血液保护

北京大学第三医院麻醉科李民

写在课前的话

血液是生命的源泉和动力。血液安全对于卫生服务非常重要，它既可以挽救大量的生命，但也可以因为通过输入不健康的血液传播许多疾病，如：艾滋病、乙肝、丙肝、疟疾和梅毒等。因此，可靠和安全的血源对公共健康至关重要。尽管随着医疗技术的发展，目前情况已有明显改善，但仍有相当数量的国家缺乏适当的政策、经验或资源以确保安全的血液和血液制品。

2000年的世界卫生日将唯一的关注焦点放在了输血安全的问题上，通过“血液挽救生命，安全血液从我做起”的主题，把血液安全提上更广泛的议事日程。随后，世界卫生大会决定把每年6月14日正式定为世界献血者日（World Blood Donor Day，WBDD）。2004年和2005年的WBDD依然聚焦于献血者个人，其主题分别为“血液，生命的礼物。感谢您”和“赞颂您血液的礼物”。

目前世界上的输血形势仍然较为严峻，如血液的供需存在极大矛盾，每年五十万因怀孕和分娩死亡的孕产妇，大出血是最主要的死因。发达国家日趋严重的老龄化问题以及输血医疗技术的发展，也增加了血液和血液制品的需求量。全球越来越多交通事故、意外伤害、烧伤等的发生也增加了对血液的需求。此外，输血也存在各种风险和并发症，如各种血液传染病通过血制品的传播，以及各种输血不良反应和免疫抑制作用。

为鼓励更多的健康人无偿献血，宣传和促进全球血液安全规划的实施，世界卫生组织、红十字会与红新月会国际联合会、国际献血组织联合会、国际输血协会将6月14日定为“世界献血日”，感谢那些为拯救生命而自愿献血者的无私奉献，宣传无偿献血的重要性，鼓励更多的人成为自愿献血者。那么作为医务工作人员，我们为保护血液应该采取哪些措施呢？

大量输血后，即一次输血超过患者自身血容量的1-1.5倍，可发生各种并发症，如供氧能力降低、出血倾向、枸橼酸中毒（低钙血症）、高钾血症、低体温、酸碱平衡紊乱、微小血栓等。

临床医师和输血医技售货员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。在临床上，常用的血液保护措施有减少出血，采用血液代用品、成分输血，血液稀释和自体血液回输。

一、输血

1. 输血指征

循证输血是指只在患者确有输血临床证据时才予以输血。美国麻醉医师联合会（ASA）输血

实践指南规定：（1）Hb> 100g/L，一般不必输血；（2）Hb< 60g/L，才需输血；（3）Hb在60~100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血。

我国卫生部在2000年6月1日发布《临床输血技术规范》，其中指出：（1）Hb > 100g/L时，不必输血；（2）Hb介于70-100g/L时，根据病人代偿能力、一般情况和其它脏器器质性病变决定是否输血；（3）Hb < 70g /L时，应考虑输入浓缩红细胞；（4）急性大出血导致出血量>30%×血容量时，可输入全血。

由于循证输血和输血指南没有适合所有患者的金标准，所以在临床实践中，应充分考虑患者的个体差异和代偿能力，并结合临床进行合理输血，这是实施血液保护的前提。

2. 血制品的选择

血浆代用品包括晶体类和胶体类，后者又包括明胶类、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。其它成分血有新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板、悬浮红细胞等。补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态，此时还可根据需要补充血小板制剂。

（1）FFP：用于凝血因子缺乏的患者：

① PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血；

②患者急性大出血，输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；

③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；

（2）血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。

①血小板计数＞100×109/L，可以不输；

②血小板计数＜50×1109/L，应考虑输注；

③血小板计数在（50~100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；

④如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制；

二、自体输血（autologous transfusion）

自体输血就是当病人需要输血时，输入病人自己预先储存的血液或失血回收的血液。根据方式不同，自体输血可分为术前自体采血贮存技术（preoperative active blood donation）、急性血液稀释技术（acute hemodilution）和术中及术后术区血液回收技术（intraoperative and postoperative blood salvage）。

自体输血的优点是：（1）避免异体输血的缺点（过敏，免疫抑制，疾病传播）；（2）节约血源；（3）解决稀有血型的用血。

1. 术前自体采血贮存技术（Preoperative active blood donation，PAD）

（1）定义：手术患者在术前一段时间，采集一定量的自体血，以满足手术用血的需要。

（2）采血方法：术前自体采血贮存技术适用于血红蛋白＞110g/L的患者，在手术前3-7天采取自体血，一次采血量不超过500 ml或自身容量的10%，两次采血间隔不少于3天，采血前后可给予生血药物（铁剂、VitC、叶酸、重组人红细胞生成素等）。

在临床上，促红细胞生成素（EPO）是一种常用的生血药物。EPO是一种糖蛋白，由肝脏合成，肾脏释放。贫血、缺氧可刺激EPO的释放，并且作用于骨髓，增加红细胞数量（红细胞动员作用）。一般起效需要5天，可在术前两周使用，使Hb增加至15g/L。

（3）禁忌证：

①可能患菌血症的病人；

②肝功能不良；

③严重心脏病；

④贫血、出血及血压偏低者；

⑤采血可能诱发疾病发作或加重；

⑥献血后迟发性晕厥史；

目前，贮存式自身输血尚未广泛开展，主要在于人们的观念还未扭转，担心此项技术的风险性，此外病人在术前长时间等待，给病人带来不便和麻烦。

2. 急性血液稀释技术（acute hemodilution）

在麻醉后手术前，用晶体液或胶体液将血液稀释到一定程度，从而达到在同样的失血条件下，红细胞损失最小的目的。

（1）生理变化：

①血流动力学：血液稀释后使血液粘度下降，心排血量增加，血流重新分布。

②组织氧供：CO2增加，微循环改善，组织氧摄取率增加，氧离曲线右移。

③血浆蛋白减少，但与间质液蛋白含量梯度在一定程度上得到补偿。

④凝血系统：血小板总数降低，各种凝血因子稀释；右旋糖酐和羟乙基淀粉吸附在血小板