械通气患者：分钟通气量>12升/分；5、血小板减少，血小板计数<105/升。
6、高血糖症。
有糖尿病基础的患者，未治疗时血糖>200 mg/dl,或静脉使用胰岛素剂量>7 U/h,或者存在明显的胰岛素抵抗（24小时内使用的胰岛素总量增加值较前一日增加25%）。
重症肺炎怎样合理应用抗生素
重症肺炎怎样合理应用抗生素肺炎是呼吸内科常见疾病，是由致病体感染所致，所涉及致病体包括：革兰阴性杆菌、真菌、厌氧菌等，患者多表现为发热、咯痰、气促、食欲下降、湿性啰音等症状，各个年龄阶段均可发病，但老年群体临床发生比例相对较高。
临床针对肺炎患者，可通过影像学检查与血常规检查予以确定，并可通过痰培养检验方式对其病原体予以明确。
1.重症肺炎概述我国针对成人社区获得性肺炎诊断及治疗均采用中华医学会呼吸病学分会所提出的标准，上述标准除了对肺炎疾病本身予以辨别之外，同时还需在此基础上是否存在器官功能性障碍，其内核仍然为美国感染病学会所研制的标准为主。
一般而言，现阶段各国对重症肺炎的诊断均按照美国感染病学会于2007年所发布的社区获得性肺炎成人诊断指南，该指南中针对重症肺炎的诊断标准十分明确，其中2项重症肺炎主要诊断标准中，符合其中之一即可判定为重症肺炎，同时该标准中涵盖9项次要标准，符合3项次要标准也可判定为重症肺炎。
英国则采用CURB65评分标准予以综合诊断，其中，超过3-5分即可判定为重症肺炎，需接受ICU治疗。
目前在临床中符合如下1项主要标准即可诊断为重症肺炎：其一，需采取气管插管方式予以机械通气；其二，合并脓毒症休克，并采用液体复苏后仍需要治疗。
而次要标准需符合至少3项方诊断为重症肺炎，包括：其一，呼吸频率超过30次/min；其二，氧合指数不足250mmHg；其三，多肺叶可见浸润症状；其四，意识障碍；其五，血尿素氮超过7.14mmol/L；其六，收缩压不足90mmHg。
2.重症肺炎患者抗生素治疗2.1重症肺炎患者的降阶梯治疗降阶梯是一种梯度性逐步减低临床用药剂量的治疗方式，是当前多种重症细菌感染疾病的首选治疗措施，其临床应用效果显著。
在最初阶段给予重症肺炎患者起效快的抗生素，尽量选择广谱药物予以治疗，改善患者临床症状，待痰液培养试验结果得出后，依据其致病体药物敏感试验结果选择针对性的治疗方式。
应针对当地各种致病菌种耐药情况监测资料及药物实际情况加以选择，在连续应用2日后，针对患者临床表现、细菌培养检验及药敏试验确定该药物的治疗效果，如效果较好，可继续予以临床治疗；如效果不佳，则需更高目前的治疗方案，调整更为针对性和实效性的抗菌药物。
舒普深说明书
核准日期： 2007年03月09日 修订日期： 2009年05月22日注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】通用名称：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 商品名称：舒普深（SULPERAZON ）英文名称：Cefoperazone Sodium and Sulbactam Sodium for Injection 汉语拼音：Zhusheyong Toubaopaitongna Shubatanna【成份】本品为复方制剂，其组份为头孢哌酮钠和舒巴坦钠（头孢哌酮与舒巴坦为2：1）。
头孢哌酮钠的化学名称为：(6R ,7R )-3-[[(1-甲基-1H-四唑-5-基)硫]甲基]-7-[(R)-2-(4-乙基-2,3-二氧代-1-哌嗪碳酰氨基)-2-对羟基苯基-乙酰氨基]-8-氧代-5-硫杂-1-氮杂双环[4.2.0]辛-2-烯-2-甲酸钠，化学结构式：分子式：C 25H 26N 9NaO 8S 2； 分子量：667.65舒巴坦钠的化学名称为：(2S ,5R )-3,3-二甲基-7氧代-4-硫杂-1-氮杂双环[3.2.0] 庚烷-2-羧酸钠-4,4-二氧化物，化学结构式：33分子式： C 8H 10NNaO 5S 分子量：255.22【性状】本品为白色或类白色粉末。
【适应症】单独应用本品适用于治疗由敏感菌所引起的下列感染：上、下呼吸道感染；上、下泌尿道感染；腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染；败血症；脑膜炎；皮肤和软组织感染；骨骼和关节感染；盆腔炎、子宫内膜炎、淋病和其他生殖道感染。
联合用药：由于本品具有广谱抗菌活性，因此单用本品就能够治疗大多数感染，但有时也需要本品与其他抗生素联合应用。
当本品与氨基糖苷类抗生素合用时（参见【注意事项】配伍禁忌氨基糖苷类抗生素部分），在治疗过程中应监测患者的肾功能（参见【用法用量】肾功能障碍患者的用药部分）。
【规格】1.5g （以头孢哌酮计1000mg与以舒巴坦计500 mg）【用法用量】成人用药：本品成人每日推荐剂量如下：比例头孢哌酮/舒巴坦（g）头孢哌酮（g）舒巴坦（g）2:1 1.5-3.0 1.0-2.0 0.5-1.0上述剂量分等量，每12小时给药一次。
重症肺炎的现代诊断与治疗
③ 血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞； ④ Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％； ⑤ 血浆白蛋白＜； ⑥ 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代
AJRCCM 2001; 163: 1770
英国胸科学会（BTS）
CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒 张压≤60mmHg、BUN＞和意识障碍中的2条 属于重症肺炎，应及时收治ICU。
医院获得性肺炎
HAP诊断标准(1)
中华医院管理学会医院感染管理专业委员会 制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》 中下呼吸道感染的诊断标准
acquired pneumonia，HAP)
以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。
HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。
社区获得性肺炎
重症CAP临床表现
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
诊断：1条主要标准或2条次要标准
AJRCCM 2001; 163: 1770 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
重症CAP诊断标准 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。
重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略
表4. VAP多耐药危险因素分析
危险因素
OR
95%CI
P值
MV≥7天
6
1.6～23.1
0.009
AMT
13.5
3.5～55.0
0.0003
光谱AMT
4
1.2～14.0
0.025
-
-
需氧GNB(铜绿假单孢菌、大肠杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌)
40～60
内源性定植和医院内传播(食物、水、手、器械等)；多重耐药菌常见
金黄色葡萄球菌
20～40
来源包括患者、医院工作人员、蝇等；MRSA很常见
军团菌
0～40
来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、冷凝塔
3. 含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂：舒巴坦与头孢哌酮复方制剂在国内监测中对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌敏感率颇高，仅次于亚胺培南。但此药在美国因未上市，资料不多。它对ESBLs酶中仅较少一部分有抑制作用，但对鲍曼不动杆菌等非发酵菌具有良好抗菌活性，其复方制剂包括舒巴坦-氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的治疗。
表5. 重症社区获得性肺炎的抗菌治疗
病原体
治疗
无铜绿假单孢菌感染的危险因素
-
肺炎链球菌(包括DRSP)
静脉使用β-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)+静脉用大环内酯(阿奇霉素)或静脉用氟喹诺酮类
军团菌
-
流感嗜血杆菌
-
肠道革兰阴性杆菌
-
年龄
＞65岁和婴幼儿
其它侵入性诊治措施
机械通气(MV)、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管
舒普深核心策略及分科室策略
我的环境我做主
提高资源投入的有 效性，加强平台的 持续性和整合性
•循証医学平台
•共识指南战役
•跨学科平台
根据策略科室的 客户需求以及产 品在策略科室的 实际情况，量身 定做行动计划
-复制中心市场 的成功模式
面临管控： 搭建药剂科的合 作平台 面临抗生素政策： 强化合作
10
强化品牌体系：延续与整合 策略一：重品牌效应
福建ACT 春蕾福建 春蕾湖南 江西AI 云南AI
练小林 陈杰 刘卓 王维明 陈江龙
数据截至AP11(11月7日数据)
2013年目标
GE-重要驱动力！
销售贡献
GE
销售贡献：15% 增长率：40%
2013年核心策略以及机会点
重品牌
2013年核心策略
2013年舒普深核心市场策略
保基石，促增长
开发新天地
But，碳氢霉烯类仍是血液科选择最多的治疗药物，占常用抗生素45%份额！ 泰能仍是我们最大的对手！
Data resource : Rx data analysis 09Q2-12Q1 26
血液科常见疾病及诊治现状
大剂量化疗
粒缺伴发热（低危/高危） （主要以白血病为主） 30-50%
现状： 碳氢霉烯类
Neurosurgery
Paediatrics
Others Department
2013 Sulperazon brand plan Data source: Prescription analysis 2011 q4
ICU的行为目标： 舒普深是重症患者中重度感染的经验性治疗的首选
舒普深是重症 患者中重度感 染的经验性治
解放军总医院
董家鸿
解放军总医院
舒普深--中重度感染经验首选
殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧 急
情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并 做好相关病历记录。
卫办医政发[2009]38号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
为什么舒普深没有被列入“特殊用药”呢？
阴沟 5.6%
鲍氏不动 10.2%
肺克 14.1%
铜绿 18.3%
2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月
细菌来源分布
比例（%）
• 标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引 流液、脓和血标本
• 细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主
哌拉西林/ 他唑巴坦
头孢 吡肟
54.2
59.7
头孢 他啶
环丙 沙星
2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月
3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药
物的耐药率
100
98.4
(%)
80
耐
药
60
率
40
53 46.5
38.6
20.8
20 14.7
17
0
左氧 沙星
方便的一日两次给药静脉或肌肉注射成人剂量每日常用量3gq12h静脉或肌肉注射严重或难治性感染剂量可增至3gq8h或3gq6h舒巴坦最大推荐剂量为120克日儿科剂量常用量为每日3060毫克公斤24次给药遇严重或难治性感染剂量可增至每日160毫克公斤舒普深是卫生部耐药监测报告中唯一所有常见的g菌对其耐药率均低于30的抗生素加深了抗菌谱包括那些通常对传统的头孢菌素耐药的产内酰胺酶的细菌增加了第三代头孢菌素的广谱抗菌活性与现有的头孢菌素相比具有良好的安全性
抗生素临床合理应用(舒普深)
我院Ⅰ类切口抗菌药物使用管理指标
项 目
目标值1 目标值2
术前半小时预防使用率
95%
95%
术后48小时内停药率
术前预防用药品种符合率
95%
95%
50%
50%
术后预防用药品种符合率
Ⅰ类切口围手术使用合格率
95%指术前半小时，术后48小时内停药（包括术前术后均不用）
目标值1：指一般Ⅰ类切口手术（甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉等） 目标值2：指Ⅰ类切口大手术（关节置换、脊柱手术、心脏大血管、开颅等)
听力减退 乳齿黄染，牙釉质损害 核黄疸、溶血性贫血 (G-b-PD缺乏者)
氨基糖苷类 四环素类 磺胺药
(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑 联合用药：
非发酵菌感染；
经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）
病原学检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 • 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 • 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次 以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 • 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒
• 骨髓：3～5ml
• 组织：放入灭菌生理盐水中
2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染
3. 广谱青霉素
药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属
大肠埃希菌（耐药株>85%）
（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林
铜绿假单胞菌
肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌
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• 低氧血症：
氧合指数（ PaO2/FiO2 ）<300mmHg；血清乳酸 >3mmol/L； • 急性少尿： 尿量0.5 ml· kg-1h-1，持续2小时以上
• 血肌酐增加：
≥ 44.2 μmol/L（0.5mg/dl）
器官功能障碍指标（2）
• 高胆红素血症： 总胆红素> 70μmol/L（4mg/dl）
MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐
Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324
时间依赖性抗生素的最新用法 -两步点滴法
• 时间依赖性抗生素在 RICU 重症感染患者的使用方法：
• 每 6-8 小时用药一次；
• 每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半 剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入。
• 血小板减少和凝血普：
<100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间 （APTT） >60秒或国际标准化比值（INR） >1.5 • 腹胀： 肠鸣音减少，持续时间>24h
• 意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ：
> 14分
PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关
PCT 与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加
• 还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意 义，寻找真正与临床相关的多态现象
Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29
免疫易感性在重症感染进程中起重要作用
感染 局部炎症 全身炎症(SEPSIS) 适度反应 免疫反应紊乱
凝血紊乱
痊愈
严重脓毒症、DIC、脓毒性休克
在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生
素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度
在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，药物的 T1/2 明显减少 在脓毒症的开始阶段，Vd 和CL 通常增加，抗生素剂量必须
重症感染抗生素的最初负荷剂量
• 最初 24h 首次剂量-负荷剂量（LD）单独依赖于药物的 Vd，
LD = Vd×Ct（目标药物浓度），与肝、肾功能无关，应该 高于常规的标准剂量； • 出现稀释效应或第三间隙现象：毛细血管渗漏和液体复苏， 使细胞外液容积扩大，扩大了抗生素的 Vd 和 CL，出现稀释 效应或第三间隙现象，当使用标准抗生素 LD 时，Ct可能被 减少；
PCT 高 细菌感染引起全身反应
…………
肺炎时判断是何病原菌感染
临床肺炎 （X线确认）
无肺外表现
肺外表现 动物接触史 （－） 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 相对缓脉 （＋） 鹦鹉热 Q热 土拉菌
典型细菌性肺炎 肺炎链球菌 流感杆菌 卡他莫拉菌 A组链球菌 吸入性肺炎 （－） 支原体 肺炎衣原体
More is better Less is more
2. 正确的给药方法
正确的给药途径：静脉 正确的剂量
足量：前负荷剂量
适量：维持剂量 正确的给药间隔
正确的停药时间
与抗生素相关的重要药代动力学参数
Cmax 峰浓度
Cmin t1/2 V 谷浓度 半衰期 (or VD) 分布容积 曲线下面积 清除率 重症患者 分布容积增加
Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.
BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估
心率、神智、尿量、血压……
Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S17–S27
重症社区获得性肺炎（SCAP） 诊断标准
满足一条主要标准或满足三条次要标准
• 疗效评估 • 尽可能降价治疗 • 尽可能缩短疗程 • 治疗无反应时的考虑
1.争分夺秒抢时间
起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）
对患者可能病原菌的广覆盖
未能覆盖致病责任菌 起始的及时性
起始适当治疗的延误 不充分治疗 Inadequate Therapy
使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌
特异性免疫功能非减损
MODS、MSOF
非特异性免疫系统激活和失控
5.抗生素的选择 • 对病原体耐药性、敏感性 • 靶部位的药物有效浓度 • 大剂量下重要脏器的损害程度 一般可根据有 关指南来选择
• 最好选用强效杀菌剂
• …………
二、重症感染抗生素治疗策略
• 争分夺秒抢时间
• 依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法
优点
易于执行
简单易行
• 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势
• 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情
• 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施
器官功能障碍指标（1）
• 低血压状态： BP < 90mmHg，MAP <70mmHg；或成人BP下降值 > 40mmHg；心排指数（CI）<58.3 Ls-1m-1或皮肤花斑；
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略
浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科
刘 进
一、重症感染诊断要点
急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染
1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、…
PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标
Crit Care Med 2010; 38:457–463
Lancet 2010;375:463-74
细菌感染时炎症指标的综合考虑
Journal of Infection, 2010: 60, 409-416
MRSA感染的标记物？
Baclite – MRSA 快速诊断试剂 Oxoid Brilliance MRSA Agar
2. 判断是何病原菌感染 WBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒 WBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型 WBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌 WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性菌 WBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌 WBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌 CRP 高局部细菌感染
• 对水溶性抗生素有较大的影响：β-lactams、glycopeptides、
aminoglycosides
Tulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-324
重症患者抗菌治疗的主要误区
仅根据体外活性选择抗菌药物
处方时忽视药物PK/PD特性 处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平
PCT＜0.05 0.05 ≤ PCT ＜ 0.5
不鼓励应用抗生素
0.5≤PCT ＜ 2
建议应用抗生素
2 ≤ PCT ＜ 10 PCT≥ 10
强烈建议 应用抗生素
全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为 严重脓毒症 严重脓毒症或脓毒性休克
其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素
• 体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、
导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）
• 与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者
• 免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）
4.判断病情的严重程度
脏器与全身
病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等 程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染 病种重 + 程度重 极危重
老年患者
神智不清 手术后 免疫功能低下 恶液质
＋
肺炎
＝点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；
• 危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺
炎的影响；
• 多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，
如果选择不当其病死率往往较高。
都是重症感染需要全面考虑的重要侧面
肺炎严重度的遗传易感性
• 一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁没有伴发病 的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有 人却有许多不同的临床表现 • 与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4类：抗原 识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制
• 在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特 殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预 防和治疗手段出现
相对缓脉
（＋） （－） （＋）
军团菌
土拉菌 病（兔 咬热）
鹦鹉热 Q热
（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43
感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素
• 不需覆盖铜绿假单胞菌者
•皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）
•社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染
心输出量增加
肝、肾血流增加 血清蛋白水平降低 清除增加 ICUs特有的肾脏替代治疗
AUC Cl
蛋白结合 正常人群
ICU 患者脓毒症时不同 β-内酰胺抗生素 Vd 的变化
空心圈：健康自愿者 的Vd；实心方块：57 项研究的Vd平均值； 实线：57项研究Vd的 平均值分布范围
Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206
调整
通过对危重患者，包括 MODS 的b –lactam抗生素的治疗监
控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70% 的患者没有达
到适当的抗生素治疗浓度， 50.4% 的患者需要增加剂量， 23.7% 需要减少