最新先天性心脏病合并重度肺动脉高压药物治疗及对介入治疗的意义-药学医学精品资料
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2
先天性左向右分流性心脏病相关性肺动脉高压的临床分类 （2009ESC）
A）艾森曼格综合征： 该类患者存在大的缺损，肺血管阻力（PVR）增加为 重度，伴有右向左分流或双向分流。临床表现有紫绀、红细胞增多和多器官 受累。 B) 左向右分流伴肺动脉高压：该类患者存在中等到大的缺损，PVR增加为 轻度到中度，仍然存在较大的左向右分流，在静息状态下无紫绀表现。 C）小的缺损引起的肺动脉高压：该类患者有小的缺损（指超声心动图测量 缺损的有效直径，室间隔缺损<1cm,房间隔缺损<2cm），其临床表现与特 发性肺动脉高压很类似。 D) 心脏外科矫正手术后肺动脉高压：该类患者先天性心脏病已经通过手术 得到了纠正，没有明显的手术后残留的缺损或手术损害，但是手术之后很快 又出现了肺动脉高压或者经历了数月也许是数年之后又出现了肺动脉高压。
毒性，减少药物剂量，以及使无效或疗效下降的治疗变 为有效的治疗。
目前，如果单药治疗效果不理想，可考虑联合治疗。
15
经皮球囊心房间隔造口术
在心房之间制造分流：缓解右房高压，增加左室充盈，增加心脏指 数，代价是全身缺氧(由于分流血液缺少肺的氧合)，这可由提高全身 氧供来代偿。 适应证：经充分的内科治疗仍然反复晕厥，右心衰竭，静息状态下 动脉血氧饱和度92%，红细胞压积35%，左心功能正常，左心室射 血分数＞55％ 。 禁忌证：严重右心衰竭（右房压20mmHg） ，超声心动图或右心导 管证实已存在解剖上的房间交通(已存在右向左分流）。
10
剂量 ETA的选择性
内皮素受体拮抗剂
波生坦（国内上市）
125 mg bid 否
安贝生坦
司他生坦
5-10 mg
100 mg
qd
qd
是（对ETA 受体的亲和 是（对ETA 受体的亲和
力远高于ETB 受体的亲 力远高于ETB 受体的亲
和力，＞4000倍）
和力，约6500倍）
美国FDA批准 适应证
是
是
3
肺动脉高压支持治疗
吸氧 先心病合并艾森曼格综合征患者吸氧没有益处 ，不过也有研究表明在吸氧后如果血氧饱和度增加5％ ～10％，且临床症状有明显改善的患者有吸氧指征 。
抗凝 PAH常可合并肺小动脉内局部血栓形成，研究 显示对于特发性肺动脉高压患者，长期服用抗凝剂可 提高生存率 。对于先心病PAH患者口服抗凝剂的报道 很少，由于抗凝剂可增加出血倾向，使用需谨慎 。
降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的效
果。
用法：
西地那非（Sildenafil ，万艾可） 20mg tid po；
伐地那非（Vardenafil，艾力达） 5mg bid po。
他达那非(Tadalafil)
40mg qd po。
副作用：腹泻、皮疹、头痛、潮红、消化不良、鼻塞及视觉异常。
16
单肺、双肺和心肺移植
肺动脉高压患者的预后不良， 尤其晚期重症患者药物 治疗已无希望，常是心肺移植的适应证。 适应证： 年龄＜50岁，疾病严重（混合静脉血氧饱和度＜ 63%，右房压＞6mmHg，心指数＜2.8L/min/m2） ;无感染 ；无肝肾功能异常。
对严重右心衰竭、高胆红素血症和有大量腹水的患者手 术死亡率高。
否，但在加拿大及澳大
利亚已批准使用
WHO肺动脉高压功能分级 III 级和IV 级特发性肺动 脉高压或者硬皮病引起的 肺动脉高压。
WHO分级Ⅱ级和III 级 的第一大类肺动脉高压
WHO分级III 级的第一 大类肺动脉高压
11
前列环素及其类似物
前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由 血管内皮合成，它可以扩张肺血管，抑制肺血管重塑。在肺 动脉高压治疗中起重要作用。可以降低PAP、PVR、增加心排 量，提高生活质量和生存时间。 多种剂型：Epopsoetenol-依前列醇
如果存在血液高粘状态，红细胞压积＞65%时，通常 应该放血并结合扩容治疗。
7
钙离子拮抗剂（CCB)
目前已明确，仅有少数肺动脉高压患者（10％－15％） 长期服用钙离子拮抗剂使生存率得到改善。 使用CCB之前均应进行急性肺血管反应性试验。 急性肺血管反应性试验阴性者不建议使用CCB。
8
内皮素途径 一氧化氮途径
效价比高；每月费用1500－2000元，适合国内应用。
13
他汀类药物
主要基于肺动脉高压的炎症机制来治疗PAH。他汀类药 物可能成为未来治疗肺动脉高压的药物选择之一。
14
靶向药物的联合治疗
考虑到药物作用于病理过程的不同靶点，联合药物治疗
肺动脉高压是合理的选择。
联合药物治疗的目的是发挥药物的最大疗效，降低最小
最新先天性心脏病合并 重度肺动脉高压药物治 疗及对介入治疗的意义
-药学医学精品资料
肺动脉高压(pulmonary hypertension)定义
右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下大于25 mmHg 。 临床上常用超声心动图来估测。世界卫生组织（WHO）: 肺动脉收缩压（ sPAP）>40mmHg。
前列环素途径
内皮素受体拮抗剂 5型磷酸二酯酶抑制剂
肺动脉高压靶向治疗
前列环素类药物
9
内皮素受体拮抗剂(ERA)
ET-1 是肺动脉高压重要致病原因之一，ERA具有扩张肺血管、抗增殖、改 善内皮功能作用，临床应用可改善患者活动耐力，延长患者生存期。 ET有两种不同的受体: ETA, ETB 波生坦-Bosentan (Tracleer®): 非选择性－国内上市 Sitaxsentan, Ambrisentan: 选择性ETA 副作用: 肝功能异常,贫血, 致畸性,男性不育
Benapnost-贝前列素（国内上市-德纳） Treprostinil-曲前列素 iloprost -伊洛前列素（国内上市-万他维）
12
5型-磷酸二酯酶(PDE) 抑制剂
作用机制பைடு நூலகம்选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内
的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而
肺移植手术死亡率16％－29％，1年存活率70％－75％ ，5年存活率40％－45％。
17
肺动脉高压的流行病学与预后
发病率: 特发性肺动脉高压： 左向右分流性先天性心脏病： 结缔组织疾病，如硬皮病： 慢性阻塞性肺疾病： 肺血栓栓塞性疾病： 肝硬化： HIV感染：
先天性左向右分流性心脏病相关性肺动脉高压的临床分类 （2009ESC）
A）艾森曼格综合征： 该类患者存在大的缺损，肺血管阻力（PVR）增加为 重度，伴有右向左分流或双向分流。临床表现有紫绀、红细胞增多和多器官 受累。 B) 左向右分流伴肺动脉高压：该类患者存在中等到大的缺损，PVR增加为 轻度到中度，仍然存在较大的左向右分流，在静息状态下无紫绀表现。 C）小的缺损引起的肺动脉高压：该类患者有小的缺损（指超声心动图测量 缺损的有效直径，室间隔缺损<1cm,房间隔缺损<2cm），其临床表现与特 发性肺动脉高压很类似。 D) 心脏外科矫正手术后肺动脉高压：该类患者先天性心脏病已经通过手术 得到了纠正，没有明显的手术后残留的缺损或手术损害，但是手术之后很快 又出现了肺动脉高压或者经历了数月也许是数年之后又出现了肺动脉高压。
毒性，减少药物剂量，以及使无效或疗效下降的治疗变 为有效的治疗。
目前，如果单药治疗效果不理想，可考虑联合治疗。
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经皮球囊心房间隔造口术
在心房之间制造分流：缓解右房高压，增加左室充盈，增加心脏指 数，代价是全身缺氧(由于分流血液缺少肺的氧合)，这可由提高全身 氧供来代偿。 适应证：经充分的内科治疗仍然反复晕厥，右心衰竭，静息状态下 动脉血氧饱和度92%，红细胞压积35%，左心功能正常，左心室射 血分数＞55％ 。 禁忌证：严重右心衰竭（右房压20mmHg） ，超声心动图或右心导 管证实已存在解剖上的房间交通(已存在右向左分流）。
10
剂量 ETA的选择性
内皮素受体拮抗剂
波生坦（国内上市）
125 mg bid 否
安贝生坦
司他生坦
5-10 mg
100 mg
qd
qd
是（对ETA 受体的亲和 是（对ETA 受体的亲和
力远高于ETB 受体的亲 力远高于ETB 受体的亲
和力，＞4000倍）
和力，约6500倍）
美国FDA批准 适应证
是
是
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肺动脉高压支持治疗
吸氧 先心病合并艾森曼格综合征患者吸氧没有益处 ，不过也有研究表明在吸氧后如果血氧饱和度增加5％ ～10％，且临床症状有明显改善的患者有吸氧指征 。
抗凝 PAH常可合并肺小动脉内局部血栓形成，研究 显示对于特发性肺动脉高压患者，长期服用抗凝剂可 提高生存率 。对于先心病PAH患者口服抗凝剂的报道 很少，由于抗凝剂可增加出血倾向，使用需谨慎 。
降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的效
果。
用法：
西地那非（Sildenafil ，万艾可） 20mg tid po；
伐地那非（Vardenafil，艾力达） 5mg bid po。
他达那非(Tadalafil)
40mg qd po。
副作用：腹泻、皮疹、头痛、潮红、消化不良、鼻塞及视觉异常。
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单肺、双肺和心肺移植
肺动脉高压患者的预后不良， 尤其晚期重症患者药物 治疗已无希望，常是心肺移植的适应证。 适应证： 年龄＜50岁，疾病严重（混合静脉血氧饱和度＜ 63%，右房压＞6mmHg，心指数＜2.8L/min/m2） ;无感染 ；无肝肾功能异常。
对严重右心衰竭、高胆红素血症和有大量腹水的患者手 术死亡率高。
否，但在加拿大及澳大
利亚已批准使用
WHO肺动脉高压功能分级 III 级和IV 级特发性肺动 脉高压或者硬皮病引起的 肺动脉高压。
WHO分级Ⅱ级和III 级 的第一大类肺动脉高压
WHO分级III 级的第一 大类肺动脉高压
11
前列环素及其类似物
前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由 血管内皮合成，它可以扩张肺血管，抑制肺血管重塑。在肺 动脉高压治疗中起重要作用。可以降低PAP、PVR、增加心排 量，提高生活质量和生存时间。 多种剂型：Epopsoetenol-依前列醇
如果存在血液高粘状态，红细胞压积＞65%时，通常 应该放血并结合扩容治疗。
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钙离子拮抗剂（CCB)
目前已明确，仅有少数肺动脉高压患者（10％－15％） 长期服用钙离子拮抗剂使生存率得到改善。 使用CCB之前均应进行急性肺血管反应性试验。 急性肺血管反应性试验阴性者不建议使用CCB。
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内皮素途径 一氧化氮途径
效价比高；每月费用1500－2000元，适合国内应用。
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他汀类药物
主要基于肺动脉高压的炎症机制来治疗PAH。他汀类药 物可能成为未来治疗肺动脉高压的药物选择之一。
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靶向药物的联合治疗
考虑到药物作用于病理过程的不同靶点，联合药物治疗
肺动脉高压是合理的选择。
联合药物治疗的目的是发挥药物的最大疗效，降低最小
最新先天性心脏病合并 重度肺动脉高压药物治 疗及对介入治疗的意义
-药学医学精品资料
肺动脉高压(pulmonary hypertension)定义
右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下大于25 mmHg 。 临床上常用超声心动图来估测。世界卫生组织（WHO）: 肺动脉收缩压（ sPAP）>40mmHg。
前列环素途径
内皮素受体拮抗剂 5型磷酸二酯酶抑制剂
肺动脉高压靶向治疗
前列环素类药物
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内皮素受体拮抗剂(ERA)
ET-1 是肺动脉高压重要致病原因之一，ERA具有扩张肺血管、抗增殖、改 善内皮功能作用，临床应用可改善患者活动耐力，延长患者生存期。 ET有两种不同的受体: ETA, ETB 波生坦-Bosentan (Tracleer®): 非选择性－国内上市 Sitaxsentan, Ambrisentan: 选择性ETA 副作用: 肝功能异常,贫血, 致畸性,男性不育
Benapnost-贝前列素（国内上市-德纳） Treprostinil-曲前列素 iloprost -伊洛前列素（国内上市-万他维）
12
5型-磷酸二酯酶(PDE) 抑制剂
作用机制பைடு நூலகம்选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内
的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而
肺移植手术死亡率16％－29％，1年存活率70％－75％ ，5年存活率40％－45％。
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肺动脉高压的流行病学与预后
发病率: 特发性肺动脉高压： 左向右分流性先天性心脏病： 结缔组织疾病，如硬皮病： 慢性阻塞性肺疾病： 肺血栓栓塞性疾病： 肝硬化： HIV感染：