保护性医疗

保护性医疗与知情同意权关系研究

一.保护性医疗的定义

保护性医疗制度是根据前苏联巴甫洛夫学说而建立起来的, 已在医疗界实行多年, 它指在一些特殊情况下为了避免对患者产生不良条件反射的因子, 而向患者隐瞒部分病情, 其基本精神是使患者的身体和精神完全处于轻松愉快的自然修养环境中, 从而提高医疗和康复的效果。

保护性医疗措施的历史由来已久, 长久以来, 在中国传统文化中, 历代医务工作者在患者患有“不治之症”且预后不良以及身患某些危重疾病或者需要进行危险性较大的治疗之前往往会对患者善意隐瞒一些关于病情、治疗手段以及治疗风险的信息, 使病患保持轻松的心态配合医生的治疗, 防止发生一些不利于治疗的后果。

当前, 我国法律并没有明确的保护性医疗的定义。一般认为, 保护性医疗是指医疗机构及其医务人员为保护病人健康利益, 在某些特定情况下, 采取对病人隐瞒病情真相或其他相关措施, 以避免对病人形成不良身心刺激, 从而妨碍治疗效果的医疗措施。临床工作中, 保护性医疗往往是医务人员对重症患者刻意隐瞒或部分隐瞒关于病情、预后及治疗风险的相关信息, 以防止患者出现不安、悲观、自暴自弃等不良身心状态而影响治疗。

在临床工作中, 常见的保护性医疗措施是对于重症末期患者，在治疗过程中, 以患者方面的知识程度与心理态度, 可能会发生无端的疑虑与死惧, 因而抗拒接受治疗任由病况加重恶化时也适用。

二．医疗保护的法律和伦理依据

1 法律依据

我国法律并没有直接明确规定保护性医疗制度, 但从若干法律条文规定来看, 我国法律原则上认可和保障这一医疗措施。《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》等都涉及到了相关的内容，如《中华人民共和国执业医师法》第26条1款规定:医师应当如实向患者或家属介绍病情, 但应当注意避免对患者产生不利后果。该规定首先明确了医师的告知义务, 保障了患方的知情权利, 同时也给保护性医疗

适用留下了空间。以上不同位阶的法律规范尽管尚需细化,以具备更好的操作性, 但法律精神是比较明确的。医务人员应向患者或其家属履行告知义务, 保障患方知情权。同时患者本人知情权又是有保留的。法律允许医务人员在特殊情况下为了患者利益可以向患者采取“善意隐瞒”的保护性医疗措施。

2.伦理依据

保护性医疗最大的伦理合理性在于它符合病人根本利益, 也是人们认可保护性医疗的首要理由。医生实施保护性医疗实际上是在使用特殊干涉权, 而使用特殊干涉权是否合乎道德,关键在于使用特殊干涉权来否定患者自主权利是否和必要。如果盲目地告知真实病情, 容易导致其陷于绝望而拒绝接受治疗, 或虽然勉强接受治疗但内心十分焦虑和恐惧。这种不良身心状态会严重影响患者治疗, 对于无法治愈的绝症患者也会使其在绝望恐惧中度过人生最后旅程, 不符合医学人道主义的要求。医乃仁术, 仁慈应是医务人员的本质品格。保护性医疗从医学人道主义出发, 在特定情况下依据符合病人利益的伦理逻辑, 采取对病人善意隐瞒等方法以求得病人心理稳定和安宁。这种“特殊干涉”是正确和必要的, 符合传统意义上人们对医学人道主义精神的理解。

三．保护性医疗的困境与矛盾

在传统医学模式和医患关系模式下,保护性医疗受到医生和患者家属双重拥戴,鲜有质疑之声。但近年来, 随着医学模式的转变和民权运动的发展，医疗上的自主决定权开始萌芽, 知情同意成为患者合理且必须的权利。近年来, 一些国家已通过较为详细的法律制度对知情同意权在各个环节的具体体现进行了相应的规定,知情同意已成为患者拥有的基本权利和医务人员所应履行的基本义务。对保护性医疗的质疑声越来越多, 保护性医疗开始面临新形势下的困境与矛盾。虽然多部法律、法规涉及了保护性医疗的相关规定，但均没有明确其概念。规定中同时出现了“知情”和“保护性医疗”两个概念, 回答了关于“知情”和“保护性医疗”优先性的问题，但哪些是不宜向患者说明情况的情形呢？无法界定适用的范围，而实际操作中便将问题的判断权推给了医师，也必然会引发“知情权”与“保护性医疗制度”的冲突。

保护性医疗的内在矛盾在于为了保护某利益而不得不牺牲其他利益, 从辩证的角度看, 正是保护性医疗的价值所在。但不可否认, 实施保护性医疗确实剥

夺了患者的知情同意权, 实质上是让患者在不知情的情况下接受医生和家属为其选择的医疗方案,并有可能会对患者权益造成进一步的实际损害。

四．保护性医疗与知情同意的冲突

1.法理冲突

首先，没有法律对保护性医疗做出明确的立法解释。其次，立法没有明确保护性医疗的行使范围，同时法律对哪些信息应当向患方告知，哪些不应当告知以及告知的时间、方式、范围没有具体界定，也没有统一的行业标准供医方参考。在两者概念均不清楚的情况下，也必然会发生冲突的情况。

2.保护性医疗与知情权和意思自治的基本原则存在冲突

这里的核心问题是: 当患者尚能自由的表达自己的意志时是否可以由其家属代为行使知情权。一般来说, 医务人员的告知义务应向患者本人直接而充分的履行, 如此患者方能在医务人员的指导下有效的选择和同意治疗方案, 在需要实施保护性医疗措施的前提下, 医务人员往往将有关病情和治疗方案的信息告知患者的家属, 由家属代为选择和同意治疗方案, 这一选择同意的过程患者本人并未参与,实际上是在未获得患者本人授权的情况下由家属代理患者本人行使知情、选择和同意的权利。然而, 依医疗契约理论以及民法意思自治的基本原则, 治疗过程中患者的知情、选择及同意等权利原则上应由患者本人行使, 从而充分贯彻知情同意原则, 并使医疗契约具有法律效力, 可以说患者的知情同意是医疗契约发生法律效力的前提条件, 只有在患者本人无法正确表达自己的意志时才可由家属代为行使( 如患者陷入昏迷) 。在医务人员决定实施保护性医疗措施时, 患者仍可自由地表达自己的意志, 依法理应由患者本人行使知情、选择和同意的权利, 而不能在没有本人授权的情况下由他人代为行使。在这一点上, 保护性医疗措施与患者知情权和意思自治的基本原则存在一定的冲突。

3.保护性医疗与患者同意权的冲突

患者同意权是基于自主决策权，患者有权在知晓自己病情的基础上选择适合自己的救治方式。而保护性医疗是基于医方特别干预权，医方以特殊权利来限制患者的权利，以完成医方对患者应尽的义务。但这样的做法势必会限制患者部分自主权。保护性医疗措施影响了患者自主选择的权利, 实行知情同意是为了让患

者在医务人员的指导下做出合理的选择, 患者选择的前提是知情, 如不履行或者不完全履行告知义务最终必然导致患者意思表示的不真实, 这就违背了知情同意原则的基本要求。

四．保护性医疗与知情同意的联系

在医疗实践中,知情同意与保护性医疗制度之间并不是绝对分割、相互对立的关系, 而是理解和认识角度的不同。两者的相容与一致之处正在于两种制度的动机与出发点, 关键是正确区分它们各自适用的情况。

知情同意与保护性医疗在伦理上具有一致性。知情同意直接体现的是自主的原则, 自主原则认为一个人有权根据他自己的考虑就他自己的事情做出合乎理性的决定。不可否认的是, 在通常情况下, 自己的决定才是最切合自己的, 也是对自己最有利的。所以知情同意也间接地体现了有利的原则。医疗行为的行使需遵循有利患者的原则, 这既是医学伦理学的基本原则又是法律法规的基本要求。保护性医疗措施也不例外, 正所谓“告知是为了患者,不告知也是为了患者”。保护性医疗措施在实施时必须考虑不履行或者不完全履行告知义务是否有利于患者配合治疗, 如果不告知反而会增加患者的疑虑和恐惧则应当适时的向患者透露一些有关病情和医疗措施的信息, 争取让患者积极配合治疗, 而无需采用保护性医疗措施。

五．两种讨论

正是由于相关法律法规的不完善以及对保护性医疗的实效性的怀疑，因此对于保护性医疗也出现了两种不同的讨论。一方认为应该继续保留保护性医疗，另一方则认为应该放弃保护性医疗，如实告知患者本人真实病情。

1.完善保护性医疗

假如要保留保护性医疗，那势必要解决当前存在的问题，化解其与知情同意的矛盾。那么应该如何去完善呢？

1.1立法完善

造成保护性医疗当前诸多问题的根源在于法律的缺失与不完善。我国目前有关知情同意的各法律规范之间缺乏连贯性和统一性, 尚未形成完整的权利保护体系。这既不利于医生对告知义务的把握, 也不利于司法实践中对医疗行为违法

性的认定。因此，首先要通过立法明确保护性医疗的定义，规范其适用条件与范围，细化操作细节。同时既要从宏观方面对告知原则和标准等进行确定, 也要从微观角度对知情同意的过程进行优化; 既要注重实体性规范的完善, 也要注重程序性规范的制定; 既要关注对患者权利的保护, 也要防止患者权利的滥用。1.2与家属配合, 恰当运用保护性医疗

既然保护性医疗措施只能作为例外情况适用, 就有必要明确可以适用保护性医疗措施的病症范围, 以防止被滥用。综合考虑保护性医疗的利弊, 适用的疾病范围应限于某些特殊疾病而不能扩张到普通疾病, 尽管后者可能也会给患者带来很大的心理压力。所谓特殊疾病, 应该是指医学公认的治疗难度大、对病人心理影响大、预后不良并且能有效对病人隐瞒的疾病, 如恶性肿瘤、肝硬化等症。对于糖尿病等普通慢性病, 由于治疗周期长、要求病人日常生活中紧密配合, 预后较好等因素, 不宜适用保护性医疗。此外, 医务人员采用保护性医疗措施务必做好与家属的沟通协作, 要将病情、治疗方案、风险与预后等情况如实告知患者家属并充分尊重家属意见。如果能征得家属同意, 则应由双方从各自侧面共同实施。双方在对患者治疗护理及日常生活照顾中均应注意谨慎言行, 避免因语言、表情、行为等方面出现让病人猜疑的情况。同时, 医务人员要取得患者家属书面同意书。

1.3根据患者情况, 适时调整保护性医疗。

随着现代医学的发展, 人们对待疾病的态度也有很大的变化。即使面对同样的绝症,不同的人或同一个人在不同年龄段态度可能也会不一样, 对患者是否适用保护性医疗措施也应根据患者具体情况做具体分析。有些患者心理素质好, 心胸豁达, 对各种情况均能泰然处之, 及早得知病情真相反而会对疾病治疗更有利; 而有的患者由于心理承受能力差等原因, 得知真实情况后可能会陷入巨大悲观恐惧之中, 长时间无法摆脱, 甚至会拒绝接受继续治疗。因此, 医务人员应当将病人的接受能力评估作为适用保护性医疗的必要前置条件。根据病人的各种情况, 判断出病人的接受能力, 得出评估结论, 并根据评估结论, 与患者家属协商采取下一步对策。

1.4医方应根据疾病的不同阶段做出相应调整。

过去在保护性医疗的适用中, 医务人员往往过多考虑的是患者疾病, 却忽视患者的社会性。保护性医疗的适用是为了病人利益。因此, 也应根据不同病程病人的不同需求做出调整。对于处于病程早中期的病人, 治疗疾病是第一位的, 应严格适用保护性医疗; 而当疾病进入晚期, 病人往往面临治疗方法调整、经济压力等问题, 可与家属协商是否向病人告知真实病情; 在病情恶化病人进入临终期时, 则应与家属共同告知病人真实情况, 以利于病人安排个人后事。

1.5变患者知情同意为患方知情同意

任何制度的实施总是植根于一定的文化环境。中国人非常重视家庭和血缘关系。建立在自给自足的小农经济基础之上的中国传统的家庭保障功能造就了中华民族根深蒂固的家文化, 形成了中国人挥之不去的家中心理念。我国家本位的文化特点, 决定了家属在医疗过程中承担着主要的责任和义务, 其态度是决定采取何种措施的关键。因此, 当需要实施保护性医疗时, 医方不能一味地追求患者的知情同意, 而是变患者知情同意为患方知情同意, 在征求患者家属的意见后才决定是否采取保护性医疗措施。

2.放弃保护性医疗

保护性医疗原则在欧美等发达国家是不被认可的。如日本民法和英美判例法，均承认具有完全民事行为能力的患者对其疾病享有完全的知情同意权。美国等发达国家, 90%的医生直接把癌症诊断告知病人。关于知情对癌症患者的心理影响，这是我们为隐瞒病情找的理由，通常认为癌症患者的心理健康水平较正常人群明显降低，同时其负性心理反应较高，影响癌症患者的生活质量。但也有研究显示，癌症诊断知情并未对患者产生大的影响，生存质量也未下降。

另外有调查显示：医务工作者以及家属，面对重症患者，大多数倾向于不将病情如实相告，相反，患者则绝大多数要求了解诊断、治疗、疗效等方面的真实情况。医务人员往往过多考虑的是患者疾病，却忽视了患者的社会性，使其对自己的工作、家庭、财产乃至爱情、会因病情的故意隐瞒很可能做出错误的判断和选择。因此有学者认为应该告知患者本人真实病情，保障患者知情同意权利，于法、于理、于情都是大势所趋。

每一种制度都有其特有的社会文化性，它能否在一个社会中适用和它固有的文化属性与新社会的文化相关。知情同意能在欧美发展，保护医疗依然留存我国，

一方面是因为欧美市民的个人意识本来就比较强，而我国传统文化中更注重的是家庭观念；另一方面也由于我国市民素质还普遍较低，先进的制度应该配之于的是较高的市民素质。由于文化的差异以及市民文化素质差距的存在，所以保护性医疗在当前我国社会中还是必须的。但社会在变，民众思想、素质在变，社会制度也应该不断去适应，应该适时冲破社会阻力和传统观念，缩短社会承认医师告知与患者知情同意权利实现的过程。